Динамика функциональных показателей нижних конечностей у пациентов с диспластическим коксартрозм после оперативного лечения

В Центре с 2002 года для лечения пациентов с диспластическим коксартрозом используются методики, предполагающие улучшение соотношений в тазобедренном сочленении и реконструкцию одного или обоих суставных компонентов. Для устранения недоразвития вертлужной впадины применялись реориентирующие остеотомии таза. Для восстановления биомеханики проксимального отдела бедра выполнялись чрезвертельные остеотомии [1].

Для достижения положительных результатов у данной категории больных важное значение имеет правильное планирование и проведение реабилитационного лечения после снятия аппарата.

Цель: исследование биомеханических и функциональных параметров конечности после реконструкции тазобедренного сустава у больных с дис-пластическим коксатрозом для совершенствования тактики реабилитационного процесса после снятия аппарата.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено обследование 50 пациентов с дис-пластическим коксартрозом в возрасте от 10 до 18 лет. Реконструкция проксимального отдела бедра выполнена в 14 наблюдениях. В остальных случаях выполнены корригирующие операции на обоих суставных компонентах. Клинически достигнуто улучшение опорности конечности, функции сустава, компенсация укорочения.

Проведено комплексное физиологическое обследование пациентов. Нагрузка на больную ко- нечность определялась в статике по Николаеву и выражалась в процентах относительно показателя здоровой [2]. Оценку сократительной способности мышц бедра осуществляли по данным динамометрии, которая выполнялась с использованием реверсивного динамометра с использованием разработанных устройств [3].

Расчет максимального момента силы (МС Н×м) мышц производился по формуле: МС= F×L, где МС Н×м – момент силы мышц, F (Н) – значение макси- мального усилия, регистрируемого динамометром, L (м) – длина рычага.

Для исследования периферической гемодинамики использовался метод реовазографии бедра и голени (УНИМОК 01-03 РЕО «РЕОАНАЛИЗАТОР РиД-114Д», г. С.-Петербург). По данным реовазограмм рассчитывали количество крови, поступающее в 100 см3 ткани за 1 минуту (Vg100, мл/мин*100 мл ткани). Полученные результаты сравнивались с опубликованными нормативными параметрами [4].

Оценка поперечной твердости мышц бедра, которая обусловлена их тонусом и самой структурой мышц, в том числе отеком, проводилась с помощью разработанного в РНЦ "ВТО" миотонометра, вы- полненного на базе индикатора перемещения часового типа ИЧ-05 и оценивалась в условных единицах в состоянии физического покоя [5].

Комплексная оценка нарушений осанки и их проявлений в постуральной активности осуществлялась по 10 изображениям дорсальной поверхности туловища методом оптической компьютерной топографии (г. Новосибирск) [6] при стоянии в основной стойке в течение 2-3 минут.

Статистическая обработка результатов выполнена с использованием стандартной программы Microsoft Excel. В работе приводятся средняя арифметическая (M), ошибка средней (m) и число наблюдений (n), равное числу обследованных.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Улучшение биомеханики оперированного бедра способствовало восстановлению условий функционирования мышечного аппарата бедра. В большинстве наблюдений (75 %) полная нагрузка на оперированную конечность разрешена через 6 месяцев после снятия аппарата (рис. 1). У остальных пациентов период восстановления опороспособности был несколько больше и составлял 8-10 месяцев, что было обусловлено более выраженными исходными анатомо-функциональными нарушениями и большим объемом оперативного вмешательства.

Рис. 1. Динамика восстановления статической нагрузки на конечность

Пациентов обучали правильной походке, так как у большинства из них сохранялся патологический стереотип ходьбы, сформировавшийся на протяжении болезни.

Прирост показателей статической нагрузки на конечность в первые шесть месяцев после снятия аппарата у детей 10-13 лет составил 9 %, у пациентов более старшего возраста – 23 % (р±0,05). В течение года после снятия аппарата у детей продолжает увеличиваться статическая нагрузка на конечность. У старших детей, напротив, отмечается снижение, что может быть связано с увеличением массы тела (рис. 1).

Оперативные методики по Илизарову позволяют больным поддерживать двигательную активность в процессе лечения при скорости передвижения 1,0-1,5 км/час (рис. 2).

Рис. 2. Динамика восстановления средней двигательной активности пациентов

В ближайшие сроки после лечения скорость ходьбы и декремент ходьбы, косвенно характеризующий степень хромоты, уменьшались, что сочеталось с временем адаптации больного к ходьбе без аппарата с постепенным переходом на полную нагрузку. В отдаленные сроки после лечения у больных она либо не отличалась от исходного уровня, либо была выше, достоверно не отличаясь от нормы. Временное уменьшение показателя «декремента ходьбы» связано с сохраняющимся неправильным стереотипом ходьбы, что требует специально подхода в реабилитационном процессе.

Изучение осанки у больных методом оптической топографии (рис. 3) показало, что могут регистрироваться топографические признаки сколиотических деформаций позвоночника, и в отличие от больных с истинным сколиозом искривления имели преимущественно обратимый приспособительный характер. Из-за разновысокости ног компенсаторное искривление позвоночника и нарушения в осанке тела при стоянии сопровождаются быстрым утомлением отдельных групп мышц. Поэтому при продолжительном пребывании в ортостатике с фиксированной установкой стоп больные для предотвращения переутомления отдельных групп мышц вынуждены перераспределять мышечную активность и изменять постуральный стереотип осанки. А изменения осанки при стоянии сопровождаются перемещениями положения общего центра давления [7]. Приспособительные статические деформации позвоночника частично или практически полностью устраняются при продолжительном воздействии методами постуральной коррекции (рис. 3).

Рис. 3. Топограммы больной Б. (14 лет) с диагнозом: диспластический коксартроз слева. 3 года после операции: а – исследование без коррекции укорочения конечности; б – исследование в ортопедической обуви с коррекцией укорочения 3 см

Рис. 4. Динамика восстановления показателей функционального состояния конечности у пациентов с патологией проксимального отдела бедренной кости после снятия аппарата Илизарова (% от исходного уровня): 1 – поперечная твердость мышц; 2 – кровоток покоя; 3 – момент силы мышц разгибателей голени

В реабилитационном периоде большое внимание уделялось лечебной физкультуре, направленной на разработку движений в тазобедренном суставе (сгибание, разгибание, отведение и внутренняя ротация), коленном (сгибание и разгибание), а также восстановление силовых характеристик мышц. В течение первых шести месяцев после снятия аппарата у пациентов показатели динамометрии были без динамики роста и составляли 47-71 % от исходных значений, т. е. «до лечения». Задняя группа мышц бедра восстанавливалась быстрее, чем передняя, и через один год после снятия аппарата показатели силы мышц бедра восстанавливались до исходных значений, но были снижены на 10-30 % относительно значений интактной конечности.

Поперечная твердость передней и задней групп мышц бедра через два месяца после снятия аппарата была на 60-70 % больше, чем на интактной конечности из-за сохранения отечности оперированной конечности и изменения её структуры после натяжения мышц в случаях удлинения бедра. Через шесть месяцев она достигала уровня интактной конечности и при дальнейших наблюдениях статистически достоверно не отличалась от её показателей.

В динамике показателя кровоснабжения мышц бедра характерно его снижение в первые шесть месяцев на 20-40 % относительно интактной конечности и увеличение в последующие сроки наблюдения. Заметим, что у всех больных после снятия аппарата снижение поперечной твердости мышц и показателей их кровоснабжения идет параллельно. Механизмы этой взаимосвязи разные: рефлекторное воздействие с проприорецепторов мышц на прекапиллярные сфинктеры по механизму моторно-васкулярных рефлексов [8]; снижение мышечного тонуса также может приводить и к временному снижению кровоснабжения [9]. Связь между показателями кровотока и силой мышц бедра отмечается только, когда значения поперечной твердости мышц не превышают их возрастной нормы [10].

В первые месяцы (4-6 месяцев) одним из ведущих параметров реабилитационного процесса является поперечная твердость мышц, косвенно характеризующая изотоническое напряжение контрактильных структур. Величина этого показателя наиболее тесно корреляционно связана с изменением продольных размеров конечности, нарушениями гидратации тканей, увеличением ноцицептивной афферентации оперированного сегмента и подвержена соответственно наибольшей динамике в период функциональной реабилитации. В этот период в комплексе упражнений ЛФК должны преобладать воздействия, направленные на снижение изотонического напряжения мышц. Нормализация показателя поперечной твердости мышц (уменьшение тонического напряжения) после снятия аппарата Илизарова сопровождается снижением кровотока покоя и увеличением резервных возможностей сосудистого русла. При приближении мышечного тонуса к значениям нормы определяющим фактором реабилитационного процесса становится восстановление сократительной способности мышц и увеличение подвижности в суставах. Показатели регионарной гемодинамики начинают коррелировать с динамометрическими параметрами мышц (r = 0,772) и амплитудой движений в суставах (r = 0,856), которые, в конечном счете, и определяют полноту функционального восстановления конечности.

ВЫВОДЫ

Проведенные исследования показали, что после снятия аппарата Илизарова быстрее всего восстанавливается функциональная нагрузка на опери- рованную конечность, которая в сочетании с правильным стереотипом ходьбы позволяет больным увеличивать свою двигательную активность.

Учитывая закономерности восстановительного периода у больных после лечения по Илизарову, в комплексе ЛФК упражнения на развитие сократительной способности мышц следует рекомендовать только после нормализация поперечной твердости мышц до значений интактной конечности.

Наблюдаемые нарушения осанки и деформации позвоночника являются преимущественно адаптационными проявлениями опорно-двигательной системы к биомеханически условиям функционирования, что требует особого внимания в комплексе ЛФК.