Дифференцированные программы реабилитации подростков с пограничными психическими расстройствами и суицидальным поведением

Повторное суицидальное поведение является наиболее значимым фактором риска завершенного суицида в будущем [1]. При этом после 17–18 лет суицидальные попытки чаще всего являются повторными [2], что позволяет говорить о формировании стереотипа кризисного реагирования и суицидального поведения в подростковом возрасте, а также остро ставит проблему качественного и наиболее полного оказания помощи подросткам с различными формами суицидального поведения.

Следует отметить, что с целью совершенствования терапевтических подходов к суицидальному поведению наиболее оправданным видится исследование модифицируемых факторов риска [3], к которым относятся, в частности, особенности мышления в рамках пережи- вания кризисного состояния. В связи с тем, что в происхождении суицидального поведения важнейшую роль играет развитие суицидогенного конфликта [4], исследование когнитивной составляющей кризисного реагирования подростков представляется перспективным для понимания динамики суицидального поведения и разработки на этой основе психотерапевтических подходов. Особенности кризисного мышления подростков могут быть рассмотрены как про- и антисуицидальные факторы, поскольку существенно меняют восприятие и переживание суицидогенного конфликта, приводя к различным способам совладания со стрессом [5].

На сегодняшний момент исследователями разработаны различные эффективные лечебнореабилитационные меры, направленные на оказание помощи при суицидальном поведении, включающие психофармакологические, психотерапевтические и психосоциальные воздействия [6]. Наиболее целесообразным при этом представляется комплексный и дифференцированный подход, основанный на учете разнообразия клиники суицидального поведения, личностных особенностей суицидента и других факторов [7]. Центральное место в лечебнореабилитационных мероприятиях при суицидальном поведении занимает краткосрочная кризисная психотерапия, разработан и внедрен в практику протокол когнитивно-поведенческой психотерапии суицидального поведения [8, 9]. Современные подходы к кризисной психотерапии также предполагают и полимодальный подход [10]. Существенной задачей психотерапии является не только помощь в рамках преодоления текущего кризиса, но и предотвращение суицидального поведения в будущем [11], что особенно актуально у подростков. Известно, что успешная психотерапия, проводимая в детском и подростковом возрастах, способствует в будущем снижению суицидального риска [12].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка методов реабилитации и профилактических мероприятий на основе оценки особенностей кризисного мышления подростков с пограничными психическими расстройствами и суицидальным поведением.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами обследовано 122 подростка с пограничными психическими расстройствами, которые были разделены на 3 клинические группы, исходя из предполагаемых механизмов психогенеза суицидального поведения: с депрессивным эпизодом (ДЭ) (n=26), с реакциями на стресс и нарушениями адаптации (РСНА) (n=64), с формирующими личностными расстройствами (ФЛР) (n=32). Обследованные подростки обнаруживали внутренние и внешние формы суицидального поведения (суицидальные мысли, суицидальные замыслы и намерения, совершенная суицидальная попытка). Подростки с демонстративно-шантажным поведением и намерениями не отделялись от подростков с истинным суицидальным поведением в связи с условностью данных категорий для подростков и наличием кризисных переживаний в обоих случаях.

Основные методы исследования: клиникопсихопатологический, клинико-динамический и методы когнитивно-поведенческой психотерапии и нейролингвистического программирования для исследования когнитивного своеобразия сферы суицидогенного конфликта у подростков.

Полученные данные были обработаны с помощью статистических методов (непараметрические критерии для сравнения связанных и несвязанных выборок, факторный анализ). Все приведенные результаты базируются на обнаруженных статистически значимых закономерностях.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами проведено исследование клиникодинамических закономерностей пограничных психических расстройств у подростков. В результате обнаружено, что для подростков с депрессивным эпизодом существенную роль играли хронические психические травмы, а суицидальное поведение отличалось постепенным развитием и было тесно связано с динамикой депрессивного синдрома. Для подростков с реакциями на стресс и нарушениями адаптации первоочередную роль играли острые психические травмы, которые находили яркое выражение в клинике психических расстройств, а также тесной связи суицидального поведения в первую очередь с характером психической травмы. У большинства подростков данной группы психические расстройства не достигали степени развернутых психопатологических синдромов, при этом суицидальное поведение отличалось относительно быстрым развитием (часы-дни) и отражало срыв адаптационных возможностей личности, в том числе и по механизмам личностной уязвимости, в рамках актуальной психотравмирующей ситуации. Для подростков с формирующимися расстройствами личности была характерна длительная динамика патохарактерологических расстройств с постепенным их становлением под влиянием конституционально-биологических, экзогенноорганических и социально-психологических факторов. Суицидальное поведение у данных подростков в первую очередь было обусловлено патохарактерологическим стереотипом реагирования, носило преимущественно шантажно-демонстративный характер, характеризовалось относительно быстрой динамикой и сопровождалось осознанием собственных мотивов и целей.

Нами были изучены характеристики кризисного мышления подростков : когнитивные искажения и метапрограммы сферы суицидогенного конфликта, а также мотивы и личностный смысл суицидального поведения. Все изученные характеристики кризисного мышления сводились к 8 стратегиям, которые были выделены нами на основании факторного анализа.

Была обнаружена связь между степенью тяжести суицидального поведения и выраженностью 4 когнитивных стратегий. Когнитивной стратегией, носящей антисуицидальный характер, явилась «эмоциональная отстраненность», которая была связана с возможностью внутрен -не отстраняться от ситуации, не входить в конфликт, не преувеличивать последствия событий, способностью подростка анализировать мотивы других людей, не вовлекаясь эмоционально в их переживания. Просуицидальной когнитивной стратегией на этапе формирования суицидальных тенденций явилась «когнитивная слабость», которая была связана со склонностью к бездоказательным суждениям, мышлению без оценки контекста ситуации. Просуицидальными когнитивными стратегиями на этапе реализации суицидальных намерений выступали «недостатки, цинизм» (склонность выделять в первую очередь недостатки, сохранять дистанцию с другими людьми со стремлением «читать» их мотивы, построение доводов на основании деталей вне контекста, общие негативные ожидания) и «решительность» (склонность опираться на собственное мнение при принятии решений, наличие в целом оптимистических ожиданий, способность вступать в конфликт).

На основании изученных нами клиникодинамических закономерностей пограничных психических расстройств и суицидального поведения у обследованных подростков, а также особенностей их кризисного мышления были разработаны комплексные дифференцированные программы реабилитации. Выделение особенностей кризисного мышления позволяло дифференцированно использовать психотерапевтические методы, выявлять и обозначать мишени для терапии.

Следует отметить, что при относительно высоком суицидальном риске в рамках комплексной психореабилитации требовалось проведение кризисной психотерапии в соответствии с протоколом когнитивно-поведенческой терапии суицидального поведения вне зависимости от диагноза психического расстройства. По миновании кризисного этапа психотерапевтическое вмешательство было ориентировано на индивидуально-психологическую основу пограничных психических расстройств (психические травмы, внутриличностные конфликты) и на восстановление социальной адаптации, активацию защитно-ресурсного потенциала личности.

Коррекция стратегий кризисного мышления обследованных подростков реализовывалась за счет комплексного применения техник когнитивно-поведенческой психотерапии (коррекция когнитивных искажений, дезадаптивных когнитивных схем и убеждений) и нейролингвистического программирования (расширение динамического диапазона метапрограмм за счет применения широкого ряда технологий). Применение данных методов позволяло влиять на индивидуально-личностные факторы динамики суицидального поведения и психологические факторы патогенеза пограничных психических расстройств. В частности на такую когнитивную стратегию, как «эмоциональная отстраненность», была направлена техника визуально-кинестетической диссоциации при работе с психотравмирующим опытом, а также трехпозиционное восприятие конфликтных ситуаций, на стратегии «когнитивная слабость», «недостатки, цинизм» - работа с когнитивными искажениями и убеждениями методами когнитивно-поведенческой терапии.

Программа реабилитации подростков с депрессивным эпизодом включала в себя назначение антидепрессантов (при тщательном мониторинге суицидального риска) и преимущественно методов когнитивно-поведенческой терапии. Основной мишенью являлась когнитивная депрессивная триада и «автоматические» мысли, связанные с чувством безнадежности. При уменьшении клинических проявлений депрессивного синдрома использовались и психотерапевтические методы, обращенные на дезактуализацию психотравмирующего опыта, разрешение внутриличностных конфликтов. После окончания программы назначалось профилактическое лечение антидепрессантами сроком до 12 месяцев.

Программа реабилитации подростков с реакциями на стресс и нарушениями адаптации подразумевала ведущую роль психотерапии. Основную роль играли методы, направленные на дезактуализацию психических травм, внут-риличностных конфликтов, развитие навыков саморегуляции и коммуникации. Психофармакологические средства использовались как вспомогательная мера на кризисном и основном этапах реабилитации, на заключительном этапе происходила их отмена.

Программа реабилитации, разработанная для подростков с формирующимися расстройствами личности, включала назначение патогенетической психофармакотерапии на длитель- ный срок в комплексе с психотерапевтическими мероприятиями. Психотерапия преследовала главную цель – изменение когнитивных схем, характерных для того или иного расстройства личности, обучение навыкам саморегуляции, дезактуализацию психотравмирующего опыта.

В отношении всех подростков с актуальным суицидогенным конфликтом в ходе реабилитации была проведена оценка суицидального риска, в том числе с использованием клинического интервью и шкалы безнадежности Бека (Beck Hopelessness Inventory).

Таблица 1

Динамика показателей шкалы безнадежности Бека у подростков с пограничными психическими расстройствами и суицидальным поведением

Диагноз	Шкала безнадежности Бека (начало терапии)	Шкала безнадежности Бека (конец терапии)	Критерий Вилкоксона, Z	Значимость, p
Депрессивный эпизод	13,79±2,62	7,36±2,85	-3,829	<0,001
Реакции на стресс и нарушения адаптации	9,93±2,98	5,41±1,96	-5,721	<0,001
Формирующиеся расстройства личности	9,33±3,03	7,73±2,46	-2,379	0,02

В таблице 1 представлена динамика показателей шкалы безнадежности в процессе реабилитации у подростков всех клинических групп. Согласно критерию Вилкоксона для сравнения связанных выборок были обнаружены статистически значимые различия, что говорит об эффективности реабилитации в плане снижения суицидального риска у подростков с пограничными психическими расстройствами и суицидальным поведением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комплексные реабилитационные мероприятия, разработанные нами на основе клиникопсихопатологического подхода, учитывающие патогенез и динамику пограничных психических расстройств у подростков, а также специфику их кризисного мышления, показали положительные результаты. В ходе проведенного исследования была определена роль стратегий кризисного мышления как фактора динамики суицидального поведения у подростков с пограничными психическими расстройствами в условиях сложного взаимовлияния суицидогенных факторов. На основании полученных результатов могут применяться научно обоснованные дифференцированные меры персонализированной психореабилитации, учитывающие своеобразие кризисного мышления лиц подросткового возраста.