Диагностика резидуально-органических нервно-психических расстройств у детей

Изучение резидуально-органических поражений головного мозга у детей началось на рубеже XIX и XX веков с описания «детских энцефалопатий» E. Brissaud (1899), R. Gaupp (1925) [цит. по 15]. В историческом аспекте изучение данной группы расстройств проходило от выделения более тяжелых расстройств (органическое слабоумие, параличи, эпилепсия) к описанию более легких пограничных форм [14].

Первые научные исследования и описания органических нервно-психических расстройств появились в конце XIX – начале XX в. в немецкой литературе и определялись как органические психические расстройства. Позднее возникли такие определения, как «органический психосиндром», «диффузный мозговой психосиндром», «локальный мозговой психосиндром». В английской психиатрической литературе в начале XX в. эта группа расстройств определялась термином «хронический мозговой синдром», а в американской психиатрии она получила название «органический мозговой синдром».

Английский детский психиатр проф. Р. Никол [7] считает, что ряд психиатрических и поведенческих проблем, связанных с поражением мозга, в прошлом считались проявлением именно «минимального мозгового поражения», но замечает, что в последнее время «…эта концепция вышла из употребления», так как в англо-американской клинической теории и практике появилось новое определение органической группы расстройств – «минимальная мозговая дисфункция» (ММД).

По мнению некоторых исследователей, такое терминологическое многообразие («минимальное мозговое поражение», «минимальная мозговая дисфункция», «мягкая мозговая дисфункция», «специфические расстройства обучения», «дефицит внимания», «ранние резидуально - органические церебральные поражения») создаёт не только понятийные, но и диагностические проблемы [3, 4]. Кроме того, анализ данных литературы показывает также, что термин «энцефалопатия» до сих пор применяется в клинической практике «специалистов детства» для характери- стики различных повреждений головного мозга у детей.

В отечественной детской психиатрии исследование проблемы резидуально-органических нервно-психических расстройств практически началось с работ С.С. Мнухина и Г.Е. Сухаревой. Так, изучая резидуальные нервно-психические расстройства у детей, С.С. Мнухин [6] отводил им наиболее существенное место в ряду всех нарушений, встречающихся в детском возрасте. Критически анализируя состояние этой проблемы «в рамках детских резидуальных энцефалопатий», он отмечал разнообразный характер расстройств, объединенных в общую группу, при этом подчёркивая неопределённость самого термина «Residua». Признанный некоторыми авторами основной признак резидуально-органических нервно - психических расстройств – отсутствие прогредиентного течения, отнюдь не представлялся С.С. Мнухину бесспорным, если учесть характер течения такого заболевания, например, как эпилепсия. К резидуально-органическим нервно - психическим расстройствам автор относил изменения характера психопатического или невропатического типа, так называемые органические или резидуальные психопатии и невропатии, различные формы и степени умственной отсталости и «временных» задержек развития, состояния «частичного недоразвития» (алалии, алексии, аграфии, акалькулии и др.), многообразные двигательные расстройства, значительную часть эндокринно-вегетативных и трофических расстройств.

В дальнейшем клинико-физиологический подход к изучению резидуальных энцефалопатий в детском возрасте, использованный С.С. Мнухи-ным [5, 6], лег в основу сформулированной им гипотезы о существовании при них двух основных типов нарушений высшей нервной деятельности – «стенического», который характеризуется большой силой основных нервных процессов, их инертностью и неуравновешенностью, и «астенически-атонического», которому свойственны выраженная слабость процессов возбуждения, его быстрая истощаемость, замедленное образование условно-рефлекторных связей, нарушение взаимодействия первой и второй сигнальной систем с относительным преобладанием деятельности последней. В первом случае предполагается наличие первичного коркового поражения, а во втором – преобладание поражения активирующей системы ствола мозга и структур лимбической системы. Описанные два типа резидуальных энцефалопатий автор объясняет влиянием индивидуальных особенностей организма на возникновение, проявления, течение и исход болезни. Всё это вносит в клиническую картину расстройства особый оттенок, облегчающий диагностику заболеваний.

По мнению академика РАМН А.С. Тиганова [11], индивидуальные особенности проявления и развития патологического процесса в значительной степени зависят от свойств личности, в частности её стенического или астенического склада (строя жизнедеятельности). При этом автор указывает, что первое описание стенического и астенического строя принадлежит английскому врачу XVIII в. J. Brown [цит. по 12], разделившему в соответствии с этим абсолютно все болезни на стенические и астенические. Идею поддерживали и развивали такие ученые, как E. Kretschmer, П.Б. Ганнушкин, Т.И. Юдин, П.М. Зиновьев, И.П. Павлов, А.Г. Иванов-Смоленский [цит. по 11].

В детской психиатрии такого взгляда придерживалась Г.Е. Сухарева [10], которая в клинических вариантах органической невропатии как первоначального источника динамики резидуально-органических расстройств выделяет два клинических варианта: астенический и возбудимый, в зависимости оттого, что обусловливает клинические проявления – процессы возбуждения или торможения. В современной зарубежной детской психиатрической литературе такую же точку зрения высказал и английский детский психиатр проф. Р. Никол, который все расстройства детского возраста, описанные в Международном классификаторе (МКБ-10), разделяет на две группы – интернализирующие или экстернализирующие расстройства. По мнению автора, эти термины используются для проведения различия между детьми, у которых проблемы проявляются преимущественно в виде внутренних душевных страданий, и детьми, которых проблема подталкивает к внешним действиям в условиях социальной среды. Наряду с этим, при проведении исследований клинических особенностей резидуальноорганических нервно-психических расстройства у детей младшего возраста Н.Е. Буториной [2] были выявлены два психопатологических варианта эн-цефалопатических состояний, которые были определены как астеногипердинамический и астеногиподинамическй.

Получившая в последнее время широкое распространение биопсихосоциальная модель оказания помощи детям с нервно-психическими расстройствами органического генеза с включением медико-биологического, психолого - педагогического, а также социального аспектов, позволяет повысить эффективность полидисциплинарной помощи, направленной на превенцию, своевременную диагностику, лечение и реабилитацию. Существенно, что к задачам медико - биологического блока относится установление своевременного развёрнутого диагноза с оценкой всех факторов, играющих важную роль в формировании нервно-психических расстройств органического генеза и с учетом диагностических критериев категорий МКБ-10. При этом следует заметить, что в психоневрологических проявлениях органических расстройств всеми специалистами выделяются группы острых и хронических психоорганических синдромов, которые в первом варианте (острых) используются практически как синонимы острых экзогенных реакций, во втором (хронических) – как симптоматическое расстройство при основном текущем заболевании. Последствия же органического повреждения мозга, которые практически представляют «резидуальный» психоорганический синдром, рассматриваются чаще всего в рамках именно хронических синдромов.

В детской психиатрии выделение острых и хронических форм психоорганического синдрома приводит к необходимости акцентировать внимание на известное положение, высказанное В.В. Ковалёвым, относящееся к пониманию термина «резидуально-органические психические расстройства». Этим расстройствам, по его мнению, свойственна более или менее непрогредиентная динамика, которая связана с процессами репарации, компенсации и декомпенсации нарушенных функций в сочетании с процессами возрастного созревания систем мозга. При этом органический дефект может проявляться либо дизонтогенетиче-ской формой (если церебральные повреждения возникли до завершения формирования основных структур и физиологических механизмов мозга), либо энцефалопатической (если церебральные повреждения возникли после их завершения). В современной психиатрической клинике диагностика психических расстройств, в том числе и органического генеза, определяется в соответствии с клиническими описаниями и основными диагностическими указаниями, представленными в Главе V МКБ-10 (Психические и поведенческие расстройства) в разделе F00–F09 «Органические, включая симптоматические, психические расстройства». Раздел представлен группой расстройств с четкой этиологией, заключающейся в мозговых повреждениях, приводящих к церебральной дисфункции. Учитывая это обстоятельство, Т.Н. Осипенко [8], И.А. Скворцов [9] и Э.И. Ямпольская [12] пришли к выводу о необходимости диспансеризации детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы, с целью выявления минимальных признаков неврологической недостаточности, подчеркивая, что незначительные отклонения в развитии ребенка могут не приводить к тяжелым неврологическим дефектам, но обусловить минимальную мозговую дисфункцию.

Исходя из понимания, что психические расстройства резидуально-органического происхождения в детском возрасте определяются многофакторными этиопатогенетическими механизмами и многообразными клиническими признаками, выявление которых требует значительно больше информации, чем просто определение психопатологических феноменов, решение диагностических, прогностических и лечебно - реабилитационных задач будет более успешным, если оно станет базироваться на комплексе психодиагностических оценок разных специалистов: психиатров, неврологов, педиатров, психологов, электрофизиологов, педагогов и социальных работников.

Объединение всех полученных данных и формулирование полидисциплинарного диагноза при таком подходе наиболее полно может быть осуществлено при применении многоосевой классификационной системы, в которой используются шесть осей применительно к психическим и поведенческим расстройствам детского и подросткового возраста. Основные принципы многоосевого диагноза применительно к непсихотическим формам резидуально-органического психосиндрома можно представить следующим образом, как это предложила Н.Е. Буторина [1].

Ось 1 – должна раскрывать клиническое содержание резидуально-органических психосиндромов, основные категории которых относятся, главным образом, к разделам F00–F09, F30–F39, F40–F49, F50–F59, F80–F89, F90–F99. При необходимости могут использоваться рубрики других разделов. Диагностическую задачу должен решать врач-психиатр с использованием всех кли- нических и необходимых различных параклинических методов.

Ось 2 – представляет специфические расстройства психологического развития, отражающие церебрально-органические дизонтогенетиче-ские нарушения с выделением их особенностей на клинико-онтогенетических этапах. В диагностике участвуют психиатры, педиатры, клинические психологи, логопеды, дефектологи. При этом выявляются расстройства психологического развития, полное диагностическое определение которых дано в рубриках раздела F80–F89.

Ось 3 – отражает уровень интеллектуального развития, которое кодируется в рубриках F70–F79 от степени легкой умственной отсталости до тяжелой, а использование четвертой характеристики дает возможность оценить при этих расстройствах размер поведенческих девиаций. Оценка уровня когнитивного дефицита опирается на результаты обследования психиатров, клинических психологов, дефектологов.

Ось 4 – относится к аспектам физического здоровья. Диагностика осуществляется в основном врачами различных специальностей, кодирование этих расстройств отражено в полной классификации заболеваний ВОЗ, которой пользуются эти специалисты. Однако психиатр во время обследования пациента должен акцентировать свое внимание на тех заболеваниях, которые могут быть связаны как с причиной, так и следствием резидуально-органической патологии и которые отражены в различных разделах всей МКБ-10.

Ось 5 – констатирует неблагоприятные психосоциальные факторы, которые могут явиться причиной утяжеления резидуально-органического психосиндрома в детском и подростковом возрасте. Кодирование этих факторов относится к