Диагностика панкреонекроза и его послеоперационных осложнений. Литературный обзор

Оглавление:

Деструктивный панкреатит как хирургическая проблема

Лучевые методы диагностики осложнений панкреонекроза, использующиеся в послеоперационном периоде•    Рентгенологический метод•    Рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости•    Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта•    Фистулография•    Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография•    Ультразвуковое исследование•    Рентгеновская компьютерная томография•    Магнитно-резонансная томографияСписок литературы

Деструктивный панкреатит как хирургическая проблема

Острый панкреатит (ОП) – полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат разной степени выраженности деструктивные процессы, сменяющиеся фазами воспаления и репарации. Характеризуется комплексом изменений в ПЖ, парапанкреатической жировой клетчатке, различных органах и тканях, что и обуславливает клиническую картину острого панкреатита, развитие осложнений, их исход и объем проводимого лечения [6, 17, 89]. Число больных с острым заболеванием ПЖ в силу разнообразия причин, вызывающих деструктивный процесс, составляет значительную часть больных хирургических стационаров, что вызывает актуальность проблемы диагностики и лечения [171].

В последнее время отмечается увеличение числа случаев ОП [6, 157]. Летальность при ОП зависит от формы заболевания. При деструктивных формах летальность составляет по данным разных авторов от 15% [161, 173, 174] до 80% [67, 104, 133, 144].

В настоящее время наиболее распространенной является морфологическая классификация панкреатита с оценкой состояния ткани ПЖ и окружающей клетчатки, принятая в Атланте в 1992 году, с уточнениями и дополнениями, принятыми Согласительной конференцией по острому панкреатиту в 1998 и в 2002гг. Она предусматривает следующие градации острого панкреатита:

• 1.    Легкий панкреатит

• 2.    Тяжелый панкреатит:

• А) местные осложнения:

• -    острые жидкостные скопления

• -    острая псевдокиста

• -    панкреатический некроз (стерильный или инфицированный)

• -    ретроперитонеонекроз (стерильный или инфицированный)

• -    панкреатический абсцесс

• -    инфицированная псевдокиста

Б) органная недостаточность:

• -    циркуляторная недостаточность

• - дыхательная недостаточность

  - печеночная недостаточность

  - почечная недостаточность

• -    нарушение гемостаза

• -    синдром энцефалопатии

• -    недостаточность ЖКТ

На протяжении последних 60-80 лет лечебная тактика при ОП менялась многократно: от полного отрицания хирургического лечения до призывов оперировать каждый диагностированный случай [83]. В 20х годах ХХ столетия среди хирургов господствовало мнение о необходимости прежде всего оперативного лечения [22]. Результаты операций оказались неудовлетворительными и, начиная с 40-х годов, преимущество отдается консервативной терапии [161]. Успехи интенсивной терапии и парентерального питания привели к тому, что большинство больных справляется с ранней интоксикацией, переносит связанные с панкреатогенной токсемией осложнения и при этом часто переходит в группу больных, у которых развиваются гнойнодеструктивные осложнения [82, 167, 177].

Гнойные осложнения встречаются у 1,2 - 8,8% больных с ОП [168] и являются основной причиной смерти больных с ОП, летальность при которых достигает 85,7%. Это обстоятельство подчеркивает, насколько актуальна проблема диагностики и лечения гнойных осложнений ДП [3, 67, 149, 168]. Установлено, что в ранний период течения ДП омертвевшая ткань стерильна, отсюда следует, что инфекция паренхимы поджелудочной железы не может предшествовать некрозу ткани поджелудочной железы [66, 124].

Инфицирование панкреонекроза может происходить при проникновении инфекции во время диагностической чрескожной пункции жидкостных образований под контролем УЗИ, РКТ [132, 137]. При экзогенном инфицировании, происходящем чаще всего в послеоперационном периоде, микроорганизмы из внешней среды проникают в зоны некрозов через дренажные трубки или тампоны [124].

Появились отдельные сообщения о возможности излечить инфицированный панкреатический некроз без хирургического вмешательства [136]. Более 90% больных с ОП отмечают полное или значительное улучшение состояния через неделю интенсивной терапии, но клинически не всегда возможно дифференцировать инфильтрат, острую псевдокисту и инфицированный некроз поджелудочной железы. Каждое состояние может сопровождаться лихорадкой, тахикардией, болью, нарушением проходимости двенадцатиперстной кишки, и соответствующими лабораторными данными [140, 167].

Диагностическая лапаротомия была предложена в качестве способа обнаружения гнойных осложнений, однако этот подход, как правило, не позволяет обнаружить некроз внутри паренхимы ПЖ при обследовании ее поверхности [3, 81, 149].

Необходимость операции при развитии гнойных осложнений не вызывает сомнений, летальность при консервативном лечении гнойного процесса в ПЖ и забрюшинной клетчатки достигает 100% [73, 171]. Оперативному лечению подлежат больные с гнойными осложнениями заболевания и холедохолитиазом, вызвавшим панкреатит [38, 81, 104, 138, 140, 145]. Трудности определения объема патологического процесса и хирургического лечения ДП обусловлены тем, что скопления гноя при панкреонекрозе широко распространяются в забрюшинной клетчатке из-за отсутствия естественных тканевых барьеров, продолжающегося аутолитического процесса [66, 115]. Целесообразно выделить три типа распространенности гнойно-некротического процесса у больных с ОП: центральный тип (поражение корня брыжейки ободочной или тонкой кишки, сальниковой сумки) (рисунок 1), правый или левый типы (некрозы забрюшинной клетчатки соответственно справа или слева от позвоночника) (рисунок 2, 3) и смешанный тип (сочетание центрального, правого или левого типов) (рисунок 4) [96].

Рис.1                         Рис.2

Рис.3                       Рис.4

Некроз ткани и гнойный процесс могут распространяться по околоободочному пространству к малому тазу и паховой области, а также к мошонке. Из левого поддиафрагмального пространства этот процесс может поражать левый околоободочный канал, брыжейку поперечной ободочной кишки и тонкой кишки, проникать в грудную клетку через пищеводное отверстие диафрагмы. По мере развития некротического, а затем и гнойного процесса часто образуются многокамерные полости [7, 140, 160].

Гнойно-воспалительный процесс, являясь осложнением ДП, в свою очередь, приводит к развитию таких серьезных вторичных осложнений, как сепсис, аррозивные кровотечения или свищи ВП и ЖКТ [33, 81, 115, 151]. Своевременность и точность диагностики осложнений панкреонекроза важна, поскольку выжидательная тактика не может решить проблемы хирургического лечения панкреонекроза.

Предложения радикальных хирургических вмешательств появились с начала 70-х годов, как в нашей стране, так и за рубежом [58]. Операции представляют значительные технические трудности, с тяжелым послеоперационным течением, неполноценной реабилитацией. По данным А.А.Шалимова [124] летальность при резекции ПЖ различного объема составила 30%.

В настоящее время вопросы отработки диагностических и лечебных программ широко обсуждаются в литературе, идет накопление опыта, чаще применяются современные диагностические методики и разработана техника миниинвазивных лечебных вмешательств и манипуляций [29, 76, 95, 111, 129]. Главное внимание уделяется последовательно-этапному лечению ДП. Вопрос о единой лечебно- диагностической доктрине остается открытым [81, 104, 115, 166]. Возможности дооперационной диагностики порой не позволяют установить ни распространенность некроза, ни динамику нарастания некротических изменений, ни момента инфицирования и развития гнойных осложнений. Нет общепринятого мнения об оптимальных сроках и методах оперативного вмешательства.

По сложившейся традиции все оперативные вмешательства на ПЖ при ОП условно разделяют на:

• •    радикальные:    резекция    ПЖ,    некрэктомии,    секвестрэктомии и

• панкреатодуоденоэктомии.

• •    паллиативные:

• -    открытые: тампонада сальниковой сумки, дренирование с рассечением или без рассечения заднего листка брюшины.

• -    закрытые: дренирование, перитонеальный диализ, блокада парапанкреатической клетчатки, оментопанкреатопексия, абдоминизация поджелудочной железы [27, 62, 115].

При панкреонекрозе применяют некрэктомию, т.е. удаление в основном острым путем некротизировнных тканей в пределах их нежизнеспособности [138] и секвестрэктомию в сроки от 3 до 6 недель с момента заболевания [81, 139]. При неэффективности консервативной терапии вариантом паллиативного вмешательства является абдоминизация ПЖ, в расчете на то, что операция предотвращает развитие парапанкреатита [50]. С другой стороны, существует мнение, что абдоминизацию ПЖ при геморрагическом панкреонекрозе и расплавлении ПЖ производить нецелесообразно. Операция показана больным с жировым панкреонекрозом для отграничения ПЖ от свободной брюшной полости и предупреждения поступления ферментов в брюшную полость и забрюшинное пространство [20, 109]. Открытые методы операций показаны у больных при сочетании гнойного осложнения с крупномасштабными, распространенными некрозами в забрюшинной клетчатке, этапные программные санации каждые 3-6 суток при панкреонекрозе снижает летальность более чем в 2 раза [18, 29, 81, 90, 110, 118 ]. «Закрытый» метод лечения инфицированного панкреонекроза показан лишь при одиночных отграниченных очагах.

Существуют варианты завершения операции при распространенном гнойнонекротическом панкреатите:

• 1)    послойное ушивание раны передней брюшной стенки наглухо после предварительной радикальной, однократной некрсеквестрэктомии с дренированием зон поражения парапанкреатической клетчатки;

• 2)    наложение бурсостомы в сочетании с дренированием или без него;

• 3)    ушивание передней брюшной стенки наглухо с дренированием очагов поражения парапанкреатической клетчатки, последующими плановыми программированными санациями забрюшинного пространства.

По мнению некоторых авторов, хирургическое лечение распространенных форм панкреонекроза должно включать дренирование сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки, брюшной полости, секвестрнекрэктомию с последующими программными релапаротомиями с использованием двухстороннего подреберного доступа в лапаротомии [32]. Ряд авторов считают, что хирургическое лечение панкреонекроза должно быть этапным и включать как миниинвазивные, так и открытые операции. Только их сочетание, в зависимости от стадии и тяжести течения заболевания позволило авторам значительно улучшить результаты лечения [128]. Определяют показания к операции не сроки заболевания, а тяжесть состояния больного, отсутствие эффекта от консервативной терапии, степень распространенности некротического процесса, наличие гнойных деструктивных осложнений ОП [20, 116].

При гнойных осложнениях панкреонекроза логичным представляется использование только внебрюшинных пояснично-боковых доступов, однако в реальной практике чаще используется лапаротомия. Одни авторы отдают предпочтение тампонаде гнойных очагов [7, 42], другие, наоборот, осуждают этот способ и предлагают использовать аспирационно-промывное дренирование [124]. Неадекватность дренирования однопросветными дренажными трубками побудила исследователей к созданию двух и трех просветных дренажных трубок, в том числе и Charrire [139], дренажных трубок ТММК [45]. Хотя модифицированные виды дренажных трубок более надежны и эффективны, однако, и при их применении отмечается снижение дренажной функции за счет закупорки их просвета детритом и секвестрами, которые постоянно образуются в полости. Поэтому для увеличения срока функционирования трубок было предложено вакуумирование [124] и фракционное промывание гнойной полости через одну трубку с активной аспирацией через другую. Имеется специальное оборудование для проведения аспирационно-промывного лечения [42, 45]. Основным технологическим недостатком различных способов дренирования является то, что дренажные устройства не способны существенно влиять на циркуляцию экссудата, содержащего токсины, основная часть из которых подвергается резорбции и в значительно меньшей степени эвакуируется наружу [60, 105, 115].

Высокая летальность, большое количество послеоперационных осложнений, технические трудности, возникающие при операциях, выполняемых в условиях воспаленных тканей, побуждают клиницистов к поискам малотравматичных способов санации гнойных полостей при деструктивном панкреатите. К ним относятся лапароскопические вмешательства, позволяющие дренировать сальниковую сумку, брюшную полость, выполнить разгрузочную холецистостомию [10, 21, 29, 57, 68, 90, 111]. Выполнение лапароскопии позволяет не допускать перехода процесса к поздним фазам развития респираторного дистресс-синдрома и других системных нарушений и осложнений [65, 107].

Рекомендуется совмещение лапароскопической методики и хирургического пособия из мини-доступа, в результате чего объединяются достоинства обеих методик и исключаются недостатки, присущие каждой из них [63]. Применение лапароскопически дополненных вмешательств в комплексном лечении панкреонекроза позволило снизить летальность с 26% до 14,1% [51]. Эффективность лечения больных с панкреонекрозом при применении эндоскопически дополненных и миниинвазивных технологий существенно повышается по сравнению с традиционными. Плановые санации сальниковой сумки и забрюшинного пространства с использованием световодов позволяют осуществить своевременную диагностику и лечение осложнений и, в большинстве случаев, позволяет отказаться от широких лапаротомий и люмботомий [23].

При локализации процесса в забрюшинном пространстве многие авторы предлагают производить его санацию из внебрюшинного доступа, что позволяет наиболее адекватно удалять некротизированные ткани и гнойное отделяемое, а также дренировать образовавшиеся полости [29, 90, 102]. Различные способы дренирования из малых доступов области панкреатических нагноений снизили летальность до 12,5%, сократили продолжительность лечения до 15-20 дней [95].

Перейти в оглавление статьи >>>

Лучевые методы диагностики осложнений панкреонекроза, использующиеся в послеоперационном периоде

Осложнения ОП делятся на ранние, обусловленные интоксикацией, связанной с гиперферментемией и образованием биологически активных веществ, и поздние, связанные с развитием постнекротического воспалительного процесса [14, 82, 104, 115, 126].

Наиболее тяжелой формой ДП, которая дает самую высокую летальность и наибольшее количество осложнений, является геморрагический панкреонекроз [175]. Деструкция железы прогрессирует очень быстро, носит характер серозногеморрагического пропитывания, быстро распространяется на панкреатическую клетчатку, брыжейки тонкой и поперечной ободочной кишок. Геморрагический выпот скапливается в сальниковой сумке, брюшной полости, плевральных полостях. При этом внепанкреатические осложнения принимают доминирующее значение [89], поскольку пораженная клетчатка составляет основную массу измененных тканей. Детализация изменений в ПЖ и окружающих тканях чрезвычайно важна для определения объема и этапности хирургической помощи.

Наиболее частыми осложнениями раннего периода ДП являются острые жидкостные скопления в серозных полостях и забрюшинной клетчатке (ферментативный перитонит, частота встречаемости составляет 92,6%), неинфицированный ретроперитонеонекроз (77,8%), острая почечная недостаточность (51,9%). При длительности заболевания более 15 суток наиболее частым осложнением являются: инфицированный неотграниченный ретроперитонеонекроз (77,6%), абсцессы в брыжейке толстой кишки (49%), сальниковой сумке (49%), абсцессы в корне брыжейки тонкой кишки (36,7%), пневмония (30,6%), гнойный перитонит (28,6%), свищи ЖКТ (24,5%), гнойный паранефрит (20,4%) [94, 89, 93]. При этом осложнения, возникшие до операции, могут продолжаться и в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде изменения в состоянии пациента, связанные с операционной травмой, маскируют и часто утяжеляют проявления развивающихся осложнений [9, 80].

Осложнения панкреонекроза, возникшие в послеоперационном периоде, служат показанием к повторным оперативным вмешательствам, существенно удлиняют и удорожают лечение этой группы больных [93, 112, 135].

В послеоперационном периоде возникший до операции гнойный процесс имеет тенденцию к обратному развитию или прогрессированию. Выявление особенностей течения ДП и своевременная диагностика развивающихся гнойных осложнений позволяет улучшить результаты лечения панкреонекроза. Снизить летальность при гнойных осложнениях ДП можно за счет более рационального использования лучевых методов, усовершенствования имеющихся диагностических и лечебных методик [52, 64, 70, 92, 94, 100, 152].

В диагностике осложнений панкреонекроза в послеоперационном периоде важное значение имеют различные лучевые методы: рентгенологический, УЗИ, РКТ и радиоизотопный, однако наиболее часто в клинической практике используются УЗИ и РКТ.

Перейти в оглавление статьи >>>

Рентгенологический метод

По данным немногочисленных литературных источников проведение обзорного и контрастного рентгенологического исследования позволяет обнаруживать развивающиеся в послеоперационном периоде осложнения разного характера: асептическую секвестрацию, гнойное расплавление парапанкреатического инфильтрата, абсцессы в забрюшинном пространстве, флегмону забрюшинной клетчатки разной распространенности, кишечные свищи разной локализации и др. [8, 44, 45, 61, 72,77, 80, 91, 117].

Рентгенологический метод в послеоперационном периоде чаще используется при нечеткости клинической картины, особенно при выраженных функциональных нарушениях ЖКТ, когда УЗИ исследование может быть неэффективным [74, 100, 127]. Рентгенологическое исследование больных проводится, обычно, в следующей последовательности: обзорный снимок грудной и брюшной полостей, контрастное исследование ЖКТ, фистулография [8, 12, 36, 49, 80]. В связи с различной диагностической ценностью каждой методики их применяют в зависимости от характера ожидаемой патологии. В послеоперационном периоде обзорное исследование органов грудной клетки и брюшной полости с последующим проведением фистулографии позволяет своевременно выявить обратное развитие гнойно-воспалительного процесса или его прогрессирование [52, 59, 98, 96, 120].

Перейти в оглавление статьи >>>

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости

Исследование органов грудной клетки позволяет определить косвенные рентгенологические признаки ДП, развивающиеся в послеоперационном периоде осложнения ДП и сопутствующие заболевания органов грудной клетки. Могут быть выявлены дисковидные ателектазы, жидкость в полости плевры и перикарда, высокое стояние и ограничение подвижности диафрагмы, признаки венозного застоя, гипергидратации, пневмонии, РДСВ [8, 35, 40, 100].

Появление реактивных изменений в органах грудной клетки в послеоперационном периоде после «светлого» промежутка имеет особенно важное значение, т.к. они свидетельствуют о развитии воспалительного процесса в верхнем этаже брюшной полости. Эти данные служат показанием для специального исследования брюшной полости и поджелудочной железы с использованием не только ультразвукового метода и рентгеновской компьютерной томографии, но и рентгенологического исследования, в частности обзорного исследования брюшной полости и фистулографии [7, 35, 52, 84, 93, 98, 100, 127].

Степень выраженности выявляемых изменений в органах грудной клетки и брюшной полости и их распространенность зависят от протяженности воспалительного процесса. При рентгенологическом исследовании в послеоперационном периоде наиболее часто выявляются функциональные нарушения ЖКТ, обусловленные действием панкреатического экссудата [52, 84, 127].

Наиболее выраженные изменения выявляются при деструктивном процессе в ПЖ и локализуются, как правило, вблизи пораженного отдела железы. При тотальном панкреонекрозе и развитии ферментативного перитонита функциональные нарушения ЖКТ более выражены и заключаются в появлении вздутия многих петель тонкой кишки, локализующихся преимущественно в верхней половине брюшной полости, скоплении жидкости в их просвете с образованием множественных нечетких горизонтальных уровней жидкости, затемнения верхнего этажа брюшной полости за счет формирования парапанкреатического инфильтрата и скопления жидкости в сальниковой сумке и свободной брюшной полости. Исследование брюшной полости в послеоперационном периоде рекомендуется проводить, как правило, 1 раз в 5-7 дней, при необходимости – чаще, для выявления признаков обратного развития или прогрессирования гнойновоспалительного процесса [7, 8, 72, 93, 127].

Перейти в оглавление статьи >>>

Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта

Для диагностики осложнений острого панкреатита в послеоперационном периоде контрастное исследование ЖКТ в настоящее время почти не производится в связи с широким использованием более информативных методов – ультразвукового метода и рентгеновской компьютерной томографии. Многие авторы считают, что эта методика может быть использована для уточнения характера имеющихся изменений в желудочнокишечном тракте, обусловленных воспалительным процессом в поджелудочной железе, особенно при развитии свищей ЖКТ в послеоперационном периоде [11, 43, 45, 60, 72, 93, 127, 130, 169], а также при появлении клинических признаков нарушения проходимости на уровне верхних отделов ЖКТ.

При контрастировании ЖКТ определяется внежелудочное или внекишечное расположение выявленных при обзорном исследовании мелких округлых просветлений, свидетельствующих о гнойном процессе в забрюшинной клетчатке, определяется их распространенность и преимущественная локализация. Нередко для уточнения характера выявленных изменений в забрюшинном пространстве и доказательства их внекишечного расположения (особенно при отсутствии газа в толстой кишке) целесообразно введение в ободочную кишку воздуха с целью её маркировки [7, 8, 72, 80, 117]. Для оценки состояния толстой кишки, а также выявления свищей толстой кишки требуется проведение контрастного исследования с помощью бариевой клизмы [7, 8, 11, 45, 91].

Перейти в оглавление статьи >>>

Фистулография

Нередко для получения интегральной картины процессов, происходящих как в самой поджелудочной железе, так и в окружающих её тканях, особенно при осложненном клиническом течении послеоперационного периода, наряду с использованием современных методов (УЗИ, РКТ) и обзорного рентгенологического исследования грудной клетки, брюшной полости необходимо проведение контрастного исследования дренированных полостей (фистулографии).

Увлечение высокими технологиями привело к тому, что в последнее время фистулография используется значительно реже, чем в прошлые годы. Тем не менее, эта методика себя оправдывает, т.к. позволяет уточнить форму и размеры дренированных полостей (особенно гнойных), соотношение их с прилежащими органами и тканями, адекватность их дренирования и динамику изменений. Особенно важно использование фистулографии при формировании сложных гнойных полостей с «отрогами», соединяющимися с основной полостью узкими ходами (полость по типу «лисьих нор»), а также при формировании свищей ЖКТ [8, 11, 45, 51, 54, 67, 72, 93].

Фистулография является обязательным исследованием всех больных с панкреонекрозом после операции и мини-инвазивных дренирующих вмешательств, особенно при наличии наружных свищей ЖКТ. При фистулографии, проводимой в динамике, определяют тенденцию воспалительного процесса к обратному развитию или прогрессированию, тем самым контролируя эффективность проводимого лечения [8, 52, 59, 98, 120].

Перейти в оглавление статьи >>>

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография используется для выявления сужения и окклюзии панкреатического и желчных протоков. Исследование дает информацию о протоковой системе ПЖ. Метод выявляет деформацию или обструкцию главного протока и его ветвей, сообщения между протоками и полостью кисты [130]. Редким, но опасным осложнением данной методики является панкреатит, обусловленный как катетеризацией протока, так и действием контрастного вещества на ПЖ [25, 109].

С целью декомпрессии выводных протоков панкреатобилиарной системы при ущемленных конкрементах в БДС, полипозных или опухолевых поражениях сосочка, околососковых дивертикулах ДПК проводится эндоскопическая папиллосфинктеротомия [26, 44, 121, 98].

Перейти в оглавление статьи >>>

Ультразвуковое исследование

УЗИ открыло новые возможности в диагностике заболеваний ПЖ, т.к. эхография дает представление о состоянии паренхимы, протоков и сосудов железы. Высокая информативность ультразвукового метода основана на отражении ультразвука от жидкостных сред, мягких и плотных тканей, разность в акустической сопротивляемости которых превышает 1%. Эхография позволяет достоверно оценить также особенности состояния сосудов, протоков, выявить наличие полостей, конкрементов, жидкости [55, 98].

Преимуществами УЗИ являются неинвазивность, практическая безопасность, достаточная специфичность в выявлении деструктивных форм ОП, возможность многократного использования с целью динамического контроля [29, 94, 143], высокая достоверность в обнаружении холелитиаза [160]. При использовании УЗ метода возможна ранняя диагностика очагов некроза, свободной жидкости в серозных полостях, острых жидкостных скоплений, инфильтратов, секвестров, кист, абсцессов, забрюшинной флегмоны [37, 60, 88, 130].

Ведущим ультразвуковым признаком ОП является увеличение размеров ПЖ (переднезадний размер головки – свыше 3 см, тела – свыше 2 см), нечеткость, неровность ее контуров, снижение эхогенности паренхимы железы. При развитии отека паренхимы поджелудочной железы исчезает четкая граница между тканью железы и селезеночной веной [24, 41]. При прогрессировании деструктивного процесса характерно появление в структуре железы гиперэхогенных включений, расположенных, как правило, в подкапсульной области, которые затем увеличиваются как в числе, так и в размерах. В дальнейшем они окружаются гипоэхогенной зоной, приобретая вид свободно лежащих секвестров. [41, 123]. Характерными деструктивными осложнениями панкреонекроза являются жидкостные скопления в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке. Как правило, при локализации процесса в головке ПЖ поражение забрюшинной клетчатки носит правосторонний характер. При локализации процесса в теле, хвосте железы преобладает левостороннее поражение. При прогрессивном течении деструктивного процесса точность ультразвуковой диагностики достигает 90% [109].

Метод имеет диагностическую и лечебную ценность, поскольку позволяет не только распознавать изменения в ПЖ и забрюшинной клетчатке, но и выполнять под контролем УЗ пункционную аспирацию и дренирование некоторых жидкостных образований. Чрескожная аспирация под контролем УЗИ позволяет получать материал для окраски по Грамму и посева на культуру, а также является одним из надежных методов выявления гнойных осложнений панкреонекроза в послеоперационном периоде [71, 79, 96, 98, 165, 179].

Работ, касающихся изучения возможностей УЗИ при ОП, и, в частности, диагностики гнойных осложнений ДП, развивающихся в послеоперационном периоде, немного [28, 55, 77, 93, 181]. Ряд авторов, описывая их семиотику, отмечает, что метод может обеспечивать своевременное выявление гнойных осложнений ОП, а также позволяет оценить состояние желчных путей [12, 66, 79].

Следует отметить, что визуализировать в послеоперационном периоде железу удается у 85% пациентов [4, 84]. Основными причинами неудач при исследовании органов брюшной полости и забрюшинного пространства, особенно в ранние сроки после операции, являются: экранизация их воздухо-содержащими органами, а также наличие послеоперационного газа в брюшной полости, операционной раны, дренажных трубок и повязок, выраженного метеоризма ЖКТ [130].

Формирование ложной кисты на ранних этапах достаточно сложно дифференцировать от скопления экссудата в сальниковой сумке, что связано с отсутствием у кисты в этот период четко очерченной капсулы [4, 71, 112,]. Формирование капсулы значительно меняет эхографическую картину. Стенка кисты дает гиперэхогенный сигнал, в то время как сама полость представляет собой анэхогенное образование. Нагноение ложной кисты характеризуется наличием в ее просвете фрагментов с повышенным акустическим сигналом – сгустки фибрина, плотные включения в виде хлопьев; или тотальным повышением эхогенности содержимого – наличие густого гноя [100, 148]. В ряде случаев абсцедирование сопровождается появлением пузырьков газа в ее полости [70, 112, 154, 156, 182]. Однако, ультразвуковая оценка размеров, эхогенности, структуры ткани ПЖ является в достаточной степени субъективной, зависит от многих факторов, в том числе возраста пациента [103]. При этом часто требуются повторные исследования либо сочетание их с другими методами визуализации. Особенно важно динамическое наблюдение в послеоперационном периоде.

Значение УЗИ возрастает в последние годы в связи с распространением миниинвазивных вмешательств под УЗ-наведением [48, 53, 59, 71, 77, 79, 98, 130, 180]. Целью миниинвазивных вмешательств под УЗ-наведением является удаление панкреатического выпота, мелких тканевых секвестров, что не только снижает уровень эндотоксикоза, но и является профилактикой септических осложнений. В стадии гнойных осложнений для оценки распространенности некроза и определения связи жидкостных скоплений с протоковой системой поджелудочной железы выполняются прямое пункционное контрастирование под УЗ-наведением с последующим рентгенологическим исследованием с использованием водорастворимых контрастных препаратов - 76% урографин, «Омнипак» [98].

При билиарной гипертензии или остром холецистите возможно проведение чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии с целью декомпрессии желчных протоков [44, 74, 98, 123].

Перейти в оглавление статьи >>>

Рентгеновская компьютерная томография

Новые возможности в диагностике заболеваний ПЖ появились с созданием нового класса диагностической аппаратуры – рентгеновских компьютерных томографов. Метод РКТ позволяет получить изображение ПЖ, окружающей парапанкреатической и всей клетчатки забрюшинного пространства и связок, вовлеченных в патологический процесс органов и анатомических структур. РКТ является обязательным исследованием у больных с ОП средней и высокой степени тяжести, у больных с осложнениями панкреатогенной токсемии, асептическими деструктивными и гнойно-деструктивными осложнениями. РКТ позволяет выявить прямые и косвенные признаки ОП, его осложнений в послеоперационном периоде, уточнить локализацию и распространенность зон панкреатической деструкции. Рентгеновская компьютерная томография делает возможным выявление острых жидкостных скоплений, инфильтратов, секвестрации, кист и абсцессов, забрюшинной флегмоны, сопутствующих поражений желчевыводящих путей, сосудов, органов желудочнокишечного тракта [5, 61, 39, 93, 119, 155].

РКТ обладает большей разрешающей способностью, чем ультразвуковой метод исследования в диагностике ОП и его осложнений. Поэтому при получении сомнительных УЗ результатов, для уточнения распространенности патологического процесса, а также для решения специальных задач проводится РКТ [78]. Использование при этом методики контрастного усиления изображения позволяет более достоверно оценить объем деструктивного процесса в паренхиме ПЖ и его локализацию [17, 71, 81, 101].

РКТ дает возможность получить количественную информацию о размерах и плотности органов, тканей и патологических образований, оценить распространенность патологического процесса и его взаимоотношение с окружающими органами, структурами. РКТ по способности получать изображение ПЖ и забрюшинного пространства превосходит ультразвуковой метод, при котором возникают непреодолимые препятствия в случаях метеоризма [2, 153]. Высокая разрешающая способность этого метода, его информативность позволяют считать РКТ одним из важнейших методов лучевой диагностики в распознавании характера патологических процессов в ПЖ [46, 61, 77, 93, 119, 135, 155, 170].

При РКТ имеется возможность выявить жидкостные образования - псевдокисты или абсцессы [5, 81, 130]. При деструктивных изменениях в железе отмечается значительное и неравномерное увеличение паренхимы с изменением ее плотности, наличием секвестров, как в самой железе, так и в забрюшинной клетчатке [13, 24, 70, 93, 134, 155].

РКТ сканирование в сочетании с большой дозой контрастного вещества, введенного одномоментно внутривенно, является полезным для раннего обнаружения панкреатического некроза. Этот метод «динамической панкреатографии» выявляет дефекты на фоне неизмененной паренхимы ПЖ из-за отсутствия кровообращения в некротических очагах, что позволяет отличить такие участки от воспаления и отека. РКТ с контрастным усилением изображения более точно показывает некроз ПЖ [17, 47, 71, 101, 159]. Участки ПЖ с пониженной плотностью после внутривенного введения контрастного вещества свидетельствуют о панкреонекрозе. Это подчеркивает роль ишемии в развитии деструктивного панкреатита.

Выполнение направленной пункции очага деструкции под контролем РКТ с забором материала для цитологического, бактериоскопического и бактериологического исследований дает возможность провести дифференциальную диагностику стерильного и инфицированного панкреонекроза, а также инфильтратов воспалительного и опухолевого генеза [81, 96]. В течение последних лет широко применяется метод чрескожного пункционного дренирования под контролем РКТ с введением водорастворимого контрастного вещества в дренированную полость с последующим послойным КТ-сканированием (КТ-фистулография) [29, 34, 52, 53, 56, 59, 71, 135].

РКТ, произведенная в экстренном порядке, может быть недостаточно информативна из-за трудности дифференцировки на срезе неконтрастированного просвета кишки от жидкостного внутрибрюшного или забрюшинного скопления вне кишки, а также из-за артефактов, связанных с газом в толстой кишке. Невозможно выполнение РКТ при наличии остатков бариевой взвеси после предшествовавших исследований желудочно-кишечного тракта, а также, если больной в состоянии шока или делирия. Классическая методика выполнения РКТ предусматривает наличие стабильной гемодинамики и дыхания, достаточного уровня сознания, чтобы пациент не менял произвольно положения на столе, мог понимать и выполнять команды рентгенолога по ходу исследования; метод требует 12-ти часовой подготовки, направленной на контрастирование верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта и уменьшение количества газов в толстой кишке. Перед внутривенным введением контрастного вещество необходимо убедиться в отсутствии аллергии к йодсодержащим препаратам, новокаину.

Компьютерная томография впервые выполняется, как правило, на 3 – 5 сутки заболевания, после стабилизации гемодинамики, дыхания, при ясном сознании больного, в дальнейшем - по показаниям, как правило, 1 раз в 7 – 10 дней. Жесткое установление обязательных интервалов между исследованиями в процессе динамического РКТ - контроля нецелесообразно, поскольку исследование дорогое, требует значительных трудозатрат и сопровождается высокой лучевой нагрузкой для больного [81].

Перейти в оглавление статьи >>>

Магнитно-резонансная томография

Бурное развитие МРТ, появление новых быстрых и сверхбыстрых импульсных последовательностей способствовали широкому применению метода в диагностике различных заболеваний, в том числе и ПЖ. Метод по деталям изображения заметно точнее РКТ. Однако, несмотря на все преимущества МРТ - диагностики, как и при РКТ, трудности транспортировки больных в тяжелом состоянии, сложная техническая оснащенность и дороговизна этих методов исследования ограничивают повсеместное их применение в работе хирургических стационаров и отделений интенсивной терапии, где оказывается помощь пациентам с острым панкреатитом [81, 142, 164, 178].

Увеличение размеров железы хорошо определяется в любой МР-последовательности. Нативные Т-1 взвешенные изображения позволяют четко выявить перипанкреатический отек, в то время как последовательность спин-эхо с подавлением сигнала от жировой ткани, которая часто применяется в диагностике других заболеваний ПЖ, в случае ОП нечувствительна к наличию отечных изменений в окружающих тканях [164].

МРТ информативна на этапе наблюдения за течением заболевания, оценке структурных изменений в формирующихся очагах некроза. При МРТ наилучшие результаты для оценки размеров и характера контуров ПЖ получены при использовании Т1-взвешенных томограмм, а динамика изменений структуры патологических процессов в паренхиме ПЖ более четко оценивается при использовании Т2-взвешенных томограмм и режимов с подавлением сигнала от жировой ткани [70, 170, 142, 164, 178].

Те же авторы отмечают, что для распознавания геморрагического компонента в паренхиме самой ПЖ или окружающей ее клетчатке предпочтительно применение МРТ. Небольшие участки кальцификации, четко визуализирующиеся на РКТ как гиперденсивные очаги, на МР-изображениях выглядят как зоны выпадения МР-сигнала и могут быть просмотрены.

Контрастное усиление после внутривенного введения парамагнетика (хилатов гадолиния) максимально отмечается на 20–40 секундах после введения [146, 164]. Наличие и протяженность некротических участков четко визуализируется в течение первых 1–2 минут после инъекции парамагнитного препарата [142, 178].

Традиционная МРТ не обеспечивает прямой визуализации билиарного тракта, что имеет место при проведении ЭРХПГ. С внедрением в конце ХХ столетия в клиническую медицину скоростных программ получения магнитно-резонансных изображений, в частности магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, позволяющей без введения контрастных веществ и интервенции их в желчные протоки, получать целостное прямое изображение желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы, аналогичное изображению при ЭРХПГ, начались активные попытки использования этой методики в качестве альтернативы ЭРХПГ для дооперационной диагностики холедохолитиаза [150, 147, 141, 131].

Данных об использовании МРТ в диагностике осложнений деструктивного панкреатита в послеоперационном периоде в доступной литературе выявить не удалось.

Из обзора литературы следует, что о применении традиционного рентгенологического метода при панкреонекрозе в послеоперационном периоде в литературе последних лет имеются единичные сообщения. Практически нет мнения о последовательности использования разных рентгенологических методик, показаниях к их использованию, сроках проведения повторных исследований, о месте рентгенологического метода в общем диагностическом процессе, особенно при обследовании больных в послеоперационном периоде. Отсутствуют четкие показания и научно-обоснованная последовательность применения контрастных рентгенологических методик для выявления осложнений панкреатита в послеоперационном периоде. Лишь единичные авторы сообщают об эффективности различных рентгенологических методик для выявления осложнений разного характера и локализации гнойно-воспалительного процесса

Проведенный анализ литературных данных выявил необходимость уточнения рентгеносемиотики разных, особенно гнойных осложнений деструктивного панкреатита, возникающих в послеоперационном периоде, создания единой программы комплексного рентгенологического исследования больных, определения обоснованной, наиболее эффективной, последовательности использования разных рентгенологических методик и их значение, проведения сравнительной оценки результатов использования разных лучевых методов, использующихся при диагностике осложнений панкреонекроза в послеоперационном периоде.

Перейти в оглавление статьи >>>