Диагностика изменений суставной щели тазобедренного сустава у больных коксартрозом с помощью спиральной компьютерной томографии

Остеоартроз – хроническое заболевание, характеризующееся дегенеративно-дистрофическим поражением суставного хряща, компенсаторными изменениями в суставных концах сочленяющихся костей и окружающих мягких тканях. Косвенным признаком, позволяющим судить о состоянии суставного хряща, является ширина рентгенологической суставной щели (СЩ). Данный признак реко- мендован ВОЗ как основной рентгенологический показатель состояния сустава [1]. Сужение СЩ является одним из трех критериев, достаточных для установления диагноза «остеоартроз» [2]. По рекомендации ВОЗ, ширину рентгеновской СЩ необходимо измерять в наиболее суженном участке, так как в нем он испытывает наибольшие механические нагрузки. В тазобедренном суставе это верхнеме- диальные, реже – верхнелатеральные отделы. Установлено, что ширина СЩ тазобедренного сустава (ТБС) на рентгенограммах без каких-либо признаков остеоартроза составляет 3 мм в крайней наружной точке и 2 мм в крайней внутренней [3].

Спиральная компьютерная томография (СКТ) является современным методом диагностики, который позволяет выявить и точнее изучить изменения в костно-хрящевых структурах ТБС, чем при рентгенологическом исследовании, помогает установить более корректный диагноз [4].

В связи с этим целью работы стало выявление и изучение изменений СЩ ТБС у больных коксартрозом (КА), используя возможности СКТ.

Материалы и методы исследования

Объектом исследования стала группа больных (n=51, 92 сустава), страдающих двусторонним коксартрозом 1-й (8,69%), 2-й (15,21%) и 3-й (84,78%) рентгенологической стадии, находящихся на лечении в травматологическом отделении Курской областной клинической больницы. Возраст пациентов – от 22 до 72 лет, средний возраст составил 52,1 года. Из них 29 (58%) женщин и 21 (42%) мужчина.

Из обследованных больных 8 пациентам ранее уже были установлены эндопротезы одного из ТБС. Таким образом, были обследованы 92 ТБС, в четырех из них признаков КА не определялось, 88 имели различные по выраженности признаки КА (табл. 1).

Таблица 1

Распределение обследованных тазобедренных суставов по стадиям коксартроза

Количество суставов	Стадии коксартроза
	Без признаков коксартроза	I стадия	II стадия	III стадия	Всего
Абсолютное число	4	8	14	78	92
%	4,34	8,69	15,21	84,78	100

В контрольной группе, состоящей из 12 человек, обследовано 24 сустава; у этих больных отсутствовали клинические и рентгенологические признаки КА. Возраст обследованных – от 26 до 64 лет, средний возраст составил 39 лет. Из них 6 (50%) женщин, 6 (50%) мужчин.

СКТ области ТБС выполняли всем пациентам с использованием двухсрезового спирального компьютерного томографа Hi Speed/NXi фирмы General Electric на этапе подготовки к эндопротезированию ТБС. Сканирование проводили в аксиальной проекции, в положении больного на спине, в среднефизиологическом положении ног. Толщина среза составила 3-5 мм. Просмотр полученных изображений и измерения осуществляли на рабочей станции томографа с применением программного обеспечения Advantage Workstation 4.2. Таким образом получали серии изображений пораженного сегмента, при анализе которых формировалось полное трехмерное представление о морфологическом состоянии головки бедренной кости и вертлужной впадины.

На срезах, выполненных на уровне ямки головки бедренной кости, измеряли ширину рентгеновской СЩ в четырех точках и площадь поперечного сечения СЩ. Измерения ширины суставной щели проводили между дном вертлужной впадины и соответствующим ему участком головки бедренной кости в передней (А), передневнутренней (В), задневнутренней (С) и задней (D) точках. Точки В и С определяли по переднему и заднему краю вырезки вертлужной впадины и ямки головки соответственно (рис. 1 а, b).

Рис. 1а. Измерение ширины рентгеновской суставной щели тазобедренного сустава (А – в переднем, В – передневнутреннем, С – задневнутреннем, D – заднем отделе)

Рис. 1b. Измерение площади поперечного сечения рентгеновской суставной щели тазобедренного сустава.

После проведенной рентгенометрии СКТ-срезов суставы всех больных, равнозначных по полу и возрасту, были отнесены к одной из двух групп: группа А – с равномерным сужением СЩ, где разброс данных величин ширины СЩ в разных отделах не превышал 1 мм, основываясь на разбросе нормы ширины СЩ ТБС [5], и группа В – с неравномерным сужением СЩ, где разброс данных ширины был более 1 мм. Сравнивали величины ширины СЩ в 2 выделенных группах, а также измеряли площади СЩ в указанных группах и провели их планиметрическое изучение.

Для оценки точности работы программного обеспечения и оператора многократно определяли координаты контура в виде круга с площадью 1000 мм2. Погрешность определе- ния площади при этом исследовании составила 1,3 - 2%.

Статистический анализ полученных данных осуществляли в программе Microsoft Excel версии 10.0 при помощи средств пакета анализа. «Описательная статистика» применялась для нахождения среднего значения (М) показателей и ошибки среднего (m) в каждой группе. «Двухвыборочный t-тест с различными дисперсиями» использовали для сравнения соответствующих показателей в различных группах и определения достоверности различий между ними путем вычисления вероятности возможной ошибки (р). Статистически значимыми считали различия при значениях двустороннего р <0,05.

Pезультаты исследования и их обсуждение

Полученные результаты площади поперечного сечения и ширины СЩ в суставах с I, II, III стадией КА и контрольной группы пред-cтавлены в табл. 2 и 3.

В контрольной группе статистически достоверной разницы между значениями ширины и площади поперечного сечения СЩ справа и слева не определялось. Не выявлено значимой разницы в ширине СЩ во всех четырех точках.

В суставах с I стадией КА установлено статистически значимое сужение СЩ в точке D и некоторое расширение в точках А и В по сравнению с контрольной группой, что, вероятно, связано с перераспределением нагрузки в суставе.

Таблица 2

Состояние суставов	Ширина суставной щели, мм
	Точка А	Точка B	Точка C	Точка D
Контрольная группа	2,73 ± 0,10	2,66 ± 0,14	2,19 ± 0,10	2,02 ± 0,12
I стадия	3,08 ± 0,35	3,0 ± 0,24	2,26 ± 0,27	1,28 ± 0,18*
II стадия	2,28 ± 0,20*	2,67 ± 0,12	2,23 ± 0,13	1,38 ± 0,08*
III стадия	1,47 ± 0,14*	1,98 ± 0,18*	2,14 ± 0,19	1,31 ± 0,14*

Примечание: * – р <0,05 по сравнению с контрольной группой

Ширина поперечного сечения суставных щелей тазобедренных суставов в зависимости от стадии коксартроза (М ± m)

Таблица 3

Площадь поперечного сечения суставных щелей тазобедренных суставов в зависимости от стадии коксартроза (М ± m)

Состояние суставов	Площадь поперечного сечения суставной щели, мм 2
Контрольная группа	233,72 ± 19,12
I стадия	233,53 ± 15,01
II стадия	218,22 ± 11,09*
III стадия	149,24 ± 10,55*

Примечание: * – р <0,05 по сравнению с контрольной группой

В суставах со II стадией КА отмечали значимое сужение СЩ в заднем (точка D) и переднем отделах (точка А).

При III стадии КА определяли значимое сужение в точках А, В и D, более выраженное в переднем и заднем отделах, с некоторым расширением в точке В по сравнению с величиной СЩ в точках А и D. Ширина СЩ в точке С оставалась постоянной во всех суставах независимо от стадии КА.

Площадь поперечного сечения СЩ в контрольной группе и в группе больных с I стадией КА оставалась практически неизменной (233,72 ± 19,12 и 233,0 ± 24,28 мм2 соответственно), но имела тенденцию к уменьшению за счет сужения суставной щели в точке D.

Таким образом, можно говорить о начальных проявлениях заболевания даже при отсутствии каких-либо других видимых признаков КА, что позволяет отнести такие суставы к I стадии КА.

Проведя сравнительный анализ данных величин участков сужения СЩ ТБС, мы отметили, что в СЩ ТБС с I стадией КА нет локальных участков сужения (ЛУС), поэтому суставы с первой рентгенологической стадией КА не были включены в группы А и Б. В суставах со II рентгенологической стадией КА выявлены ЛУС СЩ преимущественно в заднем отделе (90%); в суставах с III стадией КА – в переднем (30,0%) и заднем (63,3%) отделах (табл. 4 и 5).

Таблица 4

Распределение обследованных тазобедренных суставов по характеру ЛУС СЩ со II стадией коксартроза

Ширина суставной щели
Стадия КА	II
Группа исследования	Группа А	Группа В
Количество суставов	4 (4,34%)	10 (10,86%)
		Отдел СЩ	Распределение суставов
			Абсолютное количество	%
		А	0	-
		В	0	-
		С	1	10
		D	9	90

А – передний отдел СЩ; B – переднемедиальный отдел СЩ; С – заднемедиальный отдел СЩ; D – задний отдел СЩ.

Таблица 5

Распределение обследованных тазобедренных суставов по характеру ЛУС СЩ с III стадией коксартроза

Площадь поперечного сечения суставных щелей тазобедренных суставов в зависимости от стадии коксартроза

Ширина суставной щели
Стадия КА	III
Группа исследования	Группа А	Группа В
Количество суставов	18 (19,56%)	60 (65,21%)
		Отдел СЩ	Распределение суставов
			Абсолютное количество	%
		А	18	30,0
		В	5	8,3
		С	4	6,6
		D	38	63,3

А – передний отдел СЩ; B – переднемедиальный отдел СЩ; С – заднемедиальный отдел СЩ; D – задний отдел СЩ.

Таблица 6

Площадь суставной щели
Стадия КА	II		III
Группа исследования	Группа А	Группа В	Группа А	Группа В
Площадь СЩ (М+m) в мм 2	210,0 ± 17,9*	241,5 ± 24,5	85,8 ± 29,9*	151,1 ± 14,6

Примечание: * – р < 0,05

Следовательно, мы можем утвердительно говорить о том, что прослеживается обратная зависимость между наличием ЛУС и уменьшением площади поперечного сечения CЩ ТБС на каждой стадии развития процесса (табл. 6).

Заключение

Диагностика коксартроза должна строиться на более детальной оценке изменений ширины, площади СЩ и наличии ЛУС, которая возможна при СКТ-исследовании. Анализ полученных результатов позволяет достоверно говорить об имеющихся начальных проявлениях заболевания даже при отсутствии каких-либо других видимых признаков КА, что дает возможность объективно классифициро- вать такие изменения, как I стадию КА. Мы также можем утверждать, что прослеживается обратная зависимость между наличием ЛУС и уменьшением площади поперечного сечения СЩ ТБС на каждой стадии развития процесса.

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

• 1.    При I стадии КА в 8,69% случаев отмечается асимметрия CЩ – сужение СЩ в задних отделах (точка D) с незначительным расширением в передних отделах (точки А и В).

• 2.    У 10,86% больных КА со II и 65,21% больных КА с III стадией преобладает неравномерное сужение CЩ в виде ЛУС.

• 3.    При II стадии КА (10,86%) ЛУС отмечаются преимущественно в заднем отделе СЩ (точка D). При III стадии КА (65,21%) ЛУС локализуются в переднем (точка А) и заднем (точка D) отделах.

• 4.    Площадь поперечного сечения СЩ при II и III стадиях КА в группе А достоверно меньше площади поперечного сечения СЩ по сравнению с группой В, что мы объясняем наличием ЛУС.