Диффузионная способность легких и риск переломов у больных ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь легких является гетерогенным заболеванием, связанным с несколькими коморбидными состояниями, включая рак легких, сердечно-сосудистые заболевания и остеопороз [1], [2], [3], [4], [5], [6]. Становится все более очевидным, что некоторые сопутствующие заболевания ХОБЛ преимущественно связаны с различными фенотипами ХОБЛ. Например, остеопороз ассоциирован с эмфизематозным фенотипом ХОБЛ [4]. Диффузионная способность легких достаточно информативна при оценке эмфиземы легких [3]. Представляет интерес изучение взаимосвязи между диффузионной способностью легких и состоянием костной системы у больных ХОБЛ. Кроме того, актуальным является оценка риска переломов у больных ХОБЛ с помощью компьютерной программы FRAX.

Современным инструментом оценки 10-летнего риска остеопоротических переломов является компьютерная программа FRAX, предложенная в 2008 году J. A. Kanis. Используя компьютерную программу FRAX, можно рассчитать 10-летнюю вероятность перелома для шейки бедра и других типичных переломов, связанных с остеопорозом [7], [8], [9].

Целью настоящего исследования было изучение диффузионной способности легких, состояния минеральной плотности костной ткани и оценка риска переломов по программе FRAX у больных ХОБЛ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследованы 125 больных (48 больных ХОБЛ 2-й стадии, 61 больной ХОБЛ 3-й стадии, 16 больных ХОБЛ 4-й стадии). Исследуемую группу составляли мужчины, имеющие длительный стаж курения (индекс курильщика 240 и стаж курения (пачек/лет) 40). Средний возраст больных ХОБЛ 2-й стадии составлял 57,72 ± 4,5 года, средний возраст больных ХОБЛ 3-й стадии был 61,16 ± 5,7 года, у пациентов с ХОБЛ 4-й стадии – 61,08 ± 7,1 года. При сравнении данных групп достоверных различий по возрасту получено не было (p > 0,05).

При постановке диагноза руководствовались классификацией глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ (Global Initiative for chronic obstructive lung disease – Gold 2009 год).

Из исследования были исключены лица, получавшие в качестве базисной терапии системные глюкокортикоиды и имевшие другие сопутствующие заболевания, которые могли оказывать самостоятельное влияние на метаболизм костной ткани.

Исследование ФВД проводили на многомодульной установке типа «MasterLab/Jaeger». Газообмен оценивался с помощью комплекса

EasyBlood (Gas/Medica), а также пульсоксиметров. Исследовались следующие параметры: статистические объемы легких, параметры кривой поток – объем максимального выдоха, усилие дыхательных мышц вдоха и выдоха, альвеолокапиллярная диффузия (DL CO ), отношение диффузионной способности легких к альвеолярному объему (DL CO /Va), газообмен (РаО 2 , РаСО 2 , SaO 2 ), толерантность к нагрузке (6MWD, м), степень одышки (шкала MRC).

Исследование минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника в прямой проекции и проксимального отдела бедренной кости (шейка, область Варда, большой вертел) проводили методом рентгеновской абсорбциометрии на денситометре «Lunar DPX-NT». МПКТ выражали в стандартных отклонениях (SD) от нормативных показателей пиковой костной массы (Т-критерий). Остеопения диагностировалась при значениях Т-критерия от –1 до –2,5 SD, остеопороз – при SD менее –2,5.

Оценка десятилетнего риска остеопороти-ческих переломов рассчитывалась с помощью компьютерной программы FRAX. У всех пациентов оценивали факторы риска остеопороза, включенные в методику оценки десятилетнего риска остеопоротических переломов (FRAX, 2008): возраст, пол, предшествующие переломы; перелом бедренной кости у родителей; курение, злоупотребление алкоголем; прием стероидов, ревматоидный артрит. Для расчета риска по методике FRAX использовали Т-критерий по шейке бедренной кости.

Результаты исследования обрабатывались с помощью IBM-совместимого компьютера с процессором Pentium с использованием Microsoft Office Excel 2003 и пакета статистических программ Statistica 6.0. Перед проведением статистического анализа количественные признаки проверялись на нормальность распределения с помощью критерия Шапиро – Уилка. Для нормально распределенных признаков определялись средние величины и стандартное отклонение (М ± s, где М – среднее арифметическое, s – стандартное отклонение), для признаков, распределенных отлично от нормального, – медиана и интерквартильный размах (А (L – H), где А – медиана, L – нижний квартиль, Н – верхний квартиль). Статистический анализ проводился непараметрическими методами – сравнение методами ANOVA Краскела – Уоллиса (для 3 и более независимых групп), Манна – Уитни (для 2 независимых групп), Вилкоксона (для 2 зависимых групп) и анализ корреляции методом Спирмена (О. Ю. Реброва, 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В зависимости от степени снижения диффузионной способности (DLCO) легких больные ХОБЛ были разделены на 3 группы: 1-я группа с легким снижением DLCO > 60 %, 2-я группа характеризовалась средней степенью тяжести снижения DLCO 40–60 %, 3-я группа с тяжелой степенью снижения DLCO < 40 %.

Среди больных ХОБЛ 2-й стадии не было выявлено пациентов со снижением DL_CO< 40 %, у 34,29 % отмечен уровень DL CO 40–60 %, у 65,71 % больных уровень DL CO был > 60 %.

В группе больных ХОБЛ 3-й стадии у 33,33 % пациентов выявлено резкое снижение DL_CO< 40 %, у 42,44 % больных уровень DL CO 40–60 %, у 24,25 % DL CO был > 60 %. Таким образом, при ухудшении стадии ХОБЛ достоверно возрастала доля пациентов с тяжелой и средней степенью снижения диффузионной способности легких.

Показатели диффузионной способности легких DL_CO (% д. в.) у пациентов с ХОБЛ 2-й стадии составляли 70,62 ± 20,28. У пациентов с ХОБЛ 3-й стадии наблюдалось значительное достоверное снижение DL CO (% д. в.) 53,98 ± 17,64 (р < 0,01). Самые низкие уровни DL CO (% д. в.) были обнаружены у пациентов с ХОБЛ 4-й стадии – 35,97 ± 15,39 (р < 0,01) (табл. 1).

Показатели DL CO /VA достоверно снижались по мере прогрессирования стадии ХОБЛ от 78,11 ± 24,96 (при 2-й стадии ХОБЛ) до 52,84 ± 29,42 (при 4-й стадии ХОБЛ) (см. табл. 1).

Таблица 1

Показатели диффузионной способности легких у больных ХОБЛ

DLCO	ХОБЛ 2-я стадия	ХОБЛ 3-я стадия	ХОБЛ 4-я стадия
DL CO (% д. в.)	70,62 ± 20,28	53,98 ± 17,64**	35,97 ± 15,39**
DL CO /VА (% д. в.)	78,11 ± 24,96	62,36 ± 17,012*	52,84 ± 29,42*

Примечание. * – р < 0,05; ** – р < 0,01.

В группе больных с резким снижением диффузионной способности легких (DLCO < 40 %) у 62,5 % лиц был выявлен высокий риск перелома шейки бедра (> 3) по программе FRAX.

В группе больных с уровнем диффузионной способности легких DLCO 40–60 % высокий риск перелома шейки бедра диагностирован у 29,62 %. Таким образом, высокий риск переломов бедра достоверно чаще встречался у пациентов с тяжелой степенью снижения диффузионной способности легких (р < 0,001).

Частота остеопороза шейки бедра, по данным денситометрии, в группе больных ХОБЛ с уровнем DL CO < 40 % составила 46,15 %. В группе больных с DL CO 40–60 % – 19,35 %. При DL CO > 60 % – 3,03 %. Частота остеопороза шейки бедра возрастала по мере снижения диффузионной способности легких.

При исследовании корреляционных связей между DLCO/VА и риском переломов по программе FRAX (табл. 2) установлены достоверные корреляционные связи между DLCO/VА и риском ос- новных переломов (обратная связь средней силы r –0,35, р < 0,05), а также достоверные корреляции между DLCO/VА и риском перелома бедра (обратная связь средней силы r –0,44, р < 0,05).

ВЫВОДЫ

• 1.    В группе больных ХОБЛ с тяжелой степенью снижения диффузионной способности легких (DL_CO< 40 %) у 62,5 % лиц был выявлен высокий риск перелома шейки бедра по программе FRAX.

• 2.    В группе больных со средней степенью снижения диффузионной способности легких (DL_CO 40–60 %) высокий риск перелома шейки бедра диагностирован у 29,62 %.

• 3.    Частота остеопороза шейки бедра, по данным денситометрии, в группе больных ХОБЛ с уровнем DL CO < 40 % составила 46,15 %.

• 4.    При средней степени снижения DL CO частота остеопороза шейки бедра была 19,35 %.

• 5.    Установлены достоверные корреляционные связи между DL_CO/VА и риском переломов.

Таблица 2

Корреляционные связи у больных ХОБЛ

Показатели	Риск основных переломов (FRAX)		Риск перелома шейки бедра (FRAX)
	r	p	r	p
DL CO /VА	–0,35	p < 0,05	–0,44	p < 0,05