Дифференцированный выбор тактических решений при генерализованной внутрибрюшной инфекции

Абдоминальный сепсис (АС), являясь второй причиной летальности в ряду других источников тяжелого сепсиса (ТС) [1, 2], предъявляет особые требования к методу хирургического контроля источника (Sourse control) абдоминальной инфекции [3, 4]. Для успешного лечения пациентов с распространенным гнойным перитонитом (РГП) и АС необходимо рассматривать концепцию хирургических внутрибрюшных инфекций (ВБИ) в контексте генерали- зованного инфекционного процесса [4, 5]. В рамках такого подхода к факторам негативного прогноза при осложненной ВБИ относится неадекватный хирургический контроль источника инфекции и развитие синдрома интраабдоми-нальной гипертензии, купируемые в первую очередь местно направленными способами [5, 6, 7]. АС чаще всего ассоциирован с многофокусными, крупномасштабными или распространенными источниками деструкции и инфицирования в брюшной полости и забрюшинном пространстве, топография которых сложна для выполнения «идеального» хирургического вмешательства, поэтому источник инфекции при АС не всегда может быть радикально ликвидирован в один этап [6, 8, 9]. Даже мультидисциплинарный подход к лечению АС не позволяет снизить летальности ниже 30% [1, 6, 8].

Выбор способа завершения лапаротомии у больных с АС остается открытым. Так, по мнению международного консенсуса экспертов WSES (2013), основанном на одном рандомизированном исследовании O. Van Ruler и соавт. (2007) [9], релапаротомия «по требованию» при отсутствии достоверных отличий в летальности сопровождалась меньшей частотой раневых осложнений и сокращением общих затрат на лечение. В последующем исследовании того же коллектива авторов [10] была предпринята попытка использования всех известных интегральных прогностических шкал: APACHE-II, SAPS-II, Mannheim Peritonitis Index, MODS, SOFA для определения показаний к экстренной релапаротомии (ЭРЛТ) у больных, находящихся в критическом состоянии. В результате ни одна из этих интегральных систем не оказалась пригодной для своевременной идентификации пациентов, нуждающихся в ЭРЛТ. Отрицательные результаты были получены нами при попытке использовать для аналогичных целей динамику уровня прокальцитонина крови [2].

С учетом отсутствия раннего высокочувствительного маркера, либо прогностической шкалы, позволяющих своевременно выполнить релапаротомию «по требованию», а также ввиду безусловного факта, что опоздание с релапаротомией более чем на 24 часа коррелирует со значительно большей летальностью, растет число сторонников мнения, что программированная релапаротомия (ПРЛТ) в лечении больных с АС является более аргументированным выбором метода контроля источника АС. Результаты клиник с большим опытом применения ПРЛТ демонстрируют дополнительные аргументы в пользу данной тактики ведения больных с АС в виде интраоперационного выявления не манифестирующих внутрибрюшных осложнений [6, 8].

Целью исследования было изучение результатов применения различных методов хирургического контроля генерализованной внутрибрюшной инфекции.

Материалы и методы

Исследование было многоцентровым, ретро- и проспективным и основано на результатах лечения 335 больных с РГП, что составило 25,8% случаев перитонита за этот период. Критерием исключения был панкреатогенный АС. Статистический анализ проводили с помощью программы Statistica 6.1.

Поскольку универсальные диагностические критерии сепсиса, ТС и СШ были предложены более 20 лет ACCP/ SCCM [4], а также ввиду общепризнанной низкой специ- фичности параметров синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), приходится признать, что при экстраполяции этих критериев на модель пациента с осложненной ВБИ частота АС среди пациентов с РГП приближается к 100%. Критерии ССВР при абдоминальной катастрофе бывают более выражены (как по количеству вовлеченных категорий признаков, так и по степени глубины нарушений), чем при некоторых других источниках сепсиса [4]. Однако достаточно высокая частота благоприятных результатов лечения не только локальной, но даже распространенной осложненной ВБИ после однократной санации источника, за исключением случаев с высокой степенью и площадью контаминации проблемными патогенными возбудителями, не позволяет согласиться с тем, что при РГП всегда присутствует АС. В работе нами были использованы модифицированные критерии АС [4]. Так, в качестве критериев АС, наряду с наличием 2-х и более критериев ССВР, считаем необходимым присутствие дополнительных условий: наличие признаков синдрома кишечной недостаточности (СКН), как минимум, второй степени; наличие критериев недостаточности одного органа (системы) экстраабдоминальной локализации; а при билиарном сепсисе — ССВР, сохраняющуюся через 48 часов, несмотря на адекватное дренирование и полноценную консервативную терапию. Критериям тяжелого АС соответствует наличие полиорганной недостаточности (ПОН), помимо СКН 2–3 степени.

Результаты лечения пациентов анализировались по трем группам: 1-я группа — больные, которым по окончании первичной операции была запланирована ПРЛТ — 143 пациента (основная группа); 2-я группа (1-я контрольная) — больные, которым выполнялась однократная лапаротомия (ЛТ) — 192 пациента; из этой группы больных выделена 3-я — пациенты, которым потребовалось выполнить ЭРЛТ по поводу возникших внутрибрюшных осложнений или некупировавшегося перитонита (2-я контрольная группа) — 31 пациент, в том числе 6 больных, которым в процессе лечения потребовалось в дальнейшем выполнение ПРЛТ.

По возрасту и по половому составу все группы были сопоставимы. Несколько чаще встречались пациенты мужского пола — 55,2%. Больные старше 60 лет составили 50,7%, а старше 70 лет — 34,3%. Основными причинами развития РГП были: перфорации полых органов (29,3%), острый аппендицит (26%), онкологическая патология (19,4%), острый деструктивный холецистит (5%). Объем первичной операции у больных с РГП заключался в аппендэктомии (26%), ушивании полых органов (20,3%), разгрузочной илео- и колостомии (10,7%), операции Гартмана (7,5%).

В 74% случаев используемые нами модифицированные клинико-лабораторные критерии позволяли интерпретировать АС, либо тяжелый АС (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных в соответствии с критериями сепсиса

Степень тяжести перитонита	Количество больных
	Абс.	%
Перитонит без сепсиса	87	26,0±1,4
АС	151	45,1±2,4*
Тяжелый АС и СШ	97	28,9±1,6
Итого	335	100

* p<0,001; СШ – септический шок.

Результаты

При РГП без сепсиса в 63,1% случаев для хирургического контроля источника ВБИ было достаточно выполнения однократной лапаротомии, что достоверно выше частоты необходимости ПРЛТ (20,8%) и ЭРЛТ (16,1%), между которыми не было достигнуто статистически достоверных отличий.

При выборе метода хирургического контроля у больных с безусловными клинико-лабораторными критериями АС хирурги при первой операции примерно в равной частоте случаев прогнозировали целесообразность ограничиться однократной лапаротомией (44,4%), либо планировали ПРЛТ (47,0%) (табл. 2). Практическая обоснованность подобной тактики была подтверждена достоверно низким показателем необходимости в ЭРЛП у этой категории пациентов (8,6%) по сравнению с РГП без сепсиса (16,1%). Для тяжелого АС и СШ эта закономерность была присуща в еще более очевидной степени (ЭРЛТ — 4,2%).

При внутригрупповом анализе было установлено, что ПРЛТ в 87,4% случаев выполнялась при наличии генерализации инфекционного процесса, в том числе в 37,8% слу-

Распределение больных с абдоминальным сепсисом в зависимости от способа хирургического контроля источника

Степень тяжести	ПРЛТ		ЭРЛТ		ЛТ		Всего
	n	%	n	%	n	%	n	%
РГП без сепсиса	18	12,6±1,0*	14	45,2±8,0	55	34,2±2,7	87	26,0±1,4
		20,8±1,7		16,1±2,4		63,1±2,7**		100
АС	71	49,6±4,1	13	41,9±7,4	67	41,6±3,2	151	45,1±2,4*
		47,0±2,5		8,6±4,7**		44,4±5,3		100
Тяжелый АС и СШ	54	37,8±3,1	4	12,9±2,2*	39	24,2±1,9*	97	28,9±1,6
		55,6±4,3		4,2±0,7**		40,2±6,8		100
Итого	143	100	31	100	161	100	335	100
p		<0,05		>0,05		<0,05		>0,05

* p<0,001 – по сравнению с другими формами РГП; ** p<0,001 – по сравнению с двумя другими вариантами тактики.

Таблица 2

чаев при ПОН. Показаниями к ЭРЛП одинаково часто являлись как РГП без сепсиса (45,2%), так и АС без органной недостаточности (41,9%), что значимо превосходило число клинических случаев с тяжелой ПОН (12,9%). Однако с учетом аналогичной тенденции, хотя и с менее очевидной полярностью в контрольной группе пациентов (с однократной лапаротомией), применительно к наиболее тяжелой группе пациентов с ПОН следует скорее исходить не из тяжести интраабдоминальной альтерации, а из степени декомпенсации жизненно важных органов и систем.

В основной группе каждому пациенту выполнялось от 1 до 7 запланированных РЛТ: одна ПРЛТ была выполнена в 80 случаях (56%), две ПРЛТ выполнены в 35 случаях (24,5%), три — у 20 пациентов (14%). Частота выполнения ПРЛТ зависела от тяжести РГП. Так, у пациентов с перитонитом без генерализации было достаточно 1–2 ПРЛТ для купирования перитонита, что подтверждалось положительной динамикой маркеров эндотоксикоза. У этой категории из 18 пациентов с перитонитом однократно выполнено 12 ПРЛТ, двукратно — 5, четыре ПРЛТ выполнено у одного пациента в связи с продолжающимся перитонитом.

Помимо основной задачи в виде хирургического контроля источника АС, ранняя ПРЛТ решает проблему своевременной верификации и купирования возникших послеоперационных внутрибрюшных осложнений (ПВО). Во время выполнения ПРЛТ в 34 случаях были выявлены и устранены различные ПВО, отчетливо не проявившиеся клинически: острая тонкокишечная непроходимость (ОТН) — 53%, перфорация полого органа (ППО) — 11,8%, несостоятельность швов полого органа — 8,9%, некроз толстой кишки — 5,9%, абсцессы брюшной полости (АБП) — 5,9%.

ЭРЛТ потребовались 31 пациенту с РГП (9,3%) — 31 человек и были обусловлены причинами, представленными в таблице 3.

Изначальный выбор однократной лапаротомии в качестве метода контроля над источником АС у данной группы больных реализовался прогрессированием гнойно-септического процесса, либо привел к развитию ПВО. При этом исходно у 14 (45,2%) из них не было достаточно оснований констатировать АС, однако на момент ЭРЛТ септическими, по описанным выше критериям, уже были признаны 27 (87%) пациентов, подвергнутых ЭРЛТ. Наибольшее количество ЭРЛТ выполнено на 1–3 сутки от момента лапаротомии — 18 пациентов (58%) и они были обусловлены развитием ранних ПВО.

В процессе лечения у больных с РГП и АС возникли различные осложнения, которые нередко имели сочетанный характер. В группе ЭРЛТ преобладали интраабдоминальные

Таблица 3

Причины выполнения экстренных релапаротомий

Причины	Количество больных
	Абс.	%
Острая кишечная непроходимость	12	38,7 ± 6,6*
Перфорация полого органа	4	13,0 ± 2,2**
Абсцесс брюшной полости	3	9,7 ± 1,6
Желчный перитонит#	2	6,4 ± 1,0
Продолжающийся перитонит#	2	6,4 ± 1,0
Некроз колостомы#	2	6,4 ± 1,0
Несостоятельность швов полого органа#	2	6,4 ± 1,0
Прочие	4	13,0 ± 2,2**
Итого	31	100
p		>0,05

* p<0,01 – по сравнению с остальными нижерасположенными показателями; ** p<0,05 – по сравнению с #.

осложнения — 81,8%, которых было достоверно больше, чем в группах ПРЛТ (44,9%) и ЛТ (2,9%): ОТН — 27,3%, ППО — 9,1%, АБП — 6,8%.

Внутригрупповое превалирование экстраабдоминаль-ных осложнений среди оперированных однократно пациентов было абсолютным — 91,4%, по сравнению с таковыми при ПРЛТ — 47,2% и ЭРЛТ — 9,1%: острый инфаркт миокарда — 40%, пневмония — 14,3%, гидроторакс — 11,5%.

При выполнении ПРЛТ не был отмечен вполне ожидаемый рост инцизионных инфекций области хирургического вмешательства (ИИОХВ) — 7,9%, по сравнению с группой ЭРЛТ (9,1%) и однократных лапаротомий (5,8%).

Анализ показателей летальности в группах больных с РГП в зависимости от степени тяжести перитонита и способа хирургической санации источника РГП представлен в таблице 4.

Обсуждение

Полученный опыт лечения больных с осложненной внутрибрюшной инфекцией позволяет заключить, что при определении показаний к ПРЛТ следует использовать наиболее простые и доступные критерии, не требующие дополнительных дорогостоящих методов диагностики. Безусловными показаниями к ПРЛТ являются:

• 1.    Распространенный гнойный перитонит, осложненный АС.

• 2.    Распространенный перитонит вследствие обширной зоны альтерации (некроза) органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

• 3.    Анаэробный перитонит.

• 4.    Послеоперационный перитонит.

При анализе полученных данных летальности было установлено, что в общей популяции больных и при отдельных способах хирургического лечения летальность возрастает пропорционально степени тяжести перитонита. При этом среди всех больных не получено статистически достоверных различий между летальностью при АС и ТС — 34,4 ± 2,8% и 46,3 ± 4,7% соответственно (p>0,05); при РГП без сепсиса летальность значительно ниже — 11,4 ± 1,2% (р<0,001). И если эффективность этапной хирургической тактики с применением ПРЛТ соответствовала этой закономерности, то при выполнении ЭРЛТ «по требованию» статистически достоверных различий в показателях летальности в зависимости от степени тяжести РГП получено не было (p>0,05). В то же время при применении тактики полузакрытого ведения брюшной полости с помощью однократной лапаротомии с дренированием установлен значительный рост летальности по мере возрастания степени тяжести РГП (р<0,001).

Значение метода хирургического контроля источника осложненной ВБИ при разной степени тяжести РГП имела статистически подтвержденные различия. Если при отсутствии сепсиса летальность была достоверно ниже при однократной лапаротомии, чем при ПРЛТ и ЭРЛТ (p<0,05), то по мере утяжеления исходного состояния пациентов статистические соотношения несколько меняются. Так, летальность после ПРЛТ была достоверно ниже, чем после однократных лапаротомий (p<0,05), что связано с реализуемой возможностью этапного контроля ВБИ при ПРЛТ и отсутствием таковой при ушивании брюшной стенки наглухо.

Летальность в группе, где применялась плановая релапаротомия, была на 12,8% ниже, чем при экстренной, и эта

Таблица 4

Показатели летальности у больных с РГП в зависимости от степени тяжести и способа хирургического лечения

Степень тяжести перитонита	ПРЛТ (n=143)	ЭРЛТ (n=31)	ЛТ (n=161)	Всего (n=335)	p
	M±m	M±m	M±m	M±m
Перитонит без сепсиса (n=87)	3 из 18 16,6 ± 3,9**	3 из 14 21,4 ± 5,8	4 из 55 7,2 ± 0,9 *	10 из 87 11,4 ± 1,2	>0,05
АС (n=151)	19 из 71 26,7 ± 3,1 #	6 из 13 46,1 ± 13,3	27 из 67 40,2 ± 4,9	52 из 151 34,4 ± 2,8	>0,05
ТС и СШ (n=97)	15 из 54 27,7 ± 3,7 #	3 из 4 75,0 ± 43,8	27 из 39 69,2 ± 10,9	45 из 97 46,3± 4,7 ^	>0,05
Итого (n=335)	37 из 143 25,9 ± 2,1 #	12 из 31 38,7 ± 7,0	58 из 161 36,0 ± 2,8	107 из 335 31,9 ± 1,7	>0,05
p	>0,05	>0,05	<0,001	<0,001

* p<0,05 по сравнению с релапаротомиями; # p<0,05 по сравнению с однократными лапаротомиями; ** p<0,05 по сравнению со средней и тяжелой степенью;

^ p<0,05 по сравнению со средней степенью.

закономерность нарастала пропорционально тяжести перитонита. Следует отметить, что пациентов с генерализованными формами ВБИ в группе ПРЛТ было значительно больше (87,4%), чем в группе ЭРЛТ (54,8%) и в группе однократных лапаротомий (65,8%), а у 91,9% умерших пациентов из группы ПРЛТ были констатированы признаки ТС.

Выводы

Для успешного лечения пациентов с перитонитами и АС важной является возможность дифференцированного выбора того или иного варианта тактического решения, реализуемая в рамках общей лечебно-диагностической концепция сепсиса.

Общая летальность у больных с РГП составила 31,9%. Применение метода программных санаций брюшной полости позволяет снизить летальность с 38,7% до 25,9% по сравнению с ЭРЛТ, что у пациентов с ТС и СШ оказалось еще более оправданным — с 69,2% до 27,7% по сравнению с однократной лапаротомией, поскольку сравнение с методом ЭРЛТ просто не корректно, ввиду малого числа наблюдений и чрезмерно высокой летальности (75,0 ± 43,8%).

Летальность в группе ПРЛТ зависит от сроков ее выполнения. Первые сутки являются оптимальными сроками выполнения ПРЛТ у больных с РГП, что отражается на снижении летальности до 19,7%, по сравнению с летальностью после более поздней первой ПРЛТ — 31,3%.

Активная дифференцированная тактика обеспечения хирургического контроля над источником АС, основанная на приоритетном выполнении ПРЛТ, позволяет добиться снижения частоты осложнений и летальности в первую очередь у больных с абдоминальным сепсисом.