Динамика дефицита толщины паренхимы у больных с врожденным гидронефрозом, оперированных в разные сроки болезни

Врожденные аномалии мочевыводящих путей составляют 35–40 % от всех пороков развития, среди которых гидронефроз занимает второе место. В последние годы частота его диагностики увеличилась, что обусловлено как истинным ростом заболевания, так и активным внедрением внутриутробных и постнатальных ультразвуковых скринингов [1, 2, 3, 4]. Течение гидронефроза характеризуется длительным бессимптомным периодом, вследствие которого почка претерпевает необратимые морфологические изменения, вплоть до полной утраты функций органа [5, 6]. Хроническая почечная недостаточность при одностороннем процессе и отсутствии других провоцирующих факторов, как правило, не развивается, и пациенты, неохваченные ультразвуковым скринингом, годами не подозревают о наличии тяжелого заболевания, т.к. здоровая контрлатеральная почка берет на себя функции пораженной. Поводом для обращения к врачу являются боли в животе или поясничной области, общая слабость, беспричинные эпизоды подъема температуры, головные боли, высокое артериальное давление. По установлению диагноза показана хирургическая коррекция, не зависимо от стадии гидронефроза [7, 8, 9, 10].

Характер изменений толщины паренхимы гидронефроти-чески измененной почки как до, так и после операции зависит от выраженности уже произошедших фиброзных процессов. До оперативного вмешательства паренхима находится в состоянии постоянной компрессии, т.к. она сжата между почечной капсулой и расширенной чашечно-лоханочной системой. Сдавливаются форникальные вены и артериолы; в значительной степени нарушается крово- и лимфообращение в почечной ткани, прежде всего в мозговом слое почки, что имеет первостепенное значение в развитии атрофии паренхимы. После хирургической коррекции возможность увеличения толщины паренхиматозного слоя зависит от эффективности сокращения лоханки и выраженности мор- фологических изменений паренхимы, которые она успела претерпеть за весь период болезни. При сниженном тонусе лоханки полостная система сокращается не полностью, что в некоторой степени продолжает оказывать на паренхиму негативное воздействие. Это в сочетании с морфологическими изменениями самой паренхимы препятствует нормальному ее росту. Таким образом, увеличение толщины паренхиматозного слоя до долженствующего при снижении тонуса лоханки и наличии дегенеративных процессов паренхимы невозможно.

Многочисленными авторами подробно описаны однотипные дегенеративные процессы, протекающие в гидро-нефротически измененной почки, независимые от причины развития порока [5, 6, 2, 11]. Доказано, что выраженность рубцово-дегенеративных изменений неоперированной почки усиливается с увеличением срока давности болезни. Из чего следует, что у пациентов, оперированных в различные возрастные периоды, процент сохранной паренхимы не может быть одинаковым.

Поэтому мы поставили перед собой цель оценить динамику дефицита толщины паренхиматозного слоя пораженной почки у больных с врожденным гидронефрозом, оперированных в разные сроки болезни.

Материалы и методы

Нами проанализированы истории болезни 350 пациентов, находившихся на лечении и обследовании по поводу врожденного гидронефроза в период с 1990 по 2020 гг. в КГБУЗ «КМКБ № 20 им. И.С. Берзона» г. Красноярска. Больные разделены на 7 возрастных групп: 1) 0–3 мес. (n=50), 2) 4–6 мес. (n=50), 3) 7–12 мес. (n=50), 4) 1–3 г. (n=50), 5) 4– 7 лет (n=50), 6) 8–14 лет (n=50), 7) 15–18 лет (n=50).

Критериями включения в исследование являлось: односторонний процесс поражения, наличие здоровой контрлатеральной почки, однократно выполненная органосохраняющая операция, а также наличие протоколов ультразвукового исследования перед операцией и в отдаленный послеоперационный период.

Критериями исключения являлось: наличие патологии контрлатеральной почки, даже не требующей лечения (гипоплазия, дистопия, киста и т.д.), наличие патологии мочевого пузыря (любого характера).

Всем пациентам выполнена открытая операция, доступом люмботомия. Пластика пиелоуретерального сегмента проводилась по методу Хайнса-Андерсона (модификации Кучера – 233–66,57 %), в случаях абберантного сосуда и эмбриональный спаек выполнялись антевазальный пие-лоуретероанастомоз (94–26,86 %) и уретеролиз (23–6,57 %) соответственно.

Прооперированные больные получали антибактериальную, инфузионную терапию, физиолечение, дефи-бролизирующую терапию. После выписки из стационара рекомендовано наблюдение уролога поликлиники. Амбулаторно назначалась профилактическая медикаментозная терапия, физиолечение, лабораторный контроль анализов мочи и крови и УЗИ. При отсутствии отрицательной ультразвуковой динамики плановая урография проводилась через год.

Исследование выполнено на основании данных ультразвуковой диагностики почек, выполненной за несколько дней до операции и в отдаленный послеоперационный период.

В работе использовались, как протоколы исследования нашего стационара, так и сторонних клиник. УЗИ почек выполнялось в В-режиме. Диагностика проводилась на аппаратах Mindray Resona 7, SonoScape 6000, SonoScape 8000, GE Logiq E9, Aloka 900, Philips I33. Для исследования использовались мультичастотные датчики с частотой 1–4, 2–5 и 4–8 МГц и линейные датчики с частотой 5–8 и 8–14 МГц. УЗИ выполнялось из латеральных, дорзальных и эпигастральных доступов, указывалось расположение почек и их линейные размеры: длина и ширина почки, ширина лоханки и чашечек, толщина паренхиматозного слоя в среднем сегменте и на полюсах.

В расчет данного исследования брались только показатели толщины паренхимы в миллиметрах в среднем сегменте и на полюсах обеих почек до и после операции.

В процессе исследования определялся показатель сокращения дефицита толщины паренхимы после операции у пациентов различного возраста.

Нормы толщины паренхимы почки меняются с возрастом человека. Дефицит толщины паренхиматозного слоя больной почки до и после операции высчитывался в процентах, относительно толщины паренхимы здоровой контрлатеральной почки этого же больного. Расчеты проводились отдельно по полюсам почки и в среднем сегменте. От толщины паренхимы (в мм.) здоровой почки вычиталась толщина паренхимы соответствующего сегмента больной почки. Определялась разница в миллиметрах. Толщина паренхиматозного слоя на здоровой почке принималась за 100 %, после чего определялся процентный дефицит толщины паренхимы больной почки в среднем сегменте и на полюсах у всех 350 пациентов. Например: толщина паренхимы в среднем сегменте здоровой почки 15 мм, что составляет 100 %, толщина паренхимы среднего сегмента больной почки 10 мм, дефицит толщины 5 мм (третья часть от 100 %), что составляет 33,33 %. Коэффициент сокращения дефицита толщины паренхимы по каждому сегменту определялся как частное, полученное от деления процентного показателя дефицита толщины паренхимы до операции (приведенного в пример выше) на соответствующий процентный показатель после операции.

Статистическая обработка осуществлялась при применении пакета анализа SPSS Statistics 17.0. Качественные параметры представлены в виде абсолютных значений (абс.), процентов (%), средних арифметических и стандартных отклонений (M±σ). При сравнении двух независимых выборок непараметрических данных использовался непараметрический критерий Манна-Уитни, при сравнении двух зависимых выборок использовался критерий Вилкоксона. За критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался уровень, равный р <0,05.

Результаты и обсуждение

При сопоставлении процентных показателей, дефицита толщины паренхиматозного слоя больной почки до и после операции выявлено, что показатели статистически различны в каждой возрастной группе. В результате оперативного лечения дефицит толщины паренхимы статистически значимо уменьшался во всех сегментах и у пациентов всех возрастов. Показатели дефицита толщины паренхимы на полюсах больной почки отражены в таблице 1.

Из таблицы 1 видно, что дефицит толщины паренхимы на полюсах оперированной почки уменьшался статистически значимо во всех сегментах и у пациентов всех возрастов. Это подтверждает положительный эффект от оперативного лечения, но не доказывает, что операция в любом возрасте одинаково эффективна. Для оценки уменьшения дефицита толщины паренхимы проанализирована кратность его сокращения. Определено, что дефицит толщины паренхимы на полюсах у пациентов первой группы (0–3 мес.) сократился в 4,83 раза; у пациентов 4 гр. (1–3 г.) сократился в 2 раза; у пациентов 7 гр. (15–18 лет) – в 1,26 раза. Следовательно, с увеличением возраста пациента на момент операции кратность сокращения дефицита толщины паренхимы на полюсах оперированной почки снижается.

Показатели дефицита толщины паренхимы в среднем сегменте больной почки отражены в таблице 2.

Таблица 1

Дефицит толщины паренхиматозного слоя на полюсах

больной почки до и после операции

Deficiency of the thickness of the parenchymal layer at the poles of the diseased kidney before and after surgery

Table 1

N группы, N groups	Возраст, Age	Дефицит толщины паренхимы на полюсах почки (%). Среднее арифметическое по группе, Deficiency of parenchymal thickness at the poles of the kidney (%). Arithmetic mean for the group		р (критерий Вилкоксона), p (Wilcoxon criterion)	Коэффициент сокращения дефицита толщины паренхимы на полюсах почки (столбец 1/ столбец 2), Coefficient of reduction of parenchymal thickness deficiency at the poles of the kidney (column 1/ column 2)
		до операции, before the operation	после операции, after the operation
		1	2	3	4
1	0-3 мес., 0-3 months	24,43%	5,06%	p1-2= < 0,001	4,83
2	4-6 мес., 4-6 months	25,32%	6,51%	p1-2= < 0,001	3,89
3	7-12 мес., 7-12 months	26,29%	8,13%	p1-2= < 0,001	3,23
4	1-3 года, 1-3 years old	26,85%	12,91%	p1-2= < 0,001	2,08
5	4-7 лет, 4-7 years old	33,01%	20,07%	p1-2= < 0,001	1,64
6	8-14 лет, 8-14 years old	45,35%	30,89%	p1-2= < 0,001	1,47
7	15-18 лет, 15-18 years old	46,00%	36,42%	p1-2= < 0,001	1,26

Таблица 2

Дефицит толщины паренхиматозного слоя в среднем сегменте больной почки до и после операции

Deficiency of parenchymal layer thickness in the middle segment of the diseased kidney before and after surgery

Table 2

N группы, N groups	Возраст, Age	Дефицит толщины паренхимы в среднем сегменте (%). Среднее арифметическое по группе, Deficiency of parenchymal thickness in the middle segment (%). The arithmetic mean for the group		р (критерий Вилкок-сона), p (Wilcoxon criterion)	Коэффициент сокращения дефицита толщины паренхимы на полюсах почки (столбец 1/ столбец 2), Coefficient of reduction of parenchymal thickness deficiency at the poles of the kidney (column 1/ column 2)
		до операции, before the operation	после операции, after the operation
		1	2	3	4
1	0-3 мес., 0-3 months	49,06%	12,26%	p1-2= < 0,001	4,00

Продолжение Таблицы 2

2	4-6 мес., 4-6 months	50,18%	14,78%	p1-2= < 0,001	3,40
3	7-12 мес., 7-12 months	50,62%	16,75%	p1-2= < 0,001	3,02
4	1-3 года, 1-3 years old	51,60%	18,68%	p1-2= < 0,001	2,76
5	4-7 лет, 4-7 years old	52,18%	23,27%	p1-2= < 0,001	2,24
6	8-14 лет, 8-14 years old	57,20%	38,48%	p1-2= < 0,001	1,49
7	15-18 лет, 15-18 years old	59,68%	43,23%	p1-2= < 0,001	1,38

Таблица 3

Коэффициенты сокращения дефицита толщины паренхимы

Table 3

Coefficients of reduction of parenchymal thickness deficiency

N группы, N groups	Возраст, Age	коэффициент сокращения дефицита толщины паренхимы, coefficient of reduction of parenchymal thickness deficiency		р (критерий Манна-Уитни), p (Mann-Whitney criterion)
		на полюсах, at the poles	в среднем сегменте, in the middle segment	на полюсах, at the poles	в среднем сегменте, in the middle segment
1	0–3 мес., 0–3 months 4–6 мес., 4–6 months	4,83	4,0
				p1–2=0,907	p1–2=0,852
2	7-12 мес., 7–12 months 0–3 мес., 0–3 months	3,89	3,40
				p1–2=0,120	p1–2=0,082
3	4–6 мес., 4–6 months	3,23	3,02	p1–2=0,010	p1–2=0,718
4	1–3 года, 1–3 years old 4–7 лет, 4–7 years old	2,08	2,76
				p1–2=0,09	p1–2=0,025
				p1–2=0,137	p1–2=0,000
5	8–14 лет, 8–14 years old	1,64	2,24
6	1–3 года, 1–3 years old 4–7 лет, 4–7 years old	1,47	1,49
				p1–2=0,000	p1–2=0,013
7	8–14 лет, 8–14 years old	1,26	1,38

Из таблицы 2 видно, что у пациентов 1 возрастной группы (0–3 мес.) дефицит толщины паренхимы в среднем сегменте сократился в 4 раза, а у пациентов 7 группы только в 1,38 раза.

Кратность сокращения дефицита толщины паренхимы в среднем сегменте, как и на полюсах больной почки с увеличением возраста снижается.

Результаты сравнения коэффициентов сокращения дефицита толщины паренхимы между соседними возрастными группами отражены в таблице 3.

Из таблицы 3 видно, что в результате оперативного вмешательства, выполненного в возрасте позднее одного года, коэффициент сокращения дефицита толщины паренхимы статистически значимо нарастал в одном, либо сразу в двух сегментах почки. Следовательно, чем больше возраст на момент операции у пациентов старше 1 года, тем хуже паренхима оперированной почки способна к восстановлению ее толщины до долженствующих размеров.

Это доказывает, что при увеличении возраста пациента на момент операции прогноз по нормализации толщины паренхиматозного слоя оперированной почки ухудшается.

Заключение

Таким образом, эта работа подтверждает отрицательное влияние давности заболевания на возможность нормализации толщины паренхимы оперированной гидронефротически измененной почки.

В ходе работы доказано, что коэффициент сокращения дефицита толщины паренхимы на полюсах больной почки статистически значимо снижается у пациентов, оперированных в возрасте старше одного года; в среднем сегменте больной почки – у пациентов, оперированных в возрасте старше трех лет.

Полученные результаты вполне логичны, т.к. с увеличением давности болезни полостная система больной почки утрачивает свою эластичность, а атрофические изменения в паренхиме усиливаются. Соответственно паренхима уже оперированной почки не приходит к нормальным физиологическим условиям, и ее рост до долженствующих размеров мало возможен.