Динамическая электронейростимуляция в комплексном лечении пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

EDN: DBASYG

¹Введение. Главной задачей в современной стоматологии является правильная диагностика и выбор наиболее эффективной методики лечения заболевания. При наличии у пациентов синдрома болевой дисфункции (СБД) височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) эта задача усложняется в связи с его полиэтиологичностью и различными прямыми и опосредованными проявлениями [1].

Одна из основных жалоб и причиной обращения пациентов в медицинские организации при данном синдроме – наличие болевых ощущений. Большинство специалистов считают, что боль носит мио-генный характер [2]. Факторы, которые становятся причинами развития СБД ВНЧС, приводят к диско-ординации работы жевательных мышц (ЖМ), которая со временем ухудшается, нарастает гипертонус мышц [3].

Рекомендуется оказывать комплексную терапию пациентам с диагнозом СБД ВНЧС, в которую могут быть включены методы сплинт-, шинотерапии, восстановление окклюзионных взаимоотношений зубов, психо-, физиотерапия [1, 4]. В научных работах последнего десятилетия многие исследователи особо рассматривают повышение эффективности лечения заболевания внедрением различных методов физиотерапевтического лечения, направленных на стабилизацию работы ЖМ и сустава в целом [5–8]. Одной из перспективных методик в данном направлении является динамическая электронейростимуляция (ДЭНС).

Применение ДЭНС-терапии обосновано тем, что при оказании воздействия на область ЖМ и ВНЧС по принципу обратной связи организма происходит устранение участков гипертонуса, восстановление адекватного кровообращения, иннервации и обмена веществ [9]. Помимо этого, противопоказания к применению ДЭНС-терапии ограничены, а значит, она может быть рекомендована большинству пациентов.

Цель – оценить эффективность комплексного лечения пациентов с СБД ВНЧС с применением ДЭНС.

Материал и методы. Исследование проведено на базе кафедры стоматологии ортопедической ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, в консультативной стоматологической поликлинике Университетской клинической больницы №1 им. С.Р. Миротворцева.

В исследовании принимали участие пациенты с установленным диагнозом СБД ВНЧС. Диагноз поставлен согласно клиническим рекомендациям Стоматологической ассоциации России (СтАР), принятым в 2022 г., и в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра К07.60 «Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена)».

Критерии включения: возраст старше 18 лет, согласие на участие в исследовании. Критерии невключения: возраст младше 18 лет, беременность, индивидуальные противопоказания к проведению методов дополнительной диагностики и ДЭНС-терапии (имплантированный кардиостимулятор, лихорадка, эпилептический статус, тромбоз вен, состояние острого алкогольного, наркотического, психического возбуждения), зубочелюстные аномалии врожденные или приобретенные, добро- или злокачественные онкологические заболевания, генерализованная

повышенная стираемость зубов, бруксизм, патологический прикус, отказ от участия в исследовании.

Клиническое обследование включало субъективную и объективную части. Первая часть состояла из сбора жалоб и анамнеза пациента. Во вторую часть исследования входил внешний осмотр с определением конфигурации лица, пальпацией регионарных лимфатических узлов, оценки состояния кожных покровов. Осмотр полости рта включал обследование зубных рядов, слизистой оболочки преддверия полости рта и собственно полости рта, состояние языка, изучение окклюзии и окклюзионных контактов. Данное исследование проводили с использованием пластинки базисного воска, определяли характер окклюзионных контактов в центральной, боковых, задней окклюзиях, а также характер окклюзионных движений. Обследование ВНЧС состояло из аускультации, пальпации, определения амплитуды движения и максимального раскрытия рта.

При необходимости и наличии показаний пациентам проводили дополнительные методы диагностики: рентгенологические исследования (панорамную рентгенографию, компьютерную топографию, зоно-графию), магнитно-резонансную томографию ВНЧС.

Проведенные методы диагностики позволили установить у больных наличие диагноза СБД ВНЧС. В результате отобраны 60 пациентов с данным диагнозом. Все пациенты были ознакомлены с условиями участия в исследовании и подписали соответствующее согласие, а также информированное добровольное согласие на лечение.

Определение степени тяжести СБД ВНЧС проводили с помощью предложенной нами методики аналоговой диагностики выраженности СБД ВНЧС, реализованной в виде программы для ЭВМ (свидетельство о государственной регистрации №2025664407 от 04.06.2025). В данной программе предлагается 10 клинических симптомов, которые необходимо оценить. При отсутствии симптома вносили отметку 0 баллов, при его наличии выставлялся балл от 1 до 3 в зависимости от проявления этого признака.

Первым пунктом согласно разработанной методике оценивали появление симптомов СБД ВНЧС в анамнезе, насколько часто пациент наблюдал у себя проявление этих симптомов. При их наличии на момент осмотра мы определяли это как самый худший вариант и устанавливали оценку 3 балла. Далее определяли наличие боли отдельно в области ВНЧС и области ЖМ, какой фактор их вызывал, самопроизвольные боли мы определили как 3 балла. Отмечали топографию этих симптомов, с одной стороны или с двух, сопровождалась ли боль иррадиацией. Отдельно определялась продолжительность болевых симптомов, насколько часто они возникали. Помимо того, мы устанавливали выраженность боли в области ВНЧС и ЖМ, которая возникает как при провоцирующем факторе, так и при пальпации указанных областей.

Интерпретация результатов исследования в оценке в баллах заключалась в следующем:

• 0 – СБД ВНЧС отсутствует;

• 1–10 – СБД ВНЧС легкой степени тяжести;

• 11–20 – СБД ВНЧС средней степени тяжести;

21–30 – СБД ВНЧС тяжелой степени тяжести.

Для оценки болевых ощущений у пациентов использовали также визуальную аналоговую шкалу боли (ВАШ), на которой имелись значения от 0 до 10. Пациент самостоятельно определял силу своих болевых ощущений, выбирая одно из этих значений. Интерпретация значений: 0 – отсутствие боли, 1–2 – минимальные болевые ощущения, 3–4 – умеренные болевые ощущения, 5-6 - сильные болевые ощущения, 7–8 – очень сильные болевые ощущения, 9–10 – максимальные болевые ощущения.

После определения степени тяжести заболевания пациенты случайным образом были распределены на 2 группы по 30 человек. Всем участвующим в исследовании проводили комплексное лечение с включением в план лечения восстановления окклюзионных взаимоотношений, шинотерапии, массажа ЖМ и миогимнастики, ДЭНС-терапии. Пациентам 1-й группы ДЭНС-терапию проводили по требованию, при наличии болевых ощущений в области непосредственно жалоб, а также в дополнительных областях. Второй группе пациентов ДЭНС-терапия оказывалась курсом 10-15 процедур в области прямой проекции жалоб и дополнительных зонах.

Методика проведения ДЭНС-терапии состояла в следующем: в области прямой проекции жалоб осуществлялось воздействие в течение 15 мин на комфортном уровне лабильным, лабильно-стабильным и стабильным методами в зависимости от области. В дополнительных зонах, к которым относятся тригеминальная область (проекция выхода ветвей тройничного нерва), шейно-воротниковая область, область шейного позвонка Сп, воздействие проводилось не более 5 мин на каждую из них.

Клиническое состояние пациентов оценивалось до проведения лечения и после такового в каждой группе с проведением клинического осмотра, применением метода диагностики выраженности СБД ВНЧС и оценки боли с помощью ВАШ.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью программного обеспечения Statistica 12.5 (StatSoft, Россия). Для каждого исследования применяли W-критерий Шапиро - Уилка для определения нормальности распределения значений в массиве. При нормальном распределении определяли среднее арифметическое (M) и его ошибку (m), при ненормальном распределении - медиану (Me) и квартильный диапазон (Q 1-Q3). Критерии значимости, используемые при нормальном распределении, – это парный t-критерий Стьюдента в зависимых выборках и непарный – в независимых выборках. В выборках с ненормальным распределением использовали T-критерий Уилкоксона для исследования достоверности различий в зависимых массивах, U-критерий Манна - Уитни - для исследования достоверности различий в независимых массивах. Корреляционный анализ проводили по методу Спирмена, после чего были построены графики регрессионной зависимости с определением прямой регрессии. Значимыми считались отличия при p<0,05.

Результаты. Выраженность СБД ВНЧС и показатели ВАШ в группах до лечения и после такового представлены в таблице.

Распределение показателей клинического осмотра с применением метода аналоговой диагностики выраженности СБД ВНЧС и ВАШ боли в обеих группах было нормальным или близким к нормальному при использовании W -критерия Шапиро – Уилка до лечения, после такового это распределение по обоим показателями и в 1-й, и во 2-й группах было ненормальным. В связи с этим при сравнении групп между собой до лечения использовали непарный t -критерий Стьюдента. Сравнение групп между собой после лечения по каждому использованному методу проводили, применяя U -критерий Манна – Уитни. Для определения уровня достоверности по каждому методу исследования до лечения и после него в каждой группе использовали T -критерий Уилкоксона.

До лечения у пациентов обеих групп диагностирован СБД ВНЧС различной степени тяжести. Среди пациентов 1-й группы легкая и средняя степени тяжести проявлялись у одинакового числа пациентов – по 12 обследуемых, что составляет по 40% от общего числа, тяжелая степень тяжести определялась у 6 человек – 20% от общего числа группы. Легкая и средняя степени тяжести у пациентов 2-й группы определялись равномерно - по 11 человек, что составляет по 37% участников всей группы, тяжелая степень тяжести диагностирована у 8 человек – 26% от общего количества пациентов 2-й группы.

После лечения у пациентов 1-й группы СБД ВНЧС отсутствовала у 24 человек – 80% от общего числа группы, легкая степень тяжести определена у 5 человек – 17% от всей группы, средняя степень тяжести диагностирована у 1 человека - 3% от общего числа, тяжелая степень тяжести отсутствовала. Во 2-й группе СБД ВНЧС не была диагностирована у 29 человек, что составляет 97% от общего числа, легкая степень тяжести определена у 1 человека – 3% от общего числа группы; средняя и тяжелая степени тяжести заболевания отсутствовали у пациентов.

В результате мы можем сказать о том, что 80% пациентов 1-й группы и 97% пациентов 2-й группы не имели признаков СБД ВНЧС после проведенного лечения ( p =0,047).

Выраженность синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и показатели визуальной аналоговой шкалы боли до лечения и после него, балл

Исследование	Группа		р *
	1-я	2-я

До лечения, M ± m

Выраженность СБД ВНЧС	13,33±1,46	13,9±1,62	0,8
ВАШ	4,07±0,39	3,83±0,38	0,672

После лечения Me ( Q₁–Q₃ )

Выраженность СБД ВНЧС	0, 0–1; p <0,001**	0; p <0,001**	0,044
ВАШ	0, 0–1; p <0,001**	0; p <0,001**	0,041

Примечание. Уровень значимости отличий при сравнении результатов исследований: *между группами; **до и после лечения.

Рис. 1. Корреляция показателей выраженности синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава от значений визуальной аналоговой шкалы боли до лечения

Рис. 2. Корреляция показателей выраженности синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава от значений визуальной аналоговой шкалы боли после лечения

У пациентов 1-й группы, у которых остались признаки СБД ВНЧС, в результате обследования по предложенной нами методике аналоговой диагностики выраженности определялась сохраняющаяся болезненность при движениях нижней челюсти в области ВНЧС или ЖМ различной выраженности, а также болезненность при пальпации данных областей. Пациенты 2-й группы не имели болезненности в области ЖМ и ВНЧС, у 1 обследуемого была минимальная боль при пальпации ЖМ.

Проведен корреляционный анализ зависимости показателей клинического исследования от результатов ВАШ боли. До лечения коэффициент корреляции Спирмена между результатами клинического обследования с определением выраженности СБД ВНЧС и показателями оценки болевых ощущений по ВАШ боли составил r =0,76; p <0,001. Наблюдалась сильная прямая зависимость. Уравнение прямой регрессии при x -значении результатов клинического обследования с применением метода аналоговой диагностики выраженности СБД ВНЧС и y -показателями ВАШ боли определено как y =1,3716+0,18935 x (см. рис. 1).

Коэффициент корреляции тех же показателей у пациентов после лечения по методу Спирмена составил r =0,95 и p <0,001. В этом случае определялась очень сильная прямая зависимость двух показателей друг от друга. Уравнение прямой регрессии в данном случае при x -показателе клинического осмотра и y -значения ВАШ боли составило y =0,01106+0,27689 x (см. рис. 2).

Обсуждение. По результатам статистической обработки клинических показателей методом аналоговой диагностики выраженности СБД ВНЧС и показателей ВАШ боли можно сказать, что группы при сравнении между собой не имели статистически значимых отличий, поэтому распределение пациентов между группами было равномерным.

Применение ДЭНС-терапии достоверно повысило эффективность комплексного лечения больных с СБД ВНЧС. Результаты оценки методов обследования до лечения и после него в каждой группе показали значительные отличия. У пациентов обеих групп также более не определялась тяжелая степень проявления СБД ВНЧС. Однако применение ДЭНС-терапии курсом имеет бóльшую эффективность в сравнении с ее использованием только по требованию, при наличии жалоб. Применение этого метода необходимо рекомендовать курсом процедур. Тогда можно добиться наибольшей эффективности лечения пациентов.

Выявлено также то, что клинические показатели по методу аналоговой диагностики выраженности СБД ВНЧС и ВАШ боли 1-й и 2-й группы пациентов после лечения имеют статистически значимые отличия в обоих случаях.

По результатам корреляционного анализа до лечения можно сказать о наличии прямой сильной зависимости показателей ВАШ боли от клинического метода аналоговой диагностики выраженности СБД ВНЧС. Однако эта зависимость становится сильнее после лечения, приближаясь к корреляционному коэффициенту, равному значению 1. Это можно объяснить тем, что один из преобладающих симптомов СБД ВНЧС – это боль. Пациенты чаще всего именно по причине боли обращаются за медицинской помощью [2]. Помимо этого, имеются также функциональные нарушения в работе мышц, сустава, изменения окклюзионных взаимоотношений [1]. Организм человека старается стабилизировать данные изменения, компенсировать их, и на ранних стадиях боль может не проявляться, но на более поздних она станет сильнее [5].

После лечения устраняется функциональная патология и восстанавливается правильная работа и иннервация ЖМ, вследствие чего боль снижается и полностью нивелируется, и при корреляционном анализе в связи с этим наблюдается очень сильная зависимость двух клинических методов обследования друг от друга. Стоит отметить, что ВАШ боли – метод самостоятельной оценки пациентами боли при ее наличии, и поэтому ее значения не всегда могут являться объективными и полностью соответствовать действительной клинической картине течения заболевания.

Заключение. Пациенты с диагнозом СБД ВНЧС часто обращаются за медицинской помощью в связи с болевым синдромом, который ухудшает качество их жизни. Боль может проявляться при жевании, речи, движениях нижней челюсти, сопровождаться иррадиацией и проявляться самопроизвольно.

В связи с полиэтиологичностью и многофакторностью СБД ВНЧС включение в план комплексного лечения пациентов с данным заболеванием различных методик обосновано. По результатам проведенного исследования мы можем сказать о том, что один из методов физиотерапии при СБД ВНЧС – ДЭНС-технология – является перспективной и эффективной методикой. При систематической ДЭНС-терапии наступает обезболивающий эффект, стабилизируется работа ЖМ, устраняются участки патологической иннервации. Рекомендовано назначать данный метод лечения курсом, а не однократно при появлении жалоб для наступления продолжительного и стабильного эффекта.