Диагностика травмированной селезенки у пожилых пациентов

Диагностика закрытых повреждений селезенки основывалась на определенном алгоритме, который включал учет:

• 1)    анамнестических данных: указание на травму и ее характер;

• 2)    объективных данных: признаки травмы (ссадины, гематомы, переломы ребер в проекции селезенки), боли в животе, нарастающая слабость, холодный пот, бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, кратковременные обморочные состояния, спутанность сознания, притупление в отлогих местах живота;

• 3)    лабораторных данных: снижение количества эритроцитов, уровня гемоглобина и гематокрита, повышение количества лейкоцитов;

• 4)    данных дополнительных методов исследования: неинвазивных (УЗИ) и инвазивных (лапароскопия, лапароцентез).

Характерными и в то же время объективными признаками повреждения селезенки считаются:

• 1)    кратковременное обморочное состояние, наблюдаемое при ее субкапсулярных травмах (симптом Мак-Кракена);

• 2)    постоянные или постепенно усиливающиеся боли в области левого подреберья или левой половине живота;

• 3)    иррадиация боли в левое надплечье (за счет раздражения левого диафрагмального нерва – синдром Зегессера), сильная боль в левом плече (синдром Кера), иррадиация в левую ключицу (синдром Элеккера);

• 4)    иррадиация боли в область левого подреберья при толчкообразном надавливании на мечевидный отросток грудины (синдром Хедри);

• 5)    возникновение у больного настоятельной непроизвольной потребности восстановить исходное положение тела при принятии им горизонтального положения (симптом «ваньки-встаньки»);

• 6)    выявление при перкуссии несмещаемого притупления в левом боковом канале (признак Питса и Беленса);

• 7)    появление боли в области заднего прохода;

• 8)    перкуссия при мягкой или почти мягкой брюшной стенке, сопровождающаяся выраженной болезненностью (симптом Куленкампфа). Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи непараметрического метода U –критерия теста Mann-Whitney (пакет программ Statistica 6.0.).

Результаты и их обсуждение. Основываясь только на вышеописанных признаках, диагноз внутрибрюшного кровотечения поставлен 25 (36,7 %) пациентам с закрытыми повреждениями селезенки. В остальных 43 (63,2 %) наблюдениях для уточнения диагноза были использованы дополнительные методы исследования как неинвазивные, так и инвазивные. Из неинвазивных методов дополнительного исследования в 15 (22 %) наблюдениях применялась УЗИ-диагностика. Инвазивные методы исследования (лапароскопия и лапароцентез) нами использованы в 28 (41,1 %) случаях. Лапароцентез с методикой «шарящего катетера» применен в 14 (20,5 %) наблюдениях, в остальных случаях была использована лапароскопия. Данные методы, особенно у больных в бессознательном состоянии, значительно облегчал и ускорял диагностику. При этом удалось избежать диагностических ошибок. Ниже представлен анализ частоты встречаемости основных клинических симптомов, характерных для закрытой травмы селезенки у пожилых больных в зависимости от объема внутрибрюшной кровопотери. Для сравнения нами взята группа пациентов в возрасте 30–40 лет (группа сравнения). Частота встречаемости основных клинических признаков при закрытой травме селезенки, сопровождающейся внутрибрюшной кровопотерей легкой степени изучено у 21 пациента с изолированными повреждениями. Группу сравнения составили 19 пациентов. Анализ полученных данных показывает, что у пожилых пациентов отмечается статистически достоверное увеличение таких симптомов, как: симптом Мак-Кракена; симптома «ваньки-встаньки. Необходимо отметить, что в группе пожилых пациентов с закрытыми повреждениями селезенки с внутрибрюшной кровопотерей легкой степени преобладали симптомы «общей кровопотери», проявляющиеся головокружением, слабостью, мельканием «мушек пред глазами», тахикардией, кратковременным обморочным состоянием, снижением артериального давления. Эти симптомы выявлены у 19 (90,4 %) обследованных, в группе сравнения – 8 (42,1 %) (p < 0,05). В то же время наличие перитониальных симптомов обнаружено у 7 (33,3 %) пострадавших основной группы, в группе сравнения – 6 (31,5 %) (p > 0,05). Наличие 26

невыраженной картины внутрибрюшного кровотечения, отсутствие патогномоничных симптомов, характерных для разрыва селезенки, привело к определенным диагностическим трудностям. Так, для постановки диагноза внутрибрюшного кровотечения во всех наблюдениях потребовалось проведение дополнительных методов обследования. Нестабильная гемодинамика, проявляющаяся снижением артериального давления и тахикардией, у больных этой группы выявлены у 19 (90,4%) пациентов.

Таким образом, можно сделать заключение, что клиническая картина у пострадавших с закрытой травмой селезенки пожилого возраста, сопровождающей внутрибрюшной кровопотерей до 500 мл, отмечаются более выраженные гемодинамические расстройства, по сравнению с группой пациентов молодого и среднего возраста.

Частота встречаемости основных клинических признаков при закрытой травме селезенки, сопровождающейся внутрибрюшной кровопотерей средней степени тяжести, изучено у 27 пациентов пожилого возраста с изолированными повреждениями селезенки. Для сравнения представлены данные 19 пациентов, имевших идентичные повреждения и объем внутри-брюшной кровопотери в возрасте 30–40 лет (группа сравнения). При анализе полученных данных установлено, что у поступивших пожилых пациентов с кровопотерей средней степени тяжести на передний план выходят жалобы, связанные с возникновением непроизвольной потребности восстановить исходное положение тела при принятии горизонтального положения – симптом «ваньки – встаньки», – жалобы, связанные с раздражением диафрагмального нерва, а так же признаки кровопотери, проявляющиеся головокружением, слабостью, мельканием «мушек перед глазами», кратковременным обморочным состоянием, тахикардией, снижением артериального давления. Следует отметить, что клиническое проявление симптомов внутрибрюшной кровопотери: головокружение, слабость, мелькание «мушек» перед глазами, кратковременные обморочные состояния выявлены в основной группе у 28 (88,8 %) пациентов. В группе сравнения – 6 (31,5 %) (p < 0,05). В то же время перитониальные симптомы: положительный симптом Щеткина-Брюмберга, напряжение мышц передней брюшной стенки выявлены у 10 (37 %) обследованных из основной группы, и у 10 (52,6 %) пациентов группы сравнения. Отсюда следует, что у пациентов старшей возрастной группы преобладали симптомы кровопотери. При анализе выраженности симптома Щеткина – Блюм-берга нами получены следующие результаты: в 5 (18,5 %) пациентов данный симптом был выражен слабо; в 3 (11,1 %) случаях отмечался умеренно выраженный симптом, у 2 (7,4 %) больных этот симптом был ярко выраженным. При этом у пожилых пациентов отмечаются более выраженные гемодинамические расстройства, чем у пациентов молодого и среднего возраста. Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на выраженную клиническую картину, характерных симптомов, подтверждающих повреждения селезенки, нам выявить не удалось.

Частота встречаемости основных клинических признаков при закрытой травме селезенке, сопровождающейся внутрибрюшной кровопотерей тяжелой степени у пациентов пожилого возраста, проведено у 16 пациентов с изолированными повреждениями. Группу сравнения составили 12 пациентов в возрасте 30–40 лет. У пожилых пострадавших с внутрибрюшной кровопотерей тяжелой степени отмечалась наиболее выраженная клиническая картина и признаки тяжелых гемодинамических расстройств. Однако статистически достоверно различий с данными группы сравнения нами не получено. В большинстве наблюдений общее состояние поступивших было расценено как тяжелое за счет гемодинамических расстройств. Во всех наблюдениях определялся выраженный симптом Щеткина – Блюмберга, вместе с тем не было отмечено выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки. При ана- лизе клинических симптомов нами отмечено, что в группе пожилых пациентов с изолированными повреждениями селезенки, сопровождающейся внутрибрюшной кровопотерей тяжелой степени, на первый план выходят симптомы внутрибрюшной кровопотери, которые отмечены в 10 (62,5 %) случаях, в группе сравнения – 5 (41,6 %) (p < 0,05). В то же время у пациентов группы сравнения преобладали перитониальные симптомы, которые выявлены в 7 (58,3 %) наблюдениях, а в основной группе – 6 (7,5 %).

Таким образом, из представленных данных можно сделать следующее заключение. У пациентов пожилого возраста отмечается более выраженные гемодинамические расстройства при кровопотере легкой и средней степени, в то же время у пациентов с тяжелой кровопотерей таких изменений не отмечается.