Дифференцированный подход к лечению острого парапроктита

По данным ведущих клиник нашей страны и зарубежных исследователей острый парапроктит составляет 0,5–4% среди больных с общехирургической патологией и 20–40% в структуре проктологических заболеваний [1, 2, 4, 5]. У 13–20% оперированных возникают осложнения гнойно-воспалительного характера, у 4–10% пациентов возникает рецидив или переход заболевания в хроническую стадию течения, у 17–36% больных имеются явления дискомфорта в области заднего прохода, у 6–8% развивается недостаточность анального сфинктера [2, 3, 6, 7]. Лечебная тактика и методика оперативного лечения поверхностных форм острого парапроктита являются в достаточной мере разработанными. Не вызывает сомнений целесообразность применения операции вскрытия параректального абсцесса с иссечением гнойного хода в просвет прямой кишки при подкожном и ишиоректальном парапроктите, если первичный гнойный ход имеет интрасфинктерное или транссфинктерное расположение с захватом поверхностной порции анального сфинктера [4, 5, 7, 8, 9]. Основная часть дискуссий среди исследователей-проктологов ведется на тему лечения глубоких форм острого парапроктита с вовлечением в процесс глубокой порции сфинктера. Из множества предложенных методик операций наибольшее распространение в подобных случаях получил лигатурный метод. Однако, этот метод не находит столь широкой, как ранее, поддержки у современных исследователей.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось 250 больных с различными клиническими формами острого парапроктита. Все больные разделены на 2 группы: контрольную и основную. Контрольную группу составили 124 (49,6%) больных острым парапроктитом, оперированных ра- дикально. В послеоперационном периоде при лечении ран промежности применяли традиционные средства антисептики. Основную группу составили 126 (50,4%) пациентов, которым осуществлен дифференцированный подход к хирургическому лечению. Наряду с радикальным вскрытием параректального абсцесса он предусматривает индивидуальный выбор способа хирургического пособия в зависимости от распространения воспалительного и рубцового процесса в окружающих гнойник тканях и в стенке прямой кишки, а также от расположения первичного гнойного хода по отношению к волокнам анального сфинктера, локализации внутреннего отверстия.

Методы исследования : общеклинические, инструментальные, физический (сфинктерометрия), цитологический. Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики и корреляционного анализа с помощью программы Microsoft Excel 2007 (Windows). Анализ проводился с использованием программы «STATISTICA» 6,0.

Результаты и обсуждение

При лечении пациентов контрольной группы использовали два вида оперативного пособия: у 78 (20,9%) больных при подкожных парапроктитах, а также у 21 (5,6%) оперированного при ишиоректальных парапроктитах с интра- и транссфинктерным расположением первичного гнойного хода, захватывающего поверхностную порцию анального сфинктера, выполняли операцию вскрытие острого парапроктита в просвет прямой кишки. При ишиоректальных и пельвиоректальных формах острого парапроктита с вовлечением в процесс глубокой порции сфинктера и с экстрасфинктерным расположением гнойного хода у 18 (4,8%) пациентов производили вскрытие абсцесса с одномоментным проведением лигатуры через

внутреннее отверстие в стенке прямой кишки. У 7 (1,9%) больных она проведена в отсроченном порядке через 5–6 суток после вскрытия параректального абсцесса.

Предложенный нами дифференцированный подход к лечению применен 126 больных с различными клиническими формами острого парапроктита: 62 больным с острым подкожным парапроктитом, 38 пациентам с ишиоректальным и 26 больным с пельвиоректальным парапроктитами. Из их числа у 45 больных был острый рецидивирующий парапроктит. При рецидивах заболевания подкожная локализация гнойника наблюдалась в 24 случаях: у 22 пациентов с интрасфинктерным и у 2 больных – с транссфинктерным расположением первичной фистулы, с захватом поверхностной порции анального жома. Острый рецидивирующий парапроктит с транссфинктерной локализаций гнойного хода, проходящим через глубокую порцию анального сфинктера был у 11 больных: у 7 пациентов с ишиоректальным и у 4 больных с пельвиоректальным гнойниками. Еще у 10 больных: у 7 пациентов с седалищно-прямокишечным и у 3 оперированных с тазово-прямокишечным парапроктитом первичный гнойный ход по отношению к волокнам сфинктера располагался экстрасфинктерно. При лечении 126 больных основной группы применяли три вида оперативных вмешательств: вскрытие гнойника в просвет кишки, вскрытие парапроктита с проведением лигатуры через внутреннее отверстие гнойного хода и операцию вскрытия гнойника с последующим отсроченным закрытием внутреннего отверстия путем перемещения слизистой прямой кишки по типу операции Джад-Робле при свищах прямой кишки.

Подкожные формы острого парапроктита с ин-трасфинктерным расположением гнойного хода с вовлечением в процесс поверхностных порций сфинктера вскрывали в просвет прямой кишки. Эта операция выполнена 60 больным, из которых первичный острый парапроктит был у 38 (63,3%) пациентов, рецидивирующий – у 22 (36,7%) оперированных. Методика этой операции была аналогична применяемой у больных из контрольной группы. Гнойник вскрывали полулунным доступом, в просвет прямой кишки, через внутреннее отверстие проводили желобоватый зонд, на котором рассекали первичную гнойную «фистулу». В области внутреннего отверстия иссекали слизистую оболочку и морганиевы крипты. Удаляли нависающие над раной края кожи и слизистой, придавали ей форму треугольника с вершиной, обращенной в просвет кишки.

При первичном остром парапроктите у 43 больных хирургическое лечение было двухэтапным: вначале производили вскрытие и дренирование параректального абсцесса, затем, спустя 6–7 суток, выполняли отсроченное закрытие внутреннего отверстия в стенке прямой кишки путем низведения слизистой прямой кишки по типу операции Джад-Робле при свищах прямой кишки. Приводим технику операции. После растяжения анального сфинктера визуально и с помощью зонда определяли локализацию внутреннего отверстия. Далее при помощи гидравлической препаровки 0,5% раствором новокаина выкраивали участок слизистой прямой кишки трапециевидной формы. На границе перехода перианалъной кожи в слизистую оболочку производили поперечный разрез длиной 2–3 см, от его краев в проксимальном направлении наносили два расходящихся разреза слизистой в форме трапеции, на 2 см выше внутреннего отверстия. Затем, начиная снизу, от анального канала вверх, приподнимая лоскут, острым путем отпрепаровываем его. Таким образом, образуется толстый участок слизистой длиной около 5 см, шириной около 3 см у основания. Более широкое основание обеспечивает лучшее кровоснабжение, надежную приживляемость и меньшую вероятность некроза и ретракции низведенного участка. Внутреннее отверстие гнойника обрабатывали ложкой Фолькмана, низкочастотным ультразвуком в течение 1 минуты с помощью аппарата УРСК-7Н-18 частотой 26,5 ± 0,5 кГц, раствором йоданата, после этого ушивали кисетным кетгутовым швом. Мобилизованный участок низводили с помощью зажимов Алиса, избыток низводимого лоскута вместе с внутренним отверстием и криптами отсекали. Лоскут фиксировали, прикрывая им наложенные на внутреннее отверстие швы, тонким (№ 3) кетгутом к краю разреза на перианальной коже. На вертикальные разрезы слизистой накладывали отдельные кетгутовые швы. В прямую кишку вводили тампон с мазью и газоотводную трубку.

У 24 пациентов, которым выполнена операция типа Джад-Робле при свищах прямой кишки, был острый ишиоректальный парапроктит с локализацией первичного гнойного хода у 16 оперированных транссфинктерно, с захватом его глубоких порций, а у 8 больных – экс-трасфинктерно. Пельвторектальный парапроктит с расположением первичного гнойного хода транссфинктерно встретился в 9 случаях, еще у 10 пациентов гнойный ход располагался экстрасфинктерно.

К выбору метода операции у 13 больных с рецидивирующим парапроктитом подходили также дифференцированно. Во время вскрытия параректального абсцесса у больных этой группы оценивали степень выраженности и развития рубцового процесса в области внутреннего отверстия и вокруг него в стенке прямой кишки. У 2 пациентов с острым подкожным, у 7 больных с ишиоректальным и у 9 пациентов с пельвиоректальным парапроктитом с транссфинктерной локализацией гнойного хода, проходящего через глубокую порцию, с ограничением рубцового процесса пределами пораженной крипты, подвижной слизистой анального канала первым этапом выполнено вскрытие и дренирование параректального гнойника. По истечении 5–6 суток, после купирования острых явлений воспаления, выполняли второй радикальный этап хирургического лечения – закрытие внутреннего отверстия путем перемещения слизистой прямой кишки по типу операции Джад-Робле при свищах прямой кишки.

У 10 больных во время ревизии анального канала, при вскрытии острого рецидивирующего парапроктита, рубцовый процесс распространялся по анальному каналу, в него вовлекались волокна анального сфинктера, слизистая была неподвижной. В данных случаях мы применяли лигатурный метод лечения. Такая операция выполнена при экстрасфинктерной локализации гнойной фистулы 7 пациентам с ишиоректальным и 3 больным с пельвиоректальным парапроктитами.

Таким образом, двухэтапное хирургическое лечение применено 56 больным: 43 с первичным и у 13 пациентов с рецидивирующим острым парапроктитом. У 18 больных этой группы первичный гнойный ход располагался экс-трасфинктерно и у 38 – транссфинктерно, проходя через глубокую порцию анального сфинктера.

В послеоперационном периоде критериями эффективности лечения считали сроки нормализации клинических показателей течения раневого процесса: очищение раны, появление грануляций и эпителизации.

У больных основной группы со 2-х суток во время перевязок применялся низкочастотный ультразвук. После очищения раны, появления грануляций приступали к ее обработке среднечастотным ультразвуком. Наблюдение за течением раневого процесса показало, что у пациентов, лечение которых дополнялось ультразвуковой обработкой ран, последние очищались быстрее, перифокальная воспалительная реакция была менее выражена. В мазках-отпечатках у них к 3-м суткам значительно уменьшалось количество микрофлоры, подавляющее ее большинство располагалось внутриклеточно, увеличивалось количество макрофагов, гистиоцитов. На 5-е сутки микрофлора определялась в незначительном количестве, в виде завершенного фагоцитоза, увеличивается количество полибластов, фибробластов. В контрольной группе эти изменения наступали на 6–7 сутки. Полное очищение раны у больных контрольной группы наступало на 7 сутки, грануляции появлялись к 5–6 суткам, эпителизация – 8–9 суткам. В основной группе соответственно: очищение – на 4–5 сутки, грануляции – на 4 сутки, эпителизация – на 7 сутки.

Отдаленные результаты прослежены у 237 (94,8%) больных: 120 (96,7%) контрольной и 123 (97,6%) основной групп. У 19 (19,1%) пациентов первой группы и у 7 (8,8%) второй группы имела место недостаточность анального сфинктера I–II степени, которая наблюдалась после операции иссечение свища с проведением лигатуры. Рецидив заболевания был у 8 (6,4%) больных контрольной и 2 (1,6%) пациентов основной групп. Явления дискомфорта в области заднего прохода имелись у 27 (21,7%) больных контрольной и у 16 (12,6%) основной групп.

Заключение

Предложенный дифференцированный подход к лечению больных острым парапроктитом позволил сократить сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений, количество рецидивов заболевания, улучшить функциональные результаты лечения.