Дифференцированный подход к выбору операции Ross и имплантации аортального гомографта в хирургии корня аорты

Komarov R.N., Tkachev M.I., Tsurenkova K.E., Babayeva G.M., Komarova K.D., Bakirov R.I., Mekhantyev R.V. Differential approach to choosing between the Ross procedure and aortic homograft implantation in aortic root surgery. Siberian Journal of Clinical and Experimental Medicine. 2026;41(2):75–83.

Патология корня аорты, сопровождающаяся поражением аортального клапана (АК), синусов Вальсальвы и восходящего отдела аорты, остается одной из наиболее сложных проблем современной кардиохирургии. Особую клиническую значимость данная патология приобретает у пациентов молодого и среднего возраста, для которых выбор метода реконструкции корня аорты должен учитывать не только непосредственный хирургический результат, но и отдаленную функциональную надежность, качество жизни и необходимость повторных вмешательств [1].

Среди биологических методов реконструкции корня аорты операция Ross и имплантация аортального гомографта (АГ) занимают особое место как наиболее физиологичные варианты замещения. Оба подхода обеспечивают благоприятные гемодинамические характеристики, отсутствие необходимости в пожизненной антикоагулянтной терапии и потенциально лучшую биосовместимость по сравнению с протезированием искусственными клапанами [2].

Имплантация АГ традиционно рассматривается как метод выбора при сложных формах патологии корня аорты, в том числе при инфекционном эндокардите, разрушении фиброзного кольца и необходимости радикальной санации очага инфекции. К преимуществам относят высокую резистентность к реинфекции и анатомическое соответствие корню аорты. Вместе с тем клиническое применение гомографтов ограничено их доступностью, вариабельностью морфологических характеристик и неопределенностью долговечности в отдаленные сроки [3].

Операция Ross, основанная на аутотрансплантации легочного клапана в аортальную позицию, демонстрирует отличные гемодинамические показатели и высокую адаптацию к нагрузкам системного кровотока. Однако данный метод сопряжен с высокой технической сложностью, риском дилатации аутографта и фактическим превращением «одноклапанной» коррекции в «двухклапанную», что требует взвешенного подхода к отбору пациентов [4].

Несмотря на накопленный клинический опыт применения операции Ross и имплантации АГ, четкие критерии выбора между этими методами реконструкции корня аорты до настоящего времени остаются недостаточно стандартизированными. Решение нередко основывается на предпочтениях хирурга или институциональных традициях, тогда как объективная оценка клинических и анатомических факторов, влияющих на результаты лечения, представлена ограниченно.

В этой связи представляется актуальной разработка дифференцированного подхода к выбору операции Ross и имплантации АГ, основанного на анализе факторов риска и использовании современных статистических методов, позволяющих оптимизировать хирургическую тактику и повысить воспроизводимость клинических результатов.

Материал и методы

Проведено одноцентровое ретроспективное сравнительное исследование, включившее пациентов с патологией корня аорты, которым в период с 2015 по 2025 гг. выполнено хирургическое лечение с применением биологических методов реконструкции корня аорты – операции Ross или имплантации АГ. В исследование включены пациенты старше 18 лет, перенесшие полную замену корня аорты по методике «full-root». Критериями исключения являлись комбинированные операции на других клапанах сердца и необходимость одномоментной реконструкции дуги аорты.

Всего в исследование включены 43 пациента 37 мужчин (86,0%) и 6 женщин (14,0%). Имплантация АГ выполнена 19 пациентам (I группа), операция Ross – 24 пациентам (II группа). I группа состояла из 16 мужчин (84,2%) и 3 женщин (15,8%), а II группа – из 21 мужчины (87,5%) и 3 женщин (12,5%). Средний возраст пациентов составил 49,8 ± 13,6 года, средний индекс массы тела (ИМТ) – 26,4 ± 4,0 кг/м², средняя площадь поверхности тела (ППТ) – 1,95 ± 0,17 м².

По клинико-анамнестическим характеристикам группы сопоставимы по большинству показателей. В таблице 1 представлены предоперационные клинико-анамнестические данные пациентов, включенных в исследование.

Всем пациентам проводилось стандартное клинико-инструментальное обследование, включавшее трансторакальную и чреспищеводную эхокардиографию в предоперационном периоде, в ранние послеоперационные сроки и при динамическом наблюдении. Оценивались размеры фиброзного кольца АК, синусов Вальсальвы и восходящей аорты, степень клапанной регургитации, фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) и трансклапанные градиенты давления.

Эхокардиографические показатели до операции были сопоставимы в исследуемых группах. Статистически значимых различий по всем анализируемым параметрам не выявлено (p > 0,05). Подробные данные представлены в таблице 2.

Первичными конечными точками исследования являлись общая выживаемость и свобода от повторных операций на корне аорты в среднеотдаленные сроки. Вторичными конечными точками считались развитие структурной дегенерации клапанного аппарата, дилатация корня аорты или аутографта, появление значимой аортальной регургитации (II степени и более), а также тромбоэмболические и геморрагические осложнения.

Все хирургические вмешательства выполнялись через срединную стернотомию в условиях искусственного

Таблица 1 . Предоперационные клинико-анамнестические данные пациентов, включенных в исследование

Table 1 . Preoperative clinical and anamnestic characteristics of the patients included in the study

Параметры	I группа (аортальный гомографт), n = 19	II группа (операция Ross), n = 24	р
Ишемическая болезнь сердца, n (%)	3 (15,8)	1 (4,2)	0,198
Наличие атеросклеротической бляшки более 50% в любом сосудистом бассейне, n (%)	3 (15,8)	3 (12,5)	0,760
Артериальная гипертензия, n (%)	7 (36,8)	10 (41,7)	0,751
Соединительнотканная дисплазия, n (%)	5 (26,3)	1 (4,2)	0,040
Двустворчатый аортальный клапан, n (%)	8 (42,1)	12 (50,0)	0,610
Предшествующая операция на сердце, n (%)	7 (36,8)	2 (8,3)	0,024
Наличие нарушения ритма сердца, n (%)	4 (21,0)	2 (8,3)	0,237
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, n (%)	2 (10,5)	1 (4,2)	0,422
Хроническая болезнь почек, n (%)	1 (5,3)	3 (12,5)	0,423
Сахарный диабет 2-го типа, n (%)	3 (15,8)	2 (8,3)	0,454
Заболевания легких (хроническая обструктивная болезнь легких / бронхиальная астма), n (%)	5 (26,3)	6 (25,0)	0,923
Заболевания желудочно-кишечного тракта, n (%)	8 (42,1)	10 (41,7)	0,977
Онкологические заболевания в анамнезе, n (%)	3 (15,8)	2 (8,3)	0,454
Курение, n (%)	7 (36,9)	7 (29,2)	0,598
Инфекционный эндокардит, n (%)	7 (36,9)	1 (4,2)	0,007

Таблица 2 . Эхокардиографические характеристики пациентов в исследуемых группах

Table 2 . Echocardiographic characteristics of patients in the study groups

Параметры	I группа (аортальный гомографт), n = 19	II группа (операция Ross), n = 24	р
КДР, см	5,4 ± 0,5	5,8 ± 1,0	0,415
КДР/ППТ, см/м2	2,8 ± 0,4	2,9 ± 0,5	0,533
КДО, мл	161 ± 41	163 ± 69	0,854
КДО/ППТ, мл/м2	82 ± 21	83 ± 34	0,705
МЖП, см	1,16 ± 0,29	1,16 ± 0,25	0,347
ЗСЛЖ, см	1,05 ± 0,2	0,97 ± 0,12	0,201
ММЛЖ, г	242 ± 72	267 ± 111	0,760
ММЛЖ/ППТ, г/м2	125 ± 40	136 ± 55	0,922
ФВ, %	59,2 ± 4,6	56,2 ± 5,4	0,065
Фиброзное кольцо АК, см	2,67 ± 0,40	2,68 ± 0,37	0,188
Синусы Вальсальвы, см	3,89 ± 0,59	4,03 ± 0,59	0,188
Восходящая аорта, cм	4,21 ± 0,77	4,19 ± 0,76	0,990
Максимальная скорость на АК, см/с	250 ± 106	236 ± 84	0,826
Пиковый градиент на АК, мм рт. ст.	36,9 ± 34,1	34,9 ± 31,1	0,990
Средний градиент на АК, мм рт. ст.	21,7 ± 24,1	20,6 ± 21,6	0,824
Аортальный стеноз ≥ 2-й степени,	3 (15,8)	3 (12,5)	0,760
Аортальная недостаточность ≥ 2-й степени	2 (10,5)	1 (4,2)	0,422
Аортальный стеноз и недостаточность ≥ 2-й степени	14 (73,7)	20 (83,3)	0,445
Легочная гипертензия	10 (52,6)	12 (50)	0,865

Примечание: КДР – конечный диастолический размер левого желудочка, КДО – конечный диастолический объем левого желудочка, МЖП – толщина межжелудочковой перегородки, ЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка, ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка, ФВ – фракция выброса левого желудочка.

кровообращения (ИК) и умеренной гипотермии. В I группе имплантация осуществлялась по методике полной замены корня аорты («full-root») с реимплантацией коронарных устьев по «button»-технике. Перед имплантацией АГ размораживались с последующей трехкратной промывкой физиологическим раствором; проксимальный и дистальный анастомозы формировались непрерывным швом Prolene 5-0, реимплантация коронарных артерий выполнялась швом Prolene 6-0. У пациентов с инфекционным эндокардитом проводилась радикальная санация операционного поля с иссечением всех измененных тканей.

Во II группе пациентам выполнялась аутотрансплантация легочного клапана в аортальную позицию по методике полного корня. Легочный аутографт во всех случаях стабилизировался путем экзопротезирования дакроно-вым протезом с целью профилактики дилатации. Фиксация аутографта к фиброзному кольцу АК и реимплантация коронарных устьев осуществлялись по «button»-технике. Для реконструкции выходного тракта правого желудочка использовался легочный гомографт.

Период наблюдения пациентов варьировал в зависимости от метода хирургического вмешательства. В I группе средний срок наблюдения составил 58,2 ± 13,9 мес. (36–83), тогда как во II группе – 74,9 ± 11,3 мес. (40–110).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного пакета SPSS STATISTICS, версия 23.0 (IBM Corp., США). Проверка нормальности распределения количественных переменных выполнялась по критерию Шапиро – Уилка. Количественные показатели представлены средним значением и стандартным отклонением, M ± SD, категориальные – абсолютными и относительными частотами, n (%). Сравнение количественных показателей в двух независимых группах осуществлялось по критерию Стьюдента. Сравнение категориальных переменных проводилось по χ2-критерию Пирсона или точному критерию Фишера. Для выявления факторов, влияющих на выбор хирургической тактики и клинические исходы, проводился одно- и многофакторный логистический регрессионный анализ. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез составлял 0,05.

Результаты

В I группе (аортальный гомографт, n = 19) доля мужчин составила 84,2% ( n = 16), женщин – 15,8% ( n = 3). Во II группе (операция Ross, n = 24) мужчины составили 87,5% ( n = 21), женщины – 12,5% ( n = 3). Статистически значимых различий по полу между группами не выявлено ( p = 0,757). Средний возраст пациентов был равен 53,0 ± 16,4 года в I группе и 49,5 ± 14,0 года – во II группе ( p = 0,750). ИМТ составил 26,2 ± 4,5 и 25,4 ± 3,8 кг/м² соответственно ( p = 0,883). ППТ была сопоставима между группами – 1,96 ± 0,20 и 1,91 ± 0,16 м² соответственно ( p = 0,807).

Интраоперационные и ранние послеоперационные показатели в I и II группах были сопоставимы. Время ИК составило 167,1 ± 52,0 и 166,7 ± 26,7 мин соответственно ( p = 0,750), время ишемии миокарда (ИМ) – 130,0 ± 22,6 и 134,0 ± 24,5 мин ( p = 0,750), длительность операции – 401,5 ± 74,7 и 370,9 ± 27,8 мин ( p = 0,799). Объем интраоперационной кровопотери не различался между группами (835,8 ± 538,2 против 657,9 ± 180,0 мл; p = 0,103). Длительность пребывания в отделении реабилитации и интенсивной терапии (2,3 ± 2,1 против 1,3 ± 0,4 дня; p = 0,077) и в стационаре (28,3 ± 9,0 vs 28,9 ± 9,5 дня; p = 0,824) также статистически значимо не различалась.

Частота рестернотомий была низкой и наблюдалась только в I группе у 2 пациентов. Нарушения сердечного ритма встречались в обеих группах: фибрилляция предсердий наблюдалась у 4 пациентов I группы и у 3 пациентов II группы. Атриовентрикулярная блокада отмечалась у 3 пациентов в I группе (15,8%), что потребовало имплантации постоянного электрокардиостимулятора у 2 пациентов. Данный факт связан с тем, что имплантация АГ выполнялась зачастую пациентам с поражением корня аорты на фоне инфекционного процесса, что потребовало полного удаления близлежащих тканей.

Плевральный выпот ≥ 300 мл наблюдался у 9 пациентов в I группе и у 9 пациентов во II группе; выполнение пункции было необходимо у 7 и 6 пациентов соответственно. Острые послеоперационные осложнения, включая острую сердечную, почечную и дыхательную недостаточность, панкреатит, острое нарушение мозгового кровообращения и инфаркт миокарда, регистрировались в отдельных случаях и встречались у 1–2 пациентов в каждой группе. Таким образом, серьезные послеоперационные события наблюдались относительно редко и не имели выраженных межгрупповых различий.

Период наблюдения пациентов варьировал в зависимости от метода хирургического вмешательства. В I группе средний срок наблюдения составил 58,2 ± 13,9 мес. (36–83), во II группе – 74,9 ± 11,3 мес. (40–110).

При анализе отдаленной выживаемости в I группе (АГ) зарегистрировано 2 летальных исхода на госпитальном этапе, что соответствует выживаемости 89,5%. После выписки из стационара в данной группе пациентов отсутствовали летальные исходы. Во II группе (операция Ross) отмечено 2 отдаленных летальных исхода, выживаемость составила 91,7%. Общая отдаленная выживаемость достигала 90,9%. Кривые Каплана – Майера представлены на рисунке 1.

Повторные операции в I группе не проводились. Во II группе (операция Ross) зарегистрированы 2 реоперации: одна через 80 мес. по причине дисфункции легочного гомографта и одна через 96 мес. – из-за прогрессирующей аортальной недостаточности на легочном аутографте.

Эхокардиографический анализ в отдаленном периоде показал стабильность функциональных параметров аортального клапана. В I группе (АГ) максимальная скорость через клапан увеличилась с 118 ± 10 до 126 ± 11 см/с ( p = 0,006), пиковый и средний градиенты изменялись незначительно. Во II группе (операция Ross) показатели изменились не системно: максимальная скорость перед выпиской – 141 ± 18 см/с, в отдаленном периоде – 146 ± 19 см/с, p = 0,242. Незначительное уплотнение створок у пациентов I группы не сопровождалось ухудшением гемодинамики, что свидетельствует о высокой стабильности имплантатов в течение наблюдаемого периода. Более детально данные представлены в таблице 3.

В данном исследовании оценивались особенности прогрессирования дисфункции трансплантатов у пациентов с АГ (I группа) и после операции Ross (II группа). Регрессионный анализ показал, что единственным статистически значимым предиктором является возраст.

У пациентов с АГ возраст продемонстрировал статистически значимую прогностическую ценность в отношении риска прогрессирования дисфункции трансплантата. При этом более молодой возраст ассоциировался с повышенной вероятностью неблагоприятного исхода. По данным ROC-анализа, площадь под кривой (AUC) составила 0,795 (95% ДИ: 0,576–1,000; p = 0,032); пороговое значение возраста 61,5 года (чувствительность – 62,5%, специфичность – 90,9%) (рис. 2А).

После операции Ross возраст также являлся независимым предиктором прогрессирования дисфункции легочного аутографта. ROC-анализ показал высокую дискриминационную способность модели (AUC = 0,976; 95% ДИ: 0,920–1,000; p = 0,001) При этом возраст старше 49,5 года ассоциировался с повышенным риском, тогда как у более молодых пациентов отмечался благоприятный прогноз (чувствительность – 100%, специфичность – 85,7%) (рис. 2Б).

В рамках регрессионного анализа пациенты с АГ были разделены на подгруппы «Без прогрессирования» ( n = 9) и «С прогрессированием» ( n = 8). У пациентов с прогрессированием дисфункции трансплантата статистически значимо чаще отмечались ишемическая болезнь сердца (37,5%; p = 0,050), атеросклеротические поражения сосудов ≥ 50% (37,5%; p = 0,050), увеличение ММЛЖ (270 ± 90 против 211 ± 48 г; p = 0,044), а также более длительное время ИК (190 ± 63 против 141 ± 30 мин; p = 0,016) и ИМ (142 ± 11 против 114 ± 25 мин; p = 0,007). ROC-анализ времени ИМ продемонстрировал высокую прогностическую способность (AUC = 0,864; 95% ДИ: 0,701–1,000; p = 0,008), оптимальный порог – 130 мин (чувствительность – 81,8%, специфичность – 75%) (см. рис. 2).

о умершие | цензурированные

оо

о

0        20        40        60       80       100       120

Период наблюдения, мес.

Аортальный гомографт Операция Ross

Рис. 1. Кривые выживаемости пациентов в исследуемых группах (метод Каплана – Майера)

Fig. 1. Survival curves of patients in the study groups (Kaplan – Meier method)

Таблица 3 . Эхокардиографические параметры на аортальном клапане перед выпиской и в отдаленном периоде у пациентов после различных типов хирургической коррекции

Table 3 . Echocardiographic parameters of the aortic valve at discharge and during long-term follow-up in patients after different types of surgical correction

Параметры	I группа (аорталь ный гомографт)		II группа (оп ерация Ross)
	Перед выпиской, n = 17	Отдаленный период, n = 17	Перед выпиской, n = 24	Отдаленный период, n = 20
Максимальная скорость на АК, см/с, M ± SD	118 ± 10	126 ± 11	141 ± 18	146 ± 19
	p = 0,006		p = 0,242
Пиковый градиент на АК, мм рт. ст., M ± SD	7,9 ± 3,3	8,8 ± 3,3	8,1 ± 2,0	8,8 ± 2,1
	p = 0,277		p = 0,144
Средний градиент на АК, мм рт. ст., M ± SD	4,1 ± 1,8	4,6 ± 1,9	4,7 ± 1,2	5,2 ± 1,3
	p = 0,282		p = 0,090

Аналогичный анализ пациентов после операции Ross показал, что у подгруппы с прогрессированием дисфункции легочного аутографта ( n = 6) чаще встречались хроническая болезнь почек (33,3%; p = 0,026), трикуспидальная недостаточность ≥ 2-й степени (83,3%; p = 0,044), атеросклеротические поражения сосудов ≥ 50% (33,3%; p = 0,026), предшествующие операции на сердце (33,3%; p = 0,026), а также меньшая масса тела (71,5 ± 4,9 против 83,8 ± 14,2 кг; p = 0,013) и ППТ (1,85 ± 0,03 против 2,02 ± 0,17 м²; p = 0,005).

На основании этих данных предложен алгоритм выбора метода реконструкции корня аорты: имплантация АГ предпочтительна у пациентов старшего возраста, без выраженных сердечно-сосудистых заболеваний, с нормальной ММЛЖ и ожидаемыми допустимыми показателями времени ИМ; операция Росса показана более молодым пациентам при отсутствии тяжелых почечных и тромбоэмболических осложнений, а также при удовлетворительных антропометрических характеристиках. Более подробно алгоритм отображен на рисунке 3.

Обсуждение

В нашем исследовании мы сравнили клинические и отдаленные результаты реконструкции корня аорты с использованием АГ и операции Ross у взрослых пациентов. Основными исходами, которые мы оценивали, были общая выживаемость, частота повторных операций и стабильность функциональных параметров ауто- и гомографтов.

Результаты показали, что общая отдаленная выживаемость в обеих группах была высокой: 90,9% при среднем сроке наблюдения 58,2 ± 13,9 мес. для АГ и 74,9 ± 11,3 мес. – для операции Ross. Эти показатели сопоставимы с данными крупных международных серий. Так, исследования операции Ross сообщают о 10-летней выживаемости 92–95% и 15-летней – около 88–91% при сопоставимом наблюдении пациентов [5], а крупные многоцентровые серии подтверждают, что 25-летняя выживаемость после операции Ross может достигать 83% при условии выполнения процедуры в специализированных центрах [6].

Рис. 2. А – ROC-кривая прогностической значимости возраста в отношении риска дисфункции аортальных гомографтов (AUC = 0,795); Б – ROC-кривая прогностической значимости возраста в отношении риска дисфункции легочных аутографтов (AUC = 0,976)

Fig. 2. A – ROC curve demonstrating the prognostic value of age for the risk of aortic homograft dysfunction (AUC = 0.795); Б – ROC curve demonstrating the prognostic value of age for the risk of pulmonary autograft dysfunction (AUC = 0.976)

Рис. 3. Клинический алгоритм выбора между операцией Ross и имплантацией аортального гомографта Fig. 3. Clinical algorithm for selecting between the Ross procedure and aortic homograft

Трикуспидальная недостаточность £ 2 степени ?

операция ?

Хроническая болезнь почек ?

Эндокардит корня аорты ?

Соединительнотканная дисплазия и двустворчатый аортальный клапан ?

По данным мировой литературы

Аортальный гомографт

Что касается АГ, международные исследования также демонстрируют высокую долгосрочную выживаемость, особенно у пациентов с инфекционным эндокардитом, где гомографты сохраняют устойчивость к реинфекции [7]. В нашей когортной выборке повторные операции проводились только у пациентов после операции Ross, что отражает известную особенность этой методики: несмотря на отличные показатели выживаемости, у части пациентов возможна дилатация аутографта или регургитация, требующая вмешательства. Международные данные подтверждают частоту реопераций после операции Ross в диапазоне 5–15% к 10–15 годам наблюдения [8].

Эхокардиографический анализ показал, что функциональные параметры АК оставались стабильными в отдаленном периоде для обеих групп. Максимальная скорость через клапан и трансклапанные градиенты не имели клинически значимого ухудшения, что подтверждает долгосрочную гемодинамическую эффективность как АГ, так и аутографтов Ross.

Регрессионный анализ выявил возраст как единственный независимый предиктор прогрессирования дисфункции трансплантатов: у пациентов с АГ более молодой возраст (< 61,5 года) был связан с повышенным риском неблагоприятного исхода, тогда как после операции Ross риск дисфункции аутографта возрастал у пациентов старше 49,5 года. Эти данные подчеркивают необходимость индивидуального подхода при выборе метода реконструкции корня аорты.

Выводы нашего исследования согласуются с международной практикой: операция Ross обеспечивает высокие показатели выживаемости, близкие к общей популяции, особенно у молодых пациентов при правильном подборе и высокой хирургической экспертизе [6]. АГ, в свою очередь, представляют безопасный и эффективный вариант для пациентов старшего возраста или с инфекционным эндокардитом, демонстрируя хорошую устойчивость к реинфекции и стабильные долгосрочные результаты [9, 10].

При этом наблюдается, что молодые пациенты с имплантацией АГ имеют более высокий риск структурной деградации трансплантата по сравнению с операцией Ross, что совпадает с данными литературы об ограниченной долговечности гомографтов у этой группы [9]. Таким образом, выбор метода реконструкции корня аорты должен учитывать возраст пациента, сопутствующую сердечно-сосудистую патологию и анатомические параметры, обеспечивая индивидуализированный подход для оптимальных клинических исходов.

Основным ограничением нашего исследования является ретроспективный дизайн и ограниченный объем выборки, что характерно для одноцентровых исследований в области реконструкции корня аорты. Несмотря на это, наши данные, наряду с мировыми публикациями, подтверждают, что как операция Ross, так и имплантация АГ являются безопасными и эффективными стратегиями реконструкции корня аорты при правильном отборе пациентов и опыте хирургической команды.

Заключение

Операция Ross и имплантация АГ обеспечивают высокую выживаемость и стабильные гемодинамические результаты в среднеотдаленные сроки при реконструкции корня аорты. Возраст пациента является ключевым фактором выбора хирургической тактики: АГ предпочти- тельны для пациентов старшего возраста, тогда как операция Ross демонстрирует наилучшие результаты у более молодых больных при тщательном отборе и высокой хирургической экспертизе.