Диагностика преинвазивного рака шейки матки у женщин, проживающих в Республике Карелия

Опухоли шейки матки – одна из немногих локализаций, где усилия медицинских работников, направленные на первичную и вторичную профилактику, раннюю диагностику и лечение, могут на ранних этапах развития опухоли существенно повлиять на показатели заболеваемости [2, 5, 7, 9]. В структуре заболеваемости злокачественными заболеваниями у женщин в РК РШМ занимает 2-ое место, уступая лишь раку молочной железы [3, 6]. Традиционно в России при определении уровня ранней диагностики (РД) РШМ учитываются только I и II стадии процесса, рак in situ шейки матки к ранней диагностике не относится [1, 4, 7, 10]. В тоже время при установленном диагнозе рак in situ пациентка подлежит специальному лечению и находится впоследствии на диспансерном учете.

Цель исследования: изучить диагностику преинвазивного РШМ у женщин, проживающих в РК за 1998-2011 гг.

Тумашевич Антон Анатольевич, ассистент курса патологической анатомии кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии

Хидишян Эрвант Арютюнович, главный врач

Материалы и методы исследования. Использованы данные Карельского республиканского ракового регистра за 1998-2011 гг. (n=1611), а также материал централизованной цитологической (ЦЦЛ) и гистологической лабораторий. Проведен ретроспективный анализ материала от 473 пациенток с преинвазивным раком (рак in situ ) и 1138 инвазивным РШМ за 14летний период (1998-2011 гг). Выделено 3 периода: I – 1998-2003 гг. (6 лет), II – 2004-2009 гг. (6 лет), III – 2010-2011 гг. (2 года).

Результаты и обсуждение. В РК отмечается значительный рост как абсолютного, так и относительного числа заболевших женщин РШМ. С 1998 по 2011 гг. этот показатель вырос с 10,5 до 40,3 случаев на 100 тыс. женского населения. Показатель смертности от РШМ в РК в 2011 г. снизился по сравнению с 2003 г. с 10,1 до 4,5 случаев на 100 тыс. женского населения, что свидетельствует о своевременной диагностике и определенных успехах в лечении заболевания [3, 6]. Диагностика РШМ в I и II стадии процесса (ранняя диагностика) за 1998-2011 гг. составила 72,3% (821 из 1135 больных). В III-IV стадии заболевание диагностировалось приблизительно в трети случаев (27,7%). IV стадия цервикального рака выявляется в среднем у 4% (3,7-11,4%) больных. Соответственно в I периоде ранняя диагностика РШМ составила 64%, во II – 72,8%, в III – 79,5%. Следует отметить, что диагностика РШМ в I-II стадии увеличилась с 31,2±9,4 случаев в 1 периоде до 66,2±22,9 во 2 периоде и до 118±8,5 в 3 периоде (Р<0,05). При этом частота

РШМ III-IV стадии также имеет тенденцию к увеличению, соответственно с 17,5±7,2 случаев в 1 периоде и 24,7±2,7 во 2 периоде до 32,5±4,9 случаев в 3 периоде. Увеличение диагностики запущенных форм РШМ указывает на недостатки в организации цитологического скрининга (ЦС) на территории РК.

Известно, что концепция диагностики преинвазивного плоскоклеточного рака шейки матки построена на взаимодействии четырех специалистов: гинеколога, врача-цитолога, врача-гистолога и онколога. При этом диагностика преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки «…остается сложной и трудно разрешимой проблемой до той поры, пока отсутствует четкий и убедительный гистологический диаг- ноз» [12]. Следует отметить, что анализ данных больных с преинвазивным раком позволяет оценить, прежде всего, уровень ранней диагностики РШМ в условиях женских консультаций (ЖК), так как именно в ЖК заложены основные принципы профилактики и ранней диагностики РШМ [2]. В 2007 г. в России было выявлено 3356 (в 2000 г. – 2348) больных с преинвазивным раком [1]. Основная масса таких пациенток (n=2220) имела локализацию на шейке матки – 17 на 100 больных с инвазивным РШМ, значительно выше показатель в Финляндии – 121 на 100 больных [11]. При анализе результатов ранней диагностики РШМ в РК мы объединили рак in situ и I и II стадии заболевания (табл. 1).

Таблица 1. Диагностика РШМ у женщин, проживающих в Республике Карелия

Выживаемость больных при РШМ прежде всего зависит от уровня ранней диагностики (рак in situ , I-II стадии) [2, 5]. За период 1998-2000 гг. наблюдалось увеличение этого показателя с 59,6% до 91,3%, в 2001-2009 гг. с 53,1% до 86,2%, 2010-2011 гг. c 83,6% до 86,2% (по периодам соответственно 71,8%, 81,9%, 84,9%). Показатель наблюдаемой пятилетней выживаемости больных РШМ в среднем по РФ составлял 67,9-70,8%, в РК 57,7-80,3% [8]. При анализе нами выявлено, что диагностика преинвазивного рака шейки матки увеличилась с 12,2±5,2 случаев в 1 периоде до 45,2±26,1 во 2 периоде и соответственно до 64,5±10,6 случаев в 3 периоде (табл. 2).

При анализе стадийности РШМ отмечено (табл. 2), что доля РШМ 0-I-II стадий во II и III периодах (2004-2009 и 2010-2011 гг.) по сравнению с I периодом (1998-2003 гг.) повысилась до 54,9% (соответственно 48,7% - 51,2% - 54,9% по периодам). Доля рака in situ увеличилась на 13,2 - 10% соответственно во 2 и в 3 периодах по сравнению с 1 периодом, тогда как РШМ III-IV стадии стал диагностироваться на 10,7 - 13,7% реже. В тоже время в 2010-2011 гг. зарегистрировано увеличение абсолютного количества больных с III-IV стадией РШМ (65 случаев), но удельный их вес составляет лишь 15,1% от 430 пациенток (табл. 3) с преинвазивным и инвазивным РШМ.

Таблица 2. Преинвазивный и инвазивный РШМ в РК

Таблица 3. Распределение больных РШМ по стадиям заболевания

Фактическую запущенность опухолевого процесса, а также качество лечения более достоверно характеризует показатель одногодичной летальности. Среднероссийский показатель одногодичной летальности при РШМ в 1998-2011 гг. варьировал от 19,0 до 20,9%, в РК – 12,524,1%. В исследуемый период этот показатель в РК имел волнообразный характер, в среднем составляя 19,6%, в 2010-2011 гг. произошло снижение этого показателя (2010 г. – 5,7%; 2011 г. – 9,4%). Показателем качества диагностики РШМ и онкологической настороженности акушеров-гинекологов и врачей общей лечебной сети служит показатель активной выявляемости РШМ [1, 7]. Данный показатель характеризует степень охвата населения профилактическими осмотрами и цитологическим скринингом (ЦС). Так, с 1998 г. по 2006 г. в РК показатель выявляемости РШМ при профилактических осмотрах составлял от 3,6% (1998 г.) до 15% (2006 г.), а с 2007 г. отмечено увеличение активной выявляемости до 60,5%, показатель составил в 2011 г. 48,9%.

Анализ результатов работы (2003-2011 гг.) ЦЦЛ показал, что процентное содержание РШМ, выявленных при ЦС от всех взятых на учет с данным заболеванием, составил 47,1% случаев (544 случая рака in situ были выявлены при ЦС) при среднероссийском показателе 28,9% [10]. Чувствительность цитологического метода в диагностике интраэпителиальных поражений (CIN-II, CIN-III, рак in situ ) и РШМ по нашим данным составляет 96,5%, варьируя от 86% при раке in situ до 96,3-100% при III и IV стадиях процесса. С другой стороны, решающим фактором, непосредственно влияющим на эффективность ЦС, является широта охвата скринингом женского населения, который по данным В.И. Новика и др. [8] составляет всего 30%. Сочетая ЦС с широким использованием мер вторичной профилактики, мы можем свести к минимуму смертность от РШМ и снизить показатели заболеваемости [3, 6]. Следовательно, анализ уровня ранней диагностики РШМ с учетом рака in situ , I и II стадии, дает полную картину процесса на территории РК.

Анализируя уровень ранней диагностики РШМ (рак in situ и I и II стадии) в районах Карелии нами получены следующие результаты. Всего выявлено (1998-2011 гг.) в районах Карелии

913 случая преинвазивного и инвазивного РШМ у женщин, что составляет 56,7% от общего количества (n=1611). При этом в III стадии диагностировано 178 (11,0%) случаев, в IY стадии – 45 (2,8%). В г. Петрозаводске зарегистрирован 698 случай (43,3%), удельный вес III стадии – 90 (5,6%) случаев, IY стадии – 14 (0,9%). В РК выделены 3 группы районов с различной уровнем ранней диагностики (0-I-II стадии) РШМ: 1 группа – более 80% РШМ, таких районов в РК 66,7%; 2 группа – от 80% до 70% (18,2%); 3 группа – менее 70% (15,1%). Было проведено сопоставление уровня ранней диагностики (рак in situ , инвазивный РШМ I-II стадии) РШМ с показателями охвата ЦС в районах РК за 20082011 гг. в сравнении с 2003-2007 гг. Так, широта охвата ЦС женщин в районах с высоким уровнем ранней диагностики (выше 90%) составила от 50 до 72,7% (Кондопожский район – 72,7%, Сегежский – 66,6%, г. Костомукша – 57,7%, г. Петрозаводск – 50%). Напротив, в районах с относительно низким уровнем ранней диагностики (70% и менее) охват ЦС женщин составил от 29% до 40,2% (Олонецкий район – 33,3%, Лах-денпохский – 29%, Суоярвский – 40,2%, Кемский – 31,2%). Таким образом, уровень ранней диагностики РШМ обоснованно отражает ЦС, проводимый на территории РК. Следует отметить, что за последние 3 года уровень ранней диагностики РШМ в РК повысился [3, 6], продолжаются дальнейшие организационные мероприятия по повышению эффективности ЦС в районах.

Выводы:

• 1.    В РК заболеваемость РШМ за последние 14 лет (1998-2011 гг.) выросла в 4 раза – с 10,5 до 40,3 случаев на 100 тыс. женского населения, при этом уровень ранней диагностики (I-II стадии) РШМ повысился с 55,8% до 81,0%, показатель запущенности (III-IV стадия) уменьшился с 44,2% до 19,0%.

• 2.    Уровень диагностики преинвазивного и инвазивного (I-II стадии) РШМ вырос с 59,6% (1998) до 86,2% в 2011 г.

• 3.    Охват ЦС женского населения должен быть не менее 70%, что обеспечит раннюю диагностику РШМ не менее 95-99% на всей территории Карелии.