Дифференцированная реабилитация больных с эпизодической пароксизмальной тревожностью

Существует несколько стратегий в реабилитации панического расстройства: первое направление – купирование самой ПА; второе – предупреждение (контроль) ПА и вторичных по отношению к панике синдромов (агорафобии, депрессии, ипохондрии и т. д.). Однако в настоящий момент не создано четких и эффективных программ реабилитации, охватывающих все звенья патогенеза патологического процесса, лежащих в основе разных вариантов тревоги. Недостаточная эффективность помощи больным ПА во многом связана с редким использованием комплексного подхода к лечению, отсутствием четко определенных критериев применения разных методов лечения и препаратов с учетом неоднородности заболеваний, недостаточной изученности механизмов трансформации болезней и психофизиологических основ клинической неоднородности, с недостаточным вниманием, уделяемым механизмам пароксизмальности, лежащим в основе этих форм психосоматической патологии [5, 6, 7].

Материалы и методы . На примере 15 пациентов с диагнозом «эпизодическая пароксизмальная тревожность», проходивших стационарное лечение на базе клиники НИИ психического здоровья в период 2013—2015 гг. с последующим динамическим наблюдением в Междисциплинарном центре профилактики пароксизмальных расстройств, проанализированы значимые клинические, клиникодинамические, социально-психологические факторы, влияющие на формирование, течение и патоморфоз эпизодической пароксизмальной тревожности (панических атак). На основании полученных данных были разработаны и внедрены в клиническую практику дифференцированные программы и методы персонализированной терапии для данной категории больных. Основными методами исследования явились клинический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический, статистический.

Результаты . Проведено обследование 15 пациентов с эпизодической пароксизмальной тревожностью, в возрасте от 35 до 50 лет, включая 11 женщин и 4 мужчин. Имеющих собственные семьи оказалось 11 человек (все мужчины и 7 женщин), одиноких женщин было 4 человека, при этом давность развода у 3 женщин составляла менее 3 лет, а у 1 пациентки – менее 6 месяцев. Работали 9 человек (все мужчины и 5 женщин), но из работающих мужчин 3 перешли на более щадящий режим работы или вынуждены были ограничить нагрузки на рабочем месте, 6 женщин потеряли работу в результате закрытия или реорганизации предприятий (все сотрудницы частных фирм). Причиной расстройств чаще всего назывались семейные проблемы, непонимание супругом (супругой), распад семьи (независимо от того был ли оформлен развод документально), снижение финансовых доходов, неприятности или конфликтные отношения на работе, угроза сокращения. Все пациенты считали себя тяжело соматически больными, на первичный прием предоставлялись амбулаторные карты с консультациями специалистов различного профиля и многочисленными анализами, при этом существенного снижения соматического здоровья выявлено не было.

Ведущим симптомом в клинической картине являлись приступы паники в виде сильного ощущения страха и внутреннего дискомфорта, которые возникали неожиданно, обычно без симптомов-предвестников, и сопровождались пугающими физическими симптомами в виде внезапно начавшегося сердцебиения, удушья, боли в груди, головокружения, сильной слабости, чувства нереальности происходящего и собственной измененности. При этом почти всегда выявлялся страх внезапной смерти, утраты контроля над собой или страх сойти с ума.

Панический приступ длился приблизительно 10—20 минут (максимум до 2 часов) и проходил сам собой, не оставляя никаких следов и не представляя реальной угрозы для жизни пациента.

Клинические проявления панического расстройства, отвечая диагностическим критериям, отличались значительным разнообразием. Выраженность собственно страха варьировала от тревоги, ощущения неясной угрозы до панического неконтролируемого страха надвигающейся смерти. Все пациенты ярко описывали сома-товегетативные проявления ПА. Чаще всего они предъявляли жалобы на учащенное сердцебиение, доходящее до ощущения «разрывает грудную клетку», «бьется в горле», сообщали о неприятных ощущениях в области сердца, варьирующих от прекардиального дискомфорта до интенсивных болевых ощущений. У значительного числа пациентов возникало чувство нехватки воздуха, вплоть до удушья, головокружение, «предобморочное состояние», больные жаловались на общую слабость либо ощущали слабость в ногах или руках, описывали дрожь во всем теле, иногда судорожные подергивания или ощущения «выкручивания» мышц. Часто отмечались потливость, покраснение или бледность кожных покровов, похолодание конечностей, ощущение покалывания или «ползания мурашек» в разных участках тела, головные боли. Нередкими были нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта – тошнота, боли или урчание в животе, частая диарея. Страх нарастал по мере развертывания сома-товегетативных проявлений, сопровождался двигательным беспокойством или, напротив, скованностью во всем теле. Первый эпизод ПА пациенты обычно связывали с ближайшими стрессовыми ситуациями, эмоциональными переживаниями, умственным или физическим переутомлением. Панические приступы повторялись с течением времени, возникали все чаще, нарастала полиморфность клинических проявлений и длительность во времени; при этом реальных причин для их развития выявить не удалось.

Для установления диагноза «эпизодическая пароксизмальная тревожность» для каждого из 15 пациентов был применен индивидуальный диагностический алгоритм. При этом всем пациентам были проведены ЭКГ, суточный мониторинг ЭКГ и АД по Холтеру, фонокардиография, УЗИ сердца, ЭЭГ, Эхо-ЭГ, реоэнцефало-графия, УЗДГ церебральных сосудов, УЗИ брюшной полости, щитовидной железы, 5 пациентов были направлены на рентгенографию шейного отдела позвоночника, исследование уровня гормонов щитовидной железы и катехоламинов, 8 пациентов самостоятельно прошли КТ (МРТ) головного мозга.

Все пациенты были проконсультированы терапевтом и неврологом. Имеющиеся изменения соматического статуса мы представили в таблице 1.

Таблица 1

Изменения соматического статуса пациентов с ПА, выявленные при диагностическом обследовании

Методы исследования	Мужчины (n=4)	Женщины (n=11)
ЭКГ	Пролапс митрального клапана – 1	Пролапс митрального клапана – 1 (9 %). Нарушения реполяризации в виде депрессии сегмента ST и отрицательного зубца T – 1 (9 %). Неполная блокада ножки пучка Гиса – 1 (9 %)
Суточный мониторинг ЭКГ и АД по Холтеру	Психогенно обусловленное колебание АД – 4 (100 %), эпизоды тахикардии – 2 (50 %)	Психогенно обусловленное колебание АД – 11 (100 %), эпизоды тахикардии – 3 (27%), эпизоды брадикардии – 1 (9 %)
Фонокардиография	Патологии не выявлено – 4 (100 %)	Патологии не выявлено – 11 (100 %)
УЗИ сердца	Патологии не выявлено – 4 (100 %)	Патологии не выявлено – 11 (100 %)
УЗИ щитовидной железы	Патологии не выявлено – 4 (100 %)	Патологии не выявлено – 11 (100 %)
ЭЭГ	Признаки вегетативной дисфункции – 4 (100 %)	Признаки вегетативной дисфункции – 11 (100 %)
Эхо-ЭГ	Патологии не выявлено – 4 (100 %)	Патологии не выявлено – 11 (100 %)
Рео-ЭГ	При функциональных нагрузках с поворотами головы снижение кровотока в позвоночной артерии (левой или правой) – 1 (25 %)	При функциональных нагрузках с поворотами головы снижение кровотока в позвоночной артерии (левой или правой) – 3 (27 %)
УЗДГ церебральных сосудов	Снижение кровотока в позвоночной артерии (левой или правой) – 1 (25 %)	Снижение кровотока в позвоночной артерии (левой или правой) – 3 (27 %)
УЗИ брюшной полости	Признаки хронического калькулёзного холецистита – 1 (25%). Умеренная гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени, эхографически расцениваемые как признаки жирового гепатоза – 1 (25 %)	Признаки хронического калькулёзного холецистита – 2 (18 %)
Рентгенография шейного отдела позвоночника (n=5)	Признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника (n=1)	Признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника (n=4)
Исследование уровня гормонов щитовидной железы и катехоламинов	В пределах возрастной нормы	В пределах возрастной нормы
КТ (МРТ) головного мозга (n=8)	Патологии не выявлено – 2 (100 % из обследуемых 2 чел.)	Патологии не выявлено – 6 (100 % из обследуемых 6 чел.)

Согласно заключению терапевта, все пациенты были относительно соматически здоровы, неврологом был диагностирован остеохондроз шейного отдела позвоночника в 4 случаях (1 мужчина, 3 женщин), при этом у всех пациентов были описаны признаки вегетососудистой дистонии. Симпатоадреналовый пароксизм диагностировали у 10 человек (3 мужчины и 7 женщин), вагоинсулярный – у 4 пациентов (3 женщины и 1 мужчина), смешанный вид неэпилептических пароксизмов – у 1 пациентки.

Основным инструментом исследования являлся адаптированный вариант «Базисной карты стандартизованного описания пробанда и родственника», позволяющий оценить клинические, социально-демографические показатели, диагностику по критериям МКБ-10, а также особенности адаптации. С учетом важности клинических исследований нами использовался комплекс личностных, когнитивных и интеллек-туально-мнестических методик.

При изучении актуального состояния и пре-морбидных индивидуально-типологических личностных особенностей пациентов с диагнозом «эпизодическая пароксизмальная тревожность», проходивших стационарное лечение на базе клиники НИИ психического здоровья, нами были использованы следующие экспериментально-психологические методики: Шкала оценки уровня реактивной и личностной тревожности Спилбергера–Ханина, Стандартизированный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ), модификация теста ММРI Л. Н. Собчик, опросник Леонгарда–Шмишека.

Среди обследованных пациентов с диагнозом «эпизодическая пароксизмальная тревожность» с помощью методики Леонгарда– Шмишека чаще всего встречаются лица с выраженным сочетанием демонстративных и тревожно-мнительных черт характера (9 человек – 60 %, из них 7 женщин и 2 мужчин). У 4 пациентов – 26 % (2 мужчин и 2 женщины) ведущими были застревающие черты характера в сочетании с тревожно-мнительными (у 3 пациентов) либо демонстративными и эмотивными (у 1 человека). У 2 пациенток выявлено сочетание демонстративных, эмотивных, экзальтичных черт характера, что указывает на выраженный истерический радикал. У всех обследуемых выраженные черты соответствовали уровню акцентуации. Пациенты с ведущими тревожномнительными чертами в структуре личности отличаются повышенной тревожностью, мнительностью, декомпенсации обычно выступают в новой обстановке либо в моменты высоких требований к чувству ответственности. У пациентов с ведущими демонстративными (истероидными) чертами в структуре характера уязвимыми местами для развития параксизмальной тревожности, вероятно, являются уязвленное самолюбие, утрата внимания со стороны супруга, близких, появление соперника или соперницы, «отвержение» со стороны коллег на работе.

Пациенты с ведущими застревающими чертами характера склонны фиксироваться на негативных проблемах и переживаниях, что приводит к ухудшению эмоционального состояния и накоплению внутреннего напряжения. Нами были получены положительные корреляции между выраженными демонстративными чертами характера и повышением по шкале 3 эмоциональной неустойчивости – истерии (методика СМИЛ), застревающими чертами и повышением по шкале 1 невротического сверхконтроля – ипохондрии и шкале 6 застреваемости – ригидности (методика СМИЛ), тревожномнительными чертами и повышением по шкале 7 тревожности (методика СМИЛ). Также на момент поступления в стационар у всех пациентов (100 %) был выявлен высокий уровень ситуативной тревожности средний балл по шкале СТ (ситуативная тревожность) – 48 баллов, у 12 человек (80 %) обнаружен высокий уровень личностной тревожности средний показатель ЛТ (личностной тревожности) для всей выборки пациентов – 39 баллов.

В литературе указывается на большую вероятность формирования нервно-психических расстройств у лиц с выраженными акцентуированными чертами, которые могут быть декомпенсированы в определенных ситуациях. Чем сильнее выражена какая-либо характеристика личности, тем более ограниченным оказывается количество «степеней свободы» выбора адаптивных средств личности, тем труднее реализуется адаптация личности к сложившейся ситуации [8].

Полученные данные использовались в психокоррекционной работе и образовательных программах с целью превенции рецидива эпизодической пароксизмальной тревожности.

Реабилитация пациентов с эпизодической пароксизмальной тревожностью включала в себя двухэтапную систему, предусматривающую стационарный и амбулаторный этап наблюдения за пациентами.

На первом стационарном этапе проводилась диагностика состояния, определялись факторы, способствующие запуску реакции тревоги. Для купирования собственно ПА использовались медикаментозные средства и психофизиологические приемы (обучение релаксации, переход на диафрагмальное дыхание, «дыхание в мешок»). Среди немедикаментозных методов контроля симптомов ПА наиболее простым и эффективным оказался контроль дыхания. Пациентам предлагалось вначале сделать максимально глубокий вдох, затем задержать дыхание на пару минут и сделать плавный постепенный замедленный выдох. На выдохе лучше закрыть глаза и расслабить все мышцы. Подобное дыхательное упражнение повторяли до 15 раз, с некоторыми перерывами на несколько обычных вдохов-выдохов. Специальное обучение пациентов приемам замедленного и спокойного дыхания позволяло во время приступа купировать гипервентиляцию и прервать порочный круг развития пароксизма.

Купирование приступа проводилось с учетом его характера. При лечении симпатоадреналового пароксизма (10 человек, 3 мужчины и 7 женщин) учитывалась его тяжесть и подбирались быстродействующие медикаменты. При высоких показателях артериального давления применять препараты, которые обеспечивают плавное и контролируемое снижение АД. В качестве гипотензивных препаратов внутрь или парентерально использовали ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента, бетаадре-ноблокаторы или блокаторы ионов кальция, мочегонные препараты, при этом артериальное давление необходимо снижать до привычного для больного уровня. Для экстренного снижения АД применяли внутривенное введение лабета-лола (2 мл/мин) или нитропруссида натрия (0,3– 0,5 мкг/кг/мин). При тахикардии, ознобе, различных страхах вводили 1—3 мл 1 % раствора пир-роксана внутримышечно, или 4 мг сермиона, или 1 мл (0,3 мг) редергина внутримышечно, или 60—70 капель корвалола. Для снижения тревоги вводили 2 мл 0,5 % реланиума внутримышечно или 1 мл 1 % феназепама.

Для купирования вагоинсулярного пароксизма (4 пациента, 3 женщины и 1 мужчина) вводили 0,5—1,0 мл 0,1 % атропина сульфата подкожно или внутримышечно, 1 таблетка циклодола внутрь, в случае резкого снижения АД и частоты сердечных сокращений 1 мл раствора адреналина внутримышечно или 1 мл 1 % раствора мезатона подкожно. При отсутствии эффекта применяли 50—100 мг дофамина на 200—400 мл изотонического раствор хлорида натрия внутривенно капельно (вначале 3—6 капель в минуту) под контролем АД и пульса.

При смешанных видах неэпилептических пароксизмов (1 пациентка) лекарственные средства выбирались в зависимости от преобладающей симптоматики, а также комбинированные средства, действующие как на симпатический, так и парасимпатический отдел вегетативной нервной системы (белласпон, ганглиоб-локаторы и др.).

Лечение в межприступном периоде подразумевало предупреждение повторных приступов. Выбор препарата осуществлялся в зависимости от структуры ведущего психопатологического синдрома: депрессивный – антидепрессант, тревожно-депрессивный – седативный антидепрессант или анксиолитик и антидепрессант, тревожный – анксиолитик или седативный антидепрессант, панический – седативный антидепрессант или анксиолитик, фобический – антидепрессант.

В терапевтическую схему включались антидепрессанты, которые не вызывали вегетативную дисфункцию (антидепрессанты третьего и четвертого поколений): трициклические антидепрессанты – амитриптилин до 75 мг/сут, тетрациклические антидепрессанты – калиста, ле-ривон до 30 мг/сут, антидепрессанты избирательного действия (СИОЗы) – рексетин (пароксетин) в начальной дозе 10 мг с постепенным наращиванием до 60 мг/сут, средняя поддерживающая доза, как правило, составляла 20 мг/сут, флуоксетин 20 мг/сут, золофт (сертралин) в начальной дозе 25 мг/сут с последующим увеличением через 1 неделю до 50 мг/сут. При депрессии преимущественно с астеническими расстройствами, тревожно-депрессивными компонентами эффект в первую неделю приема отмечался при включении в терапию ингибиторов МАО – пиразидола, назначаемого в начальной дозе 50—75 мг/сут, разделенной на 2 приема, затем дозу постепенно увеличивали на 25—50 мг до 150—300 мг/сут. При преобладании в клинической картине тревожных расстройств применяли анксиолитик атаракс в дозе 25—100 мг/сут в несколько приемов в течение дня или на ночь, при этом средняя доза составляла 50 мг/сут (12,5 мг утром, 12,5 мг днем и 25 мг на ночь). Вторичные психовегетативные синдромы купировали нейролептиками – сонапакс до 75 мг/сут, эглонил до 200 мг/сут, хлорпротексин 10–15 мг на ночь.

На основании литературных данных и по материалам собственных наблюдений мы определили наиболее эффективные субстанции в лечении панической атаки: 1) трициклические (тетрациклические) антидепрессанты неизбирательного действия (ТАД), например: имипра-мин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил), амитриптилин (триптизол), миансерин (лери-вон), мапротилин (людиомил); 2) высокопотенциальные бензодиазепины (ВПБ), например: клоназепам (антелепсин, ривотрил), алпроза-лам (ксанакс); 3) антидепрессанты избирательного действия (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), например: пароксетин (паксил), флувоксамин (феварин), сертралин (золофт), флуоксетин (прозак), цито-лапрам (ципрамил), тианептин (коаксил) – препарат с особым механизмом действия (индуктор обратного захвата серотонина), оказывает нейромодуляторный эффект.

Как показано в таблице 2, каждый класс ан-типанических препаратов обладает не только определенными достоинствами, но и недостатками.

Далее в таблице 3 приведены терапевтические стратегии, которые мы предлагаем выстраивать в соответствии с тяжестью заболевания.

Таблица 2

Сравнительная характеристика высокопотенциальных бензодиазепинов и антидепрессантов в лечении панических расстройств

Параметр	Бензодиазепины	Антидепрессанты
Антипаническая эффективность	Да	Да
Эффективность в отношении конкурирующей депрессии	?	Да
Эффективность в отношении конкурирующей тревоги	Да	Нет
Эффективность в отношении агорафобии	Менее выражена	Более выражена
Длительность периода начала проявления эффективности	Короткий, 5—10 дней	Длительный, 2—4 недели
Синдром отмены	Да	Единичные описания
Кардиоваскулярное побочное действие	Нет	Да
Седативное побочное действие	Да	Нет
Использование в качестве поддерживающей терапии	?	ДА

Таблица 3

Терапевтические стратегии для пациентов с эпизодической пароксизмальной тревожностью в соответствии с тяжестью заболевания

Тяжесть заболевания	Терапевтические стратегии
Мягкое ПP. В месяц 4 атаки с мягкой симптоматикой; мягкая тревога ожидания; мягкая агорафобия	Аутотренинг. Дыхательная гимнастика. Симптоматическая фармакотерапия
Среднее ПР. 4 атаки в месяц со средней симптоматикой; очевидная тревога ожидания; очевидная агорафобия, ухудшающая социальную адаптацию; средней выраженности депрессивное расстройство или коморбидный мягкий депрессивный эпизод	Выбор фармакотерапии: трициклические (тетрациклические) антидепрессанты неизбирательного действия, СИОЗС, бензодиазепины
Тяжелое ПР. Высокая частота атак (>10 в месяц) с тяжелой симптоматикой; тяжелая агорафобия, приводящая к социальной дезадаптации (потеря работы); коморбидность с тяжелым депрессивным расстройством, алкогольным и/или медикаментозным абузусом, социальной фобией, генерализованной тревогой, личностным	Комбинация психофармакотерапии и психотерапии (одновременно или последовательно) Комбинация - ТАД/СИОЗС; - Бензодиазепины ТАД/СИОЗС; - ТАД/СИОЗС/ малые нейролептики

Эффективность мероприятий оценивали по шкале выздоровления, предложенной академиком РАМН В. Я. Семке [9] и согласно оценке адаптационных возможностей и состояния социальной адаптации; дополняли друг друга данные шкал удовлетворенности качества жизни и уровня самооценки [10, 11]. Все 15 пациентов были выписаны с неполным выздоровлением в связи с сохранившимися слабо выраженными и остаточными проявлениями психопатологической симптоматики в виде легкой ситуационной тревожности и ослабления адаптационных способностей (ранг С по шкале выздоровления В. Я. Семке).

Второй амбулаторный этап был реализован на базе Междисциплинарного центра профилактики пароксизмальных расстройств. Нами проводилась стабилизирующая терапия, направленная на закрепление результатов (контроль панических атак), восстановление уровня социальной адаптации, преодоление агорафо-бических проявлений (тревога ожидания, избегающее поведение) и предотвращение ранних рецидивов (на протяжении 4–6 месяцев).

Терапевтическая тактика включала продолжение приема препаратов, обладающих анти-паническим эффектом, проведение психокоррекционных мероприятий в виде индивидуальной и групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, основной целью которой являлось достижение позитивных личностных изменений (коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов), что улучшало субъективное самочувствие пациентов и способствовало как устранению симптоматики, так и восстановлению полноценного функционирования личности. Индивидуальная и групповая когнитивноповеденческая терапия была направлена на выработку более адаптивных стратегий преодоления когнитивных нарушений и решение социально-психологических проблем. Целями семейной психотерапии являлось создание благоприятных условий микросоциального окружения, социальной поддержки, благоприятствующих выработке адаптивных стратегий преодоления социальных трудностей, психогений и когнитивных проблем, улучшению показателей адаптации в основных социальных сферах жизни, повышению качества жизни.

Кроме того, пациентам предлагались неспецифические методы терапии, которые проводились специалистами клиники НИИ психического здоровья: общеукрепляющее воздействие лечебной физкультуры и стимулирующий эффект физиопроцедур, фитотерапии, а также различных видов массажа с целью повышения адаптационного ресурса физиологических процессов и укрепления саногенных механизмов у данной категории пациентов.

Нами была разработана образовательная программа для пациентов, которая включала раздел о природе панических атак, принципах поддерживающей факмакотерапии (в том числе психофармакотерапии), сопутствующих заболеваниях, стрессе, здоровом образе жизни, психогигиене и т. д.). В целом длительность второго этапа реабилитации, как правило, составляла не менее полугода. Отмена препарата была возможна на фоне полной редукции тревоги ожидания, если паническая атака не наблюдалась в течение 30—40 дней.

На сегодняшний день у 9 человек медикаментозные препараты были отменены, 2 женщины продолжают наблюдение в МЦППС (все они обратились за помощью в 2015 г.), при этом у снятых с наблюдения 9 пациентов мы определили полное выздоровление в виде стойкой редукции психопатологической симптоматики (ранг А по шкале В. Я. Семке [1979]). Последующее тестирование по шкалам удовлетворенности качеством жизни и по уровню самооценки выявило положительную динамику критериев качества жизни, а также значительное увеличение уровня самооценки.

Необходимо отметить, что в прогностическом плане важным моментом являлось как можно более ранее начало лечения. Каждая последующая паническая атака усугубляет состояние пациента, воспринимается им как доказательство наличия тяжелого заболевания, закрепляет страх ожидания приступа и формирует ограничительное поведение. Несвоевременные и нецелесообразные лечебные мероприятия способствуют прогрессированию панического расстройства. Своевременная адекватная терапия, сочетающаяся с правильно направленными усилиями самого пациента, обычно приводит к выздоровлению, а при хроническом течении – к минимизации клинических проявлений и частоты атак.

Выводы. Таким образом, панические атаки, которые сегодня относят к сфере междисциплинарной патологии, являются предметом изучения психологии, психиатрии и неврологии. Кроме того, психосоматическая окраска приступов выводит ПА в разряд проблем, актуальных для практиков во многих других областях медицины – кардиологии, гастроэнтерологии, эндокринологии, пульмонологии. Сократить количество дней нетрудоспособности, проведенных пациентом в стационаре, частоту обращений в соматические и психиатрические амбулаторные и стационарные учреждения, уменьшить неблагоприятные социальные последствия, повысить уровень социальной адаптации, улучшить качество жизни – основная задача, лежащая в основе разработанных нами инновационных стратегий комплексных реабилитационных мероприятий.

Предлагаемая двухэтапная система реабилитации пациентов с эпизодической пароксизмальной тревожностью обеспечивает преемственность, комплексность и максимально индивидуализирует терапевтический подход. За счет своевременного включения пациентов в дифференцированную реабилитационную программу удается повысить социальные и индивидуальные саногенные ресурсы. При повышении профилактической и превентивной активности пациентов, активном их включении в реабилитационный процесс повышается по- зитивная медико-социальная активность больных, формируются и укрепляются установки на здоровый образ жизни, уменьшается нагрузка на государственные психиатрические и медикосоциальные службы, экономятся человеческие и материальные ресурсы.