Дифференцированная профилактика суицидального поведения

Суицидологическая помощь является одним из самых трудоемких процессов во всей системе медико-психологической и медикосоциальной помощи населению [7, 11]. Высокая частота завершенных и незавершенных самоубийств диктует необходимость изучения причин и условий возникновения суицидального поведения, выявления факторов и групп риска, оптимизации методов предупреждения суицидов [5, 6, 8, 12 и др.].

Необходимо указать на значительные трудности, существующие в практической деятельности по предупреждению самоубийств в современной России. Так, лишь 5% лиц с суицидальными тенденциями обращаются к врачу-психиатру или психотерапевту, предпочитая посещение врача общей практики в первичной медицинской сети. В свою очередь, суицидальная симптоматика диагностируется поликлиническими врачами лишь в 5% случаев [1, 10]. Также известно, что около 30% лиц, совершивших суицид или суицидальную попытку, в течение предшествующего месяца обращались к врачам и/или психологам, но не получили адекватной помощи [14]. Не менее важной проблемой является несовершенство существующей на сегодняшний день системы суицидологической помощи в стране. Работающие в регионах суицидологические службы имеют разную ведомственную подчиненность, используют в своей деятельности различные (зачастую малоэффективные) методы и формы работы. Таким образом, совершенствование профилактики самоубийств зависит как от научно-теоретической базы, так и от эффективности организации суицидологической помощи.

В последнее время произошли радикальные изменения в понимании суицидального поведения, которое стало рассматриваться как непрерывный процесс , в основе которого лежит предрасположенность к такому поведению [13]. При этом все факторы (биологические, социальные, клинические и т.д.) вносят свой вклад в его развитие. Вместе с тем, приведенное определение не дает ответа на ряд важных вопросов: каким образом, в какой последовательности, в каких сочетаниях оказывают свое воздействие эти факторы, какие из них являются наиболее значимыми и т.д. Это привело нас к попытке создания интегративной модели суицидального поведения [3, 4], которая базируется на двух основных принципах:

• 1.    Суицидальное поведение, как и всякий процесс, имеет свою динамику и этапность развития.

• 2.    Наступлению каждого этапа соответствует воздействие определенных групп факторов - детерминантов суицидального процесса.

В рамках этой модели выделяются 4 группы факторов возникновения и развития суицидального процесса:

• •    Биологические - наследственная отягощенность по психическим заболеваниям (особенно по депрессивным и наркологическим расстройствам) и суицидам.

• •    Клинические - наличие психических расстройств, среди которых наибольшей суи-цидоопасностью обладают депрессивные расстройства, расстройства личности и шизофрения; низкий уровень выявления психических расстройств среди населения; наличие нарушений развития в детском возрасте; злоупотребление алкоголем; употребление наркотиков, наличие хронических соматических заболеваний, особенно сердечно-сосудистой, пищеварительной и дыхательной систем.

• •    Социальные, включающие в себя макросоциальные (социальное неблагополучие в обществе, финансовые и экономические кризисы, утрата или угроза утраты работы, тяжелое материальное положение, профессиональная занятость в частном предпринимательстве, торговле, а также в финансовой сфере; вынужденные смены места работы) и микросоциаль-ные (неполная родительская семья, патологическое воспитание в родительской семье, конфликтные отношения в собственной семье, отсутствие или утрата собственной семьи, одиночество, бездетность, узость или утрата социальных контактов) факторы.

• •    Личностно - психологические - аутоагрессивный и аутично-депрессивный типы реагирования на стресс, отсутствие или непри-оритетность высших личностных потребностей, эгоцентризм, импульсивность, ригидность поведенческих стереотипов, высокий уровень тревожности; избегающие формы поведения.

Представленная модель позволяет дифференцировать профилактические подходы к предупреждению суицидов. Нами были разработаны основные направления дифференцированной профилактики суицидального поведения, включающие в себя четыре уровня: универсальный, селективный, антикризисный и индикативный.

Универсальная профилактика направлена на предупреждение возникновения суицидального поведения. Она ориентирована на общую популяцию, включающую все возрастные группы, и носит медико-социальный характер. Целью универсальной профилактики является предупреждение первичного возникновения суицидального поведения путем воздействия на основные «мишени» риска его развития. К ним относятся:

• •    Недооценка (в первую очередь, родителями, но также и взрослыми людьми, и даже врачами) роли биологических (наследственных) факторов предрасположенности к развитию суицидального поведения. Согласно современным представлениям, наследственная предрасположенность к его возникновению существует у подавляющего числа лиц, совершающих самоубийство.

• •    Отсутствие психолого - психиатрического компонента диспансеризации детей и подростков. Следствием этого является низкий уровень выявления психических расстройств в данной возрастной группе населения, что в последующем приводит не только к утяжелению психического заболевания, но и к формированию в его рамках суицидального поведения.

• •    Патологическое воспитание в родительской семье. По данным литературы и наших собственных исследований, порядка 90% лиц с различными формами суицидального поведения подверглись в своих родительских семьях различным вариантам патологического воспитания (гипоопека, гиперопека, безнадзорность, «Золушка», «Кумир семьи» и др.).

• •    Отсутствие умения конструктивного решения проблем и совладания со стрессом.

• •    Индуцирование суицидального поведения средствами массовой информации (СМИ).

• •    Отсутствие у населения минимально необходимых знаний о причинах, факторах риска, поведенческих проявлениях суицидального поведения, необходимых мерах в отношении лиц с суицидальным поведением.

• •    Наличие психологического барьера перед обращением в психиатрические службы, вследствие чего остается крайне низким раннее выявление психических расстройств, в особенности депрессий, ведущих к возникновению суицидального поведения.

Исходя из вышеизложенного, нами выделяются следующие формы универсальной профилактики суицидального поведения:

• 1.    Активное дифференцированное просвещение различных возрастных и социальнопрофессиональных групп населения в отноше-

• нии факторов риска возникновения суицидального поведения (в том числе, наследственных, психопатологических, личностно - психологических); существования защитных (антисуици-дальных) факторов, поведенческих проявлений суицидоопасного поведения, телефонов служб экстренной медико-психологической помощи, преодоления психологического барьера перед обращением за психиатрической помощью.

• 2.    Проведение дифференцированных образовательных программ для различных групп населения о признаках суицидоопасных состояний. В первую очередь это касается учащихся школ, средних и высших учебных заведений; педагогов, воспитателей детских учреждений, лиц, чья профессиональная деятельность связана с риском для здоровья и жизни.

• 3.    Формирование мотивации и установок на ведение здорового образа жизни у лиц различного возраста.

Универсальная профилактика суицидов предполагает, прежде всего, активное и регулярное сотрудничество специалистов в области психического здоровья со всеми средствами массовой информации (телевидение, радио, Интернет, печатные издания). В работе со СМИ следует учитывать, что неправильно представленная информация о самоубийствах и суицидальных попытках может спровоцировать своеобразные «эпидемии» суицида в определенных группах населения, особенно среди подростков [2, 9]. Исходя из этого, при освещении самоубийств средствам массовой информации необходимо избегать сенсационности в изложении материала, придания суициду некоего романтического либо героического оттенка, нельзя публиковать фотографии суи-цидента, указывать подробности суицидального акта.

Отдельной социальной проблемой является растущий уровень самоубийств среди детей и подростков. Необходимо проведение просветительной работы с родителями, направленной на предупреждение невротизации ребенка, что является профилактикой развития суицидальных тенденций. Форма проведения данной работы включает в себя лекции, семинары, тренинги, игровые группы. Указанные особенности рекомендуется внедрять в школах, детских садах, кабинетах психологической помощи и т.п.

Еще одним направлением профилактической деятельности является проведение санитарно-просветительной работы в отношении предупреждения суицидов в медицинских ле- чебно-профилактических учреждениях. Здесь следует особо сказать о женских консультациях и детских поликлиниках, в которых должна проводиться работа по формированию представлений о гармоничном воспитании детей, начиная с их дошкольного возраста, и суицидальном риске патологических типов воспитания в родительской семье.

Селективная профилактика носит избирательный характер, будучи ориентированной на активное выявление лиц, входящих в группы суицидального риска и оказание им адекватной профилактической помощи с целью предупреждения возникновения или дальнейшего развития суицидального процесса. Основными задачами селективной профилактики являются:

• 1.    Раннее выявление лиц с наличием биологических, личностно-психологических и клинических (психические расстройства) детерминантов суицидального поведения (группы риска суицидального поведения).

• 2.    Первичная диагностика суицидоопасных состояний в общей медицинской сети.

• 3.    Обеспечение лицам, входящим в группы риска суицидального поведения, адекватной медико-психологической и медико-социальной помощи.

В решении первых двух задач особая роль отводится врачам общемедицинской практики, поскольку именно к ним изначально обращается большинство лиц с повышенным суицидальным риском. Итогом такой работы должно быть направление пациента с риском развития суицидального поведения для последующего наблюдения и оказания квалифицированной профилактической помощи в суицидологическую или (в случае ее отсутствия) психиатрическую службу.

В отношении лиц, входящих в группы риска суицидального поведения, специалистами амбулаторного звена суицидологических (психиатрических) служб должны проводиться следующие профилактические мероприятия:

• -    профилактическое наблюдение лиц с суицидально отягощенной наследственностью;

• -    психологическая коррекция суицидоопасных черт личности, обучение конструктивным методам совладания со стрессом (ко-пинг-стратегиям), психокоррекционная работа с ближайшим микросоциальным окружением пациента;

• -    динамическое наблюдение и адекватное лечение психического заболевания (при его наличии).

Антикризисная профилактика осуществляется в пресуицидальном и ближайшем постсуицидальном периодах суицидального процесса. Ее задачами являются:

• 1.    Предупреждение реализации суицидальных намерений (собственно суицидальных действий) в пресуицидальном периоде.

• 2.    Купирование суицидальных намерений у лиц, совершивших незавершенное самоубийство, в ближайшем постсуицидальном периоде.

Терапевтические мероприятия в этот период проводятся в условиях стационара и предусматривают постоянное наблюдение за пациентом. Проводится антикризисная профилактика врачами-психиатрами и психотерапевтами, имеющими специальную подготовку в области суицидологии. Основная задача антикризисной профилактики заключается в купировании суицидальных намерений и коррекции эмоциональных нарушений у лиц, совершивших покушение на самоубийство.

Индикативная профилактика начинается в отдаленном постсуицидальном периоде и продолжается не менее одного года. Ее целью является предупреждение рецидивов суицидального поведения и повторных суицидальных действий.

К основным задачам индикативной профилактики относятся:

• 1.    Динамическое наблюдение и лечение суицидента по поводу имеющегося психического заболевания.

• 2.    Укрепление антисуицидального барьера личности суицидента.

• 3.    Психокоррекционная работа с ближайшим микросоциальным окружением суициден-та.

Согласно нашему опыту, наиболее адекватной организационной формой дифференцированной профилактики суицидального поведения могут быть специализированные «Кабинеты (отделения) профилактики суицидов». Они должны находиться в структуре существующей психиатрической службы, а размещаться (при наличии такой возможности) вне ее стен – либо автономно, либо на базе крупного многопрофильного общемедицинского стационара или больницы «Скорой медицинской помощи».

Внедрение программ дифференцированной профилактики суицидального поведения позволило определить основные задачи Кабинета профилактики суицидов:

– консультирование амбулаторных пациентов с признаками суицидального поведения

(как лиц, направленных врачами медицинских учреждений, так и лиц, самостоятельно обратившихся в Кабинет);

• –    консультирование лиц, госпитализированных по поводу суицидальной попытки; представление лечащему врачу стационара рекомендаций по терапии пациентов в ближайшем постсуицидальном периоде;

• –    консультирование находящихся на стационарном лечении больных с психическими расстройствами и риском совершения суицидальных действий; представление лечащему врачу стационара рекомендаций по предупреждению суицидальных действий;

• –    запись в историю болезни (амбулаторную карту) результатов обследования, включая оценку степени суицидального риска и рекомендуемые терапевтические и профилактические мероприятия;

• –    проведение (с учетом клинических показаний) психо- и фармакотерапии пациентам с суицидальным поведением;

• –    участие в работе врачебно-экспертных комиссий стационара по поводу решения вопросов о выписке пациентов, совершивших суицидальные попытки, или с иными проявлениями суицидального поведения.

Трехлетнее катамнестическое наблюдение суицидентов, прошедших программы дифференцированной профилактики суицидального поведения, показало отсутствие повторных суицидальных действий у 92,7% из них. Это указывает на эффективность разработанных дифференцированных программ профилактики суицидального поведения. Они включают в себя работу как стационарных, так и амбулаторных звеньев медицинской сети. На разных этапах профилактики происходит привлечение различных специалистов – суицидологов, врачей-психиатров, психотерапевтов, врачей общей практики, психологов, социальных работников, юристов. Реализация такого многоуровневого дифференцированного подхода может внести вклад в улучшение суицидологической ситуации в стране.