Дифференциальная диагностика расстройств аутистического спектра

Проблема расстройств аутистического спектра привлекает внимание зарубежных и отечественных психиатров, психологов, дефектологов и других специалистов начиная с начала 20 века, что обусловлено значительным ростом статистических показателей распространенности диагноза по всему миру. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения на 2017 год 1 из 160 детей страдает расстройством аутистического спектра [5].

Расстройства аутистического спектра (РАС) — психические расстройства, основными определяющими признаками которых являются нарушения в сфере социального взаимодействия, коммуникации и поведения.

Поскольку необходимым условием для эффективной коррекционной работы является правильно поставленный диагноз, важной является проблема дифференциальной диагностики расстройства аутистического спектра.

Трудности    дифференциальной    диагностики    обусловлены следующими факторами [3]:

• а)    многообразие аутистических проявлений у детей;

• б)    широкий диапазон интеллектуальных и речевых нарушений;

• в)    проблема установки первопричины, которая определяет своеобразие психического развития детей с аутизмом

Данными вопросами занимались Башина В.М., Богдашина О.Б., Гилберг К., Никольская Е.Р. и другие.

Постановка правильного диагноза имеет большое значение, так как от этого зависит медикаментозная терапия, организация адекватной коррекционной помощи, форма и место обучения, профессиональная ориентация в будущем, целесообразность оформления инвалидности.

Ошибки диагностики также искажают статистику, что, в свою очередь, приводит к неверным результатам научных исследований.

Согласно точке зрения Н.М. Иовчук, А.А. Северного [1] и других специалистов, основную роль в росте числа детей с диагнозом РАС играет его гипердиагностика: диагноз аутизм часто ошибочно устанавливают детям с задержками развития и аутистически подобным поведением при ранних резидуально-органических поражениях ЦНС, при затяжных невротических, циклотимных и циклотимоподобных депрессиях, возникших в младенческом и младшем дошкольном возрастах, и при раннем начале шизофрении.

Расстройства аутистического спектра следует отграничивать от [2]:

• а)    невропатии;

• б)    умственной отсталости;

• в)    органической деменции;

• г)    речевой патологии (сенсорная, моторная алалия, дизартрия);

• д)    глухоты;

• е)    детского церебрального паралича (далее ДЦП);

• ж)    шизофрении

Сравнение основных характеристик расстройства аутистического спектра и невропатии свидетельствуют, что несмотря на наличие многих сходных признаков (пониженный физический, моторный и психический тонус, повышенная чувствительность к оценке их поведения, плохая переносимость смены обстановки, интересы к стихам, природе, мелодичной музыке), основное отличие РАС и невропатии заключается в том, что при невропатии имеется стремление к контактам, а стереотипии носят характер тиков.

Для I, II и IV групп детей с РАС согласно классификации Никольской О.С. [4] (I — полная отрешенность, II — активное отвержение, IV — чрезвычайная трудность организации общения и взаимодействия) необходимо проводить дифференциацию РАС с умственной отсталостью. Дети с расстройствами аутистического спектра III группы (захваченность аутистическими интересами), как правило, обладают хорошей речью, достаточными навыками и ориентацией, поэтому дифференциация с умственной отсталостью обычно не требуется.

По мнению Лебединской К.С. [2], дифференциальная диагностика II и IV групп расстройств аутистического спектра особенно актуальна на 1-2 году жизни ребенка. При этом необходимо обращать внимание на следующие особенности. У аутичных детей данных групп речь, предпосылки познавательных процессов формируются раньше, чем моторная сфера. А при умственно отсталости церебрально-органического генеза интеллектуальная сфера развивается медленнее двигательной. Кроме того, несмотря на неразвернутость речи у обоих диагнозов, нужно отметить, что для умственной отсталости несвойственны характерные, например, для второй группы отставленные эхолалии, неологизмы, скандированность речи.

Дети с расстройством аутистического спектра имеют неравномерное развитие: они могут нормально развиваться в одних областях и иметь задержку развития в других. Это несвойственно умственно отсталым детям без аутизма, у них имеется задeржка развития во всех областях.

Также нужно отметить, что при тяжелых формах расстройств аутистического спектра как правило формируется умственная отсталость. Однако вопрос дифференциальной диагностики с умственной отсталостью актуален в тех случаях, когда задержка интеллектуального развития вызвана особенностями деятельности и поведения аутичного ребенка и сложности обучения его обусловлены самоизоляцией от контактов с внешним миром. Кроме того, диагноз умственная отсталость может быть поставлен ошибочно изначально детям четвертой группы по причине их безынициативности, отсутствия каких-либо интересов на первый взгляд, бедности речи. Однако установление контакта с ребенком позволяет раскрыть более высокую интеллектуальную продуктивность, эмоциональную чуткость, наличие интеллектуальных интересов.

В случаях, когда аутизм возникал после периода нормального развития ребенка, имеется проблема дифференцирования с органической деменцией. Основное отличие данных диагнозов заключается в отсутствии грубых нарушений контактов, а также наличии неврологической симптоматики при органической деменции.

При постановке диагноза расстройства аутистического спектра также возникает необходимость отграничения от речевых нарушений:

• 1)    сенсорной алалии;

• 2)    моторной алалии;

• 3)    дизартрии

Трудности дифференциации возникают как правило с детьми первой и четвертой группы (согласно классификации Никольской [4]), имеющих такие черты сходства с речевыми нарушениями как непонимание речи окружающих, невыполнение словесных инструкций, полное или частичное отсутствие речи, невнятное произношение. Дифференциация данных диагнозов опирается на глубину нарушения коммуникации. У детей с речевыми нарушениями обычно невербальные коммуникации (жесты, мимика) и зрительный контакт сохранны. Кроме того, реакция на обращенную речь у ребенка с расстройством аутистического спектра зависит от ситуации, ее аффективной насыщенности. А также речевые расстройства при РАС как правило значительно уменьшаются при психологопедагогической коррекции и нередко устойчивы к логопедическому вмешательству.

По мнению Лебединской К.С. [2], особый характер речи детей с РАС IV группы (тихий голос, смазанность, нечеткость произношения), связанный с их некоммуникативностью, низким мышечным и психическим тонусом, а иногда особая скандированность речи (у детей II группы) могут быть диагностированы как явления дизартрии. Однако в эмоционально значимых ситуациях, в собственной игре, в эхолалиях речь может быть громкой, четкой, плавной, что невозможно при дизартрии.

При постановке диагноза иногда возникает необходимость дифференцировать РАС и глухоту. Основополагающим при постановке диагноза в данной ситуации являются данные аудиометрии, а также учитываются клинико-психологические отличия: аффективно значимой ситуации ребенок с РАС может отреагировать даже на тихий голос или звук, пугаться звука пылесоса, мотоцикла, громкой музыки, заплакать, если на него кричат.

Определенные трудности может вызывать дифференциальная диагностика РАС и ДЦП, поскольку при РАС нередко наблюдаются двигательные расстройства (в частности во второй группе согласно классификации Никольской О.С. [4]), а при ДЦП могут иметь место аутистические черты.

По мнению Лебединской К.С. [2], «наиболее тяжелые формы РДА, где имеются и явления органической недостаточности ЦНС, могут включать и истинный синдром ДЦП, а ДЦП может сочетаться с рядом генетически обусловленных проявлений РДА». В данных ситуациях необходимо установит основной и сопутствующий диагноз. Кроме того, аутизм может наблюдаться при ДЦП как вторичный признак, когда ребенок отгораживается от внешнего мира, уходя от объективных трудностей.

При дифференциальной диагностике РАС и ДЦП большое значение имеет специфика и массивность неврологической симптоматики, характерной для ДЦП: страхи как правило адекватны, связаны с физической беспомощностью, имеется визуальный контакт, затруднения в речи и движениях нарастают в аффективно значимых ситуациях, в связи с дефектностью артикуляционного аппарата характерны стойкие нарушения звукопроизношения. При аутизме же часто характерены эхолалии, скандированность речи, либо мутизм, обусловленный сложностями вступать в коммуникацию.

При раннем начале шизофрении (в детском возрасте) также возникают трудности дифференциации ее с расстройствами аутистического спектра. Ведущими критериями при этом является при шизофрении наличие ремиссий и обострений, бреда и галлюцинаций, а также прогредиентность заболевания.

Таким образом, диагностика детей с расстройствами аутистического спектра представляет собой достаточно сложный процесс по причине широкого спектра аутистических проявлений, а также сходства определенных критериев с другими диагнозами. Чтобы диагноз был поставлен правильно, необходимы обширные клиничeские и клиникопсихологические исследования. Если постановка точного диагноза затруднена, ребенка необходимо отнести в группу риска. Он должен находится под наблюдением психиатра, психолога, дефектолога.

Постановка ошибочного диагноза приводит к выбору неэффективных методов коррекционной работы. В результате может быть упущено время для реабилитации и коррекции многих отклонений поведения и нарушений развития. Чем раньше будет поставлен правильный диагноз, тем раньше будет начато правильное лечение и коррекционная работа, что является необходимым условием положительного прогноза развития ребенка.