Дифференцированное лечение инсомнических нарушений при тревожных расстройствах у лиц молодого возраста в общемедицинской практике

Результаты современных клинико-эпидемиологических исследований свидетельствуют, что более 10% населения в мире страдает каким-либо тревожным расстройством, а в течение жизни их переносят почти 25% людей. По имеющимся оценкам заболеваемость ТР в течение года составляет от 5 до 15% [1]. При этом средний возраст начала заболевания составляет 25–27 лет, а в 75% случаев к 30 годам картина заболевания полностью соответствует диагностическим критериям МКБ-10 [5]. В связи с этим ТР приобретают наибольшую актуальность у лиц молодого возраста.

В исследованиях последних лет отмечается, что проблема ТР становится все более значимой и для общемедицинской практики. А.В. Недоступ (2004), D. Kessler (1999) указывают, что у 30–50% первичных пациентов на терапевтическом приеме тахикардия, сердцебиение, колебания артериального давления являются вегетативным компонентом ТР, а не проявлением собственно кардиологической патологии. При этом, в случае несвоевременной диагностики тревожного характера выявляемых нарушений, эти больные в течение длительного времени получают неадекватную и неэффективную терапию. Более того, отмечаются отчетливые реципрокные взаимоотношения между тревожной симптоматикой и риском формирования кардиальной патологии [5].

Одним из наиболее частых проявлений ТР являются нарушения ночного сна [2, 3]. Многочисленные эпидемиологические исследования показывают, что при ТР инсомнии выявляются в 44–81% случаев. Многообразие и высокая распространенность нарушений сна делают вопросы их диагностики одной из наиболее актуальных задач современной медицины [8]. При этом выражен- ность инсомнических нарушений часто недооценивается как врачами, так и самими пациентами. В связи с этим лечение нарушений сна у лиц молодого возраста, страдающих ТР, является важной составляющей их комплексного лечения. Однако, несмотря на значительное число научных исследований, посвященных проблеме ТР, вопросы диагностики сопутствующих им инсомнических нарушений, а также принципы дифференцированного лечения освещены недостаточно.

Цель исследования : разработать алгоритм диагностики и дифференцированного лечения пациентов молодого возраста с инсомническими нарушениями при тревожных расстройствах в общемедицинской практике.

Материал и методы исследования

Исследовано 105 пациентов в возрасте 22–35 лет (средний возраст 27,6 ± 4,1 года), проходивших лечение в клинике психиатрии ВМедА по поводу панического расстройства (ПР, n1 = 35), генерализованного тревожного расстройства (ГТР, n2 = 45) и смешанного тревожного и депрессивного расстройства (СТДР, n3 = 25). Исследование проводилось в три этапа: клинико-психопатологическое обследование, нейрофизиологическое (полисомногра-фическое) исследование (ПСГ) с регистрацией основных параметров ночного сна, математическо-статистическая обработка, определение клинико-сомнографических коррелятов и разработка алгоритма комплексной диагностики и лечения ТР с инсомническими нарушениями. Клиникопсихопатологическое обследование дополнялось клини-метрическим с использованием психометрических шкал оценки депрессии (CES-D), шкалы тревоги Гамильтона (HARS), Питтсбургской шкалы оценки сна (PSQI), анкеты

Ремизевич Р.С., Курасов Е.С.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНСОМНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВАХ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ субъективной оценки сна (АОС) и шкалы оценки астении (FAS-10). При анализе патопсихологических характеристик использовалась шкала самооценки тревожности Спилбер-гера-Ханина (показатели реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности). Математико-статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0 for Windows».

Результаты и их обсуждение

Проведенное исследование показало, что 61 (58,1%) пациент с ТР предъявлял жалобы на нарушения сна. При этом появление инсомний сопровождалось определенным снижением уровня социально-психологической адаптации (27,6%) в виде конфликтности, повышенной агрессивности с одной стороны, и замкнутости, изолированности, снижения самооценки — с другой. Остальные 44 (41,9%) пациента с ТР субъективно не испытывали проблем со сном (табл. 1).

Результаты клинико-психопатологического и клини-метрического обследования, в целом, совпадали. В то же время было установлено, что пациенты с ПР отмечали наличие нарушений сна лишь при подробном сборе со-мнологического анамнеза, а в структуре предъявляемых жалоб субъективно выделяли преимущественно тревожную симптоматику. Обследуемые с ГТР и СТДР, предъявлявшие жалобы на инсомнии, более точно подтверждали их наличие результатами шкал PSQI и АОС.

В основе выявленных нарушений сна лежали три группы инсомнических расстройств, определяемых временем возникновения по отношению к процессу сна: пресомнические (затрудненное засыпание длительностью более 30 минут), интрасомнические (частые ночные пробуждения, длительное повторное засыпание и ощущение «поверхностного» сна) и постсомнические (раннее утреннее пробуждение, отсутствие чувства отдыха, «разбитость», дневная сонливость, сниженная работоспособность). Разнообразие клинических вариантов инсомний у разных больных было обусловлено феноменологическими особенностями, выраженностью нарушений и их сочетанием.

Результаты экспериментально-психологического и клиниметрического обследований пациентов с различными формами ТР также свидетельствовали о наличии выраженных симптомов тревоги, депрессивной симптоматики субсиндромального уровня и астенических нарушений (табл. 2).

Больные с ГТР были склонны недооценивать свое общее состояние, в то время как обследуемые с ПР преувеличивали степень его тяжести. При этом, данные экспериментально-психологического исследования подтверждали результаты клинико-психопатологического обследования.

В соответствие с дизайном исследования всем пациентам с ТР проводилось полисомнографическое обследование. Данные о распространенности нарушений сна, выявленные методом ПСГ, представлены в таблице 3.

Табл. 1. Распространенность нарушений сна у обследованных пациентов по данным клинико-психопатологического обследования

Группы расстройств	Обследуемые с нарушениями сна		Обследуемые без нарушений сна
	абс.	%	абс.	%
Паническое расстройство (n1 = 35)	20	57,1*	15	42,9
Генерализованное тревожное расстройство (n2 = 45)	26	57,8*	19	42,2
Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (n3 = 25)	15	60,0*	10	40,0
Всего (nобщ. = 105)	61	58,1*	44	41,9

Примечание: * – достоверность различий по показателю между обследуемыми с наличием и отсутствием инсомний (p < 0,05).

Табл. 2. Средние значения показателей тревоги, депрессии и астенических нарушений у обследованных с разными формами ТР

Группы обследуемых	Показатели тревоги			Показатель астении (FAS-10)	Показатель депрессии (CES-D)
	РТ	ЛТ	УТГ
Паническое расстройство	58,7 ± 1,6	44,2 ± 3,3	24,2 ± 1,4	40,1 ± 1,2	19,3 ± 1,8
Генерализованное тревожное расстройство	54,1 ± 2,3	52,3 ± 1,5	21,5 ± 2,5	36,5±3,2	18,4±2,1
Смешанное тревожное и депрессивное расстройство	50,2 ± 2,1	42,1 ± 2,8	19,1 ± 3,5	38,1±2,2	24,1±1,5

Табл. 3. Распространенность нарушений сна при ТР по данным полисомно-графического исследования

Группы обследуемых	Обследуемые с нарушениями сна		Обследуемые без нарушений сна
	абс.	%	абс.	%
Паническое расстройство (n1 = 35)	29	82,9*	6	17,1
Генерализованное тревожное расстройство (n2 = 45)	37	82,2*	8	17,8
Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (n3 = 25)	21	84,0*	4	16,0
Всего (n общ. = 105)	87	82,9*	18	17,1

Примечание: * – достоверность различий по показателю между обследуемыми с наличием и отсутствием инсомний (p < 0,01).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что при диагностике инсомний методом ПСГ распространенность нарушений сна оказалась существенно выше, чем по данным клинико-психопатологического обследования. Результаты ПСГ обследования основывались на объективной оценке структуры и качества ночного сна, что позволяло контролировать и сопоставлять их с субъективными сведениями, получаемыми от больных.

Ремизевич Р.С., Курасов Е.С.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНСОМНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВАХ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ

Качественные и количественные изменения нейрофизиологических характеристик ночного сна были выявлены у 82,2% обследованных пациентов с ГТР, у 82,9% с ПР и у 84,0% со СТДР, тогда как по результатам клинико-психопатологического обследования они составили только 57,8%, 57,1% и 60,0% наблюдений, соответственно. При этом различия были достоверны в каждой группе ТР (р < 0,05). Таким образом, использование данных жалоб, анамнеза, психометрических шкал и диагностических критериев соответствующих рубрик МКБ-10 не всегда позволяло диагностировать наличие нарушений сна у больных с ТР.

В целом, в ходе ПСГ были выявлены следующие изменения, характеризующие количественные и структурные показатели сна у пациентов с ТР: укорочение стадий медленного (глубокого) non-REM сна — 79 (75,2%), снижение общей длительности сна — 78 (74,3%), увеличение длительности REM-сна — 72 (68,6%), увеличение времени засыпания — 76 (72,4%) и времени бодрствования внутри сна — 69 (65,7%), фрагментация сна — 70 (66,7%), повышение двигательной активности во сне — 65 (61,9%) наблюдений.

Для своевременной диагностики инсомнических расстройств и назначения дифференцированного лечения были верифицированы клинические «маркеры» этих нарушений. При определении корреляционной связи между клиническими данными и результатами нейрофизологического исследования были выбраны выявленные ранее наиболее значимые показатели инсомний у пациентов с ТР (табл. 4).

Корреляционный анализ выявил высокую связь между уменьшением длительности дельта-сна (III и IV стадии non-REM сна) и высокой реактивной тревожностью (r1 = 0,77, р < 0,05), а также между показателем уровня астенических расстройств (ПАН) и фрагментацией сна (r2 = 0,74, р < 0,05). В то же время между временем засыпания и бодрствования, длительностью поверхностных стадий и парадоксального сна и показателями высокой реактивной тревожности (ВРТ) и астенических нарушений (ПАН) отмечалась умеренная корреляционная связь с диапазоном коэффициента корреляции от 0,39 до 0,63. При этом достоверных различий корреляционных связей между разными формами ТР не выявлено (р > 0,05). Это позволило определить ВРТ и ПАН в качестве своеобразных «маркеров» инсомнических нарушений.

На основании полученных данных был разработан алгоритм диагностики и лечения инсомнических нарушений у пациентов с ТР (рис. 1). В соответствии с комплексом предложенных мероприятий, пациент определялся в одну из трех групп: с нарушениями сна, с высоким риском развития нарушений сна и без нарушений сна, с последующим назначением дифференцированного лечения. При этом назначалась «классическая терапия» (препараты антидепрессивного и анксиолитического ряда), которая дополнялась медикаментозными (гипнотики) и немедикаментозными (психотерапия, гигиена сна) методами в зависимости от выбранной группы.

Табл. 4. Корреляционные взаимосвязи инсомнических нарушений при ТР по клиническим и инструментальным данным

Нейрофизиологические показатели	Клинические данные
	ВРТ	УРТ	УТГ	ПАН
Время засыпания	0,52	0,34	0,31	0,63
Время бодрствования внутри сна	0,39	0,29	0,44	0,46
Длительность I и II (поверхностных) стадий сна	0,48	0,54	0,25	0,44
Укорочение дельта-сна	0,77	0,27	0,31	0,53
Длительность парадоксального сна	0,51	0,28	0,26	0,41
Фрагментация сна	0,62	0,39	0,32	0,74

Примечание: ВРТ – высокая реактивная тревожность (> 44 баллов), УРТ – умеренная реактивная тревожность (31–44 балла); УТГ – уровень тревоги по шкале HARS; ПАН – показатель астенических нарушений FAS-10 (> 24 баллов).

Клинико-психопатологическое исследование ----------------г--------------

Экспериментально-психологическое и клиниметрическое > обследование(определение уровней РТ и ПАН)

Оценка результатов

Пациенты с нарушениями сна

«Классическая» терапия

Гипнотики

(корректоры сна)

Психотерапевтическая коррекция инсомний

Гигиена сна

Пациенты с высоким риском развития нарушений сна

«Классическая» терапия

Психотерапевтическая коррекция инсомний

Гигиена сна

Пациенты без нарушений сна

«Классическая» терапия

Гигиена сна

Выздоровление илистойкая ремиссия

Рис. 1. Алгоритм комплексной диагностики и дифференцированного лечения пациентов с ТР

Для верификации эффективности разработанного алгоритма проведено исследование в ходе которого было установлено, что его применение приводило к достоверному (p < 0,05) снижению сроков госпитализации (19,3 ± 3,2 и 12,2 ± 1,9 дня, соответственно).

Заключение

Проведенное исследование показало, что нарушения сна у пациентов с ТР являются высоко распространенным явлением, требующим назначения адекватной терапии. При этом значительная часть инсомний носит скрытый (латентный) характер и не выявляется при традиционном клинико-психопатологическом (в т.ч. клиниметриче-

Ремизевич Р.С., Курасов Е.С.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНСОМНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВАХ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ ском) обследовании. Применение алгоритма комплексной диагностики, основанного на совмещении результатов экспресс-диагностики психического состояния (с использованием психометрических шкал) и экспериментальнопсихологического обследования позволяют проводить дифференцированное лечение пациентов с ТР в общемедицинской практике.