Диагностика нарушений системы гемостаза у беременных с фетоплацентарной недостаточностью и новорожденных детей

Наиболее частые и тяжелые осложнения течения беременности, родов и послеродового периода связаны или обусловлены нарушениями в системе гемостаза: привычные потери беременности, тяжелые формы гестоза, отслойка плаценты, задержки внутриутробного развития плода, тромбоэмболии и др. [6]. На основании оценки системы гемостаза можно прогнозировать развитие гес-тоза и фетоплацентарной недостаточности, тем самым своевременно выбрать рациональную тактику ведения беременности, провести эффективную терапию и достигнуть оптимального исхода родов.

Цель работы: изучение свертывающей и суммарной литической активности у беременных с хронической фе-топлацентарной недостаточностью (ХФПН) и их новорожденных детей.

Материал и методы

В 2009–2010 гг. на базах роддома № 4 и детской больницы №1 г. Томска было обследовано 35 беременных женщин и их новорожденных детей, из них 15 – из группы контроля и 20 – из группы с ХФПН. В зависимости от степени фетоплацентарной недостаточности были выделены следующие группы: I группа состояла из 12 беременных женщин с компенсированной формой ХФПН; II группа включала 8 пациенток, у которых беременность была осложнена субкомпенсированной формой ХФПН. Беременность у женщин группы контроля протекала физиологически.

Исследование системы гемостаза у беременных женщин проводилось в сроке гестации 30–32 недели. Возраст пациенток всех исследуемых групп составил 21±3,7 лет. Все новорожденные родились доношенными. Оценка системы гемостаза новорожденных детей осуществлялась на 5–7-е сутки после рождения. Интегральная оценка системы гемостаза у беременных женщин и их новорожденных детей проводилась методом пьезоэлектрической гемовискозиметрии цельной венозной крови на гемокоагулографе ПГКМ-01 “Меднорд” (Россия). Прибор позволял оценить процессы гемокоагуляции, ретракции сгустка крови и фибринолиза в реальном времени с получением данных в течение 30–90 мин и графического изображения процесса на жидкокристаллическом дисплее прибора. Определяли основные количественные вязкостные характеристики сосудисто-тромбоцитарного звена, коагуляционного звена и фибринолиза: Аr – интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов; r – период реакции (время формирования активной протром-биназы); k – константа тромбина (время формирования активного тромбина); АМ – фибрин-тромбоцитарная константа крови (структурные свойства сгустка, его максимальная плотность); Т – время формирования фибрин-

Таблица 1

Показатели системы гемостаза у беременных женщин с ХФПН и в группе контроля, М±m

Показатели Группа контроля (n=15) I группа (n=12) II группа (n=8) Интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов (Ar, отн.ед.) –13,0±0,8 –13,08±1,4 –10,3±1,6 Период реакции (r, мин.) 7,9±0,3 8,04±0,6 3,7±0, 3*/· Константа тромбина (k, мин.) Фибрин-тромбоцитарная константа 4,9±0,1 4,4±0,2 3,3±0,6 (AM, отн. ед.) Время формирования фибрин-тромбо- 548,0±15,7 643,5±21,1 725,3±33,8** цитарной структуры сгустка (Т, мин.) Суммарный показатель реакции 44,8±2,5 72,9±3,7* 53,2±7,7· и спонтанного лизиса (F,%) 7,5±0,7 10,7±0,9 3,9±0,5 */· примечание: * – р<0,05, ** – p<0,01 – значимость различий в сравнении с контрольной группой; · – p<0,05 значимость различий во II группе по сравнению с I группой.

Таблица 2

Показатели системы гемостаза у новорожденных детей, М±m

Показатели	Группа контроля (n=15)	I группа (n=12)
Интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов (Ar, отн.ед.)	–6,7±0,4	–9,7±2,1
Период реакции (r, мин.)	5,2±0,1	4,1±0,2
Константа тромбина (k, мин.)	4,6±0,1	3,3±0,3
Фибрин-тромбоцитарная константа (AM, отн.ед.)	629,4±12,1	657,4±55,7
Время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (Т, мин.)	44,1±1,3	34,1±3,2
Суммарный показатель реакции и спонтанного лизиса (F, %)	15,4±0,7	11,7±2,1

–3,3±0,7*/ · 2,0±0,1**/ · 3,8±0,6

600,8±68,4

39,7±6,3

17,7±3,1

– p<0,01 – значимость различий в сравнении с контрольной группой; · – p<0,05

п римечание : * – р<0,05, ** значимость различий во II группе по сравнению с I группой.

тромбоцитарной структуры сгустка (время тотального свертывания крови); F – суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка (фибринолитическая активность). Допплерометрическое исследование кровотока в системе “мать – плацента – плод” и ультразвуковая фетометрия осуществлялись на ультразвуковом аппарате “MyLab15” (Япония).

Статистический анализ проводили при помощи пакета программ Statistica 5.0 (StatSoft). Проверка нормальности распределения выборок проводилась с помощью W-критерия Шапиро–Уилки. Для каждого показателя в группах наблюдений вычисляли среднее значение (М) и среднюю ошибку средней величины (m). Статистическая значимость различий для выборок между двумя средними оценивалась по U-критерию Манна–Уитни. Различия между средними величинами в сравниваемых группах считались статистически значимыми при р<0,05.

II группа ( n=8)

Результаты и обсуждение

Нарушения в системе гемостаза у беременных женщин с различными клиническим формами ХФПН представлены в таблице 1.

Из таблицы 1 видно, что у беременных женщин I группы отмечалась хронометрическая гипокоагуляция [удлинение времени формирования фибрин-тромбоцитар-ной структуры сгустка (T)] по сравнению с группой контроля, что могло свидетельствовать об ослаблении прокоагулянтного звена гемостаза и усилении антикоагулянтной активности крови. У беременных женщин II группы регистрировалась хронометрическая гиперкоагуляция за счет снижения времени формирования активной протромбиназы по сравнению с группой контроля и I группой, а также структурная гиперкоагуляция (статистически достоверно повышена фибрин-тромбоцитар-ная константа (АМ) по сравнению с контрольной группой). Однако суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса в этой группе был снижен по сравнению с группой контроля и I группой, что указывало на снижение фибринолитической активности крови.

Результаты исследования системы гемостаза у новорожденных детей представлены в таблице 2.

Анализ таблицы 2 показал, что у новорожденных детей от матерей с субкомпенсированной формой ХФПН в конце неонатального периода регистрировалось уменьшение показателя периода реакции (r), указывающего на снижение времени формирования активной про-тромбиназы, по сравнению c группой контроля и I группой. Следует отметить снижение показателя интенсивности спонтанной агрегации тромбоцитов (Аr) в данной группе детей по сравнению с группой контроля и I группой. Статистически достоверных различий показателей системы гемостаза у новорожденных детей I группы по сравнению с группой контроля не было получено.

Таким образом, хронометрическая гипокоагуляция, выявленная у беременных женщин I группы, компенсировалась и не приводила к нарушению в системе гемостаза новорожденных детей. Гиперкоагуляция и снижение фибринолитической активности крови у беременных женщин с субкомпенсированной формой ХФПН способствовали развитию сгущения крови и снижению функциональной способности тромбоцитов их новорожденных детей.

Выводы

• 1.    Умеренная хронометрическая гипокоагуляция отмечалась у беременных женщин с компенсированной формой ХФПН и не приводила к нарушению в системе гемостаза новорожденных детей.

• 2.    Хронометрическая и структурная гиперкоагуляция, а также сниженная фибринолитическая активность крови регистрировались у беременных женщин с суб-компенсированной формой ХФПН и способствовали развитию у новорожденных гиперкоагуляционных сдвигов и снижению функциональной способности тромбоцитов.