Динамика иммунологических показателей у больных хроническим тонзиллитом

Острые, рецидивирующие и хронические инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов остаются актуальной проблемой медицины. В структуре респираторной и ЛОР-патологии одно из ведущих мест занимают болезни, сопровождающиеся воспалением небных миндалин и/или фарингеальной области, значительная часть которых имеет хроническое, вялотекущее и рецидивирующее течение, трудно поддается лечению – имеющиеся в распоряжении врача терапевтические и хирургические методы не всегда оказываются эффективными [1, 3, 6].

Одной из важнейших проблем современной оториноларингологии является хронический тонзиллит. Это заболевание характеризуется как многофакторный иммунопатологический процесс, который сопутствует развитию системных осложнений и отягощает их патогенез [4, 7]. Связь хронического тонзиллита с поражением отдельных органов и систем организма крайне разнообразна. Хронический тонзиллит играет роль пускового механизма в сердечно-сосудистом, нейроэндокринном, иммуннопатологическом и метаболическом синдромах. Заболеваемость у детей достигла 25% от общей заболеваемости в структуре ЛОР-болезней. Последние годы отмечается большое количество рецидивов инфекции, выявление полирезистентных штаммов бактерий на фоне сниженной иммунной реактивности пациентов [2, 3, 7].

Анализ литературы показывает, что результаты оценки части показателей общего иммунитета часто оказываются малоинформативными, а исследование концентрации иммуноглобулинов в составе секретов до настоящего времени относятся к числу редко оцениваемых показателей. В отсутствие воспалительного процесса в лакунарном се- крете, по литературным данным, уровень sIgA превышает уровень IgA в 10 и более раз, IgM, как правило, не определяется, а соотношение концентраций подклассов IgG в ряду IgG1–IgG2–IgG3–IgG4 должно составлять примерно 20:6:2:1. Рядом авторов доказаны достоверные изменения в показателях местного иммунитета и отсутствие достоверных изменений в показателях общего иммунитета при хроническом тонзиллите. Но и иммунодефицитные состояния организма человека, возникшие по различным причинам, могут в свою очередь приводить к развитию хронического тонзиллита [1, 5, 6].

Целью нашей работы было: изучить динамику концентрации иммуноглобулинов в составе лакунарного секрета у больных хроническим тонзиллитом на фоне проводимой терапии.

Материалы и методы

За период с 2008 по 2012 гг. нами было проведено лечение 90 больных компенсированной и декомпенсированной частыми ангинами формами хронического тонзиллита по классификации Солдатова И.Б., 1975. Среди больных были 48 мужчин и 72 женщины в возрасте от 15 до 45 лет, проживавших в городской и сельской местности Центрального Сибирского региона.

Исследование концентраций иммуноглобулинов в лакунарном секрете проводили при поступлении, через 1, 3, 6 месяцев после проведенного лечения и в отдаленные сроки, через 10–12 месяцев после консервативного лечения. Забор лакунарного секрета производили по методу, разработанному в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи [6].

Для осуществления контроля за проводимым лечением оценивали уровень иммуноглобулинов: G1, G2, G3, G4, M, A и sIgA в лакунарном секрете небных миндалин. Для опреде- ления концентраций указанных классов антител использовали твердофазный иммуноферментный анализ. Учет реакции производили на многоканальном спектрофотометре Labsystems 5700 (Финляндия). После построения калибровочной кривой полученные значения оптической плотности растворов пересчитывали в единицы измерения концентраций иммуноглобулинов секрета (микрограммы на 1 мл).

Все больные были распределены на три группы. Распределение в группах было случайным по возрасту, полу, особенностям функционального состояния и структурных изменений небных миндалин.

Первую группу составили 30 больных, у которых проводилась санация небных миндалин раствором антисептика широкого спектра действия – мирамистина.

Вторую группу составили 30 больных, у которых санация небных миндалин раствором мирамистина сочеталась с озвучиванием небных миндалин с помощью волновод-инструмента «ТВ» на аппарате «Тонзиллор-2».

Третью группу составили 30 больных, которым проводилось комплексное лечение хронического тонзиллита, включающее промывание лакун небных миндалин раствором мирамистина, контактную ультразвуковую обработку небных миндалин, а также применение препарата имудон.

Математическую обработку результатов исследований проводили с помощью пакета прикладных программ IBM SPSS 20.0 на персональном компьютере.

Для оценки статистической значимости различий, учитывали отсутствие нормального распределения переменных в исследуемых группах, применяли непараметрический критерий Манна–Уитни.

Различия во всех случаях оценивали как статистически значимые при р<0,05.

Результаты и их обсуждение

При оценке динамики концентрации иммуноглобулинов до начала лечения в лакунарном секрете наблюдаются аномально высокие концентрации иммуноглобулинов и атипичное соотношение концентраций между разными классами. Проходя через нормально функционирующий эпителий, молекула сывороточного IgA приобретает секреторный компонент и превращается в более устойчивую к действию факторов окружающей среды форму sIgA. В результатах исследования зарегистрировано незначительное (в 1,7 раза) преобладание концентрации sIgA над концентрацией IgA, что однозначно свидетельствует о наличии воспалительного процесса у больных во всех группах наблюдения до лечения. Кроме того, отмечаются определяемые уровни IgM, а также повышенные уровни IgG2 и IgG3 по сравнению с IgG1 (табл. 1).

В группах I и II через 1 мес. после проведенного лечения мирамистином и удаления большей части бактериальной микрофлоры и казеозных масс отмечен прирост уровня

Таблица 1

Динамика концентраций иммуноглобулинов в составе лакунарного секрета на фоне проводимого лечения, мкг/мл, M±m, n =30 по каждой точке

Классы Ig	Сроки наблюдения	I группа	II группа	III группа
sIg A	До лечения	235,4±63,7	256,1±64,1	258,6±62,6
	Через 1 мес.	409,2±61,1*	379,7±61,4	588,4±53,6*
	Через 3 мес.	400,2±64,9*	365,1±51,3	580,6±71,5*
	Через 6 мес.	298,5±63,2	315,4±14,6	520,8±34,6*
	Через год	254,1±65,1	260,9±61,5	381,3±28,9*
Ig A	До лечения	145,6±11,1	145,6±11,3	145,8±14,6
	Через 1 мес.	40,9±14,9**	79,4±11,2*	114,0±20,4
	Через 3 мес.	25,6±10,3***	47,3±12,9*	28,6±10,1*
	Через 6 мес.	29,3±10,5	45,3±8,6**	25,5±3,7
	Через год	30,13±10,7**	47,4±11,5*	34,7±12,3*
Ig M	До лечения	11,7±2,7	11,6±1,9	13,5±2,1
	Через 1 мес.	8,5±1,9	9,6±2,2	10,0±2,6
	Через 3 мес.	6,0±1,3	3,8±0,3***	8,4±2,3**
	Через 6 мес.	7,9±1,0	5,8±1,1**	1,8±0,4**
	Через год	8,2±0,9	7,9±1,4*	4,3±1,1*

Примечание: * – здесь и далее – различия с точкой До лечения достоверны при p<0,05, ** – при p<0,01, *** – при p<0,001, согласно t-критерию Стьюдента.

sIgA на 74%, что происходит на фоне снижения концентраций IgA и IgM на 72% и 27% соответственно, это, как и приведенные выше данные других исследований, указывает на снижение остроты воспалительного процесса. И через 3 мес. после проведенного лечения мирамистином отмеченные тенденции сохраняются, при этом концентрации IgA, IgM становятся еще ниже. В группе III (с применением иммуномодулятора имудона) отмечается повышение концентрации sIgA как через 1 мес., так и через 3 мес. после начала терапии достоверно выше не только по сравнению с точкой до начала лечения, но и по сравнению с показателями по группам I и II на соответствующих сроках. Более того, даже через 1 год после использования комбинации имудона и мирамистина у больных группы III сохраняется более высокий уровень секреторной формы IgA. Это указывает на долговременный характер эффекта комбинации мирами-стина и имудона и ее эффектиность в отношении снижения остроты воспалительного процесса и нормализации функций криптального эпителия небных миндалин. Напротив, уровни сывороточных IgM и IgA начинают снижаться сразу после начала применения данной комбинации препаратов и через 6–12 мес. после терапии остаются на более низком уровне по сравнению с исходной точкой. Различия между рядом показателей на сроке до лечения и на всех сроках после проведенной терапии достоверны согласно как парному t-критерию Стьюдента, так и критерию χ2 для многопольной таблицы (p<0,05) (табл. 2).

При отсутствии воспаления соотношение концентраций подклассов IgG в ряду IgG1–IgG2–IgG3–IgG4 должно составлять примерно 20:6:2:1. Однако до лечения во всех группах наблюдения уровня такого соотношения не отмечается. На фоне проводимой терапии в группе I отмечается прирост IgG1 – на 52%, IgG3 – на 107%. В группе II на фоне контактной ультразвуковой обработки небных миндалин происходит усиления микроциркуляции последних. В этой группе отмечается возрастание концентрации IgG за период наблюдения почти в 2,3 раза (p<0,05). Принимая во внимание, что переключение классов синтезируемых антител находится не только под контролем иммуномедиаторов, но и медиаторов нервной системы, можно предположить, что к числу отдаленных эффектов терапии с использованием мирамистина и низкочастотного ультразвука относится по-

Таблица 2

Динамика концентраций иммуноглобулинов в составе лакунарного секрета на фоне проводимого лечения, мкг/мл, M ± m, n =30 по каждой точке

Ig, мкг/мл	Сроки наблюдения	I группа M ± m	II группа M±m	III группа M ± m
Ig G1	До лечения	16,1± 2,5	16,3± 3,1	18,0± 4,3
	Через 1 мес.	24,5± 3,6	23,9± 2,9	44,1± 3,6*
	Через 3 мес.	23,7± 2,3	24,4± 2,2	40,2±3,1***
	Через 6 мес.	20,2±3,6	26,5± 4,1	36,6±3,7
	Через год	14,4± 3,1	16,9± 3,4	25,6±2,3
Ig G2	До лечения	12,8±1,4	15,1±1,1	14,6±1,6
	Через 1 мес.	17,2±1,9	19,0±1,1	17,8± 1,0
	Через 3 мес.	15,7±1,0	18,6±1,3	18,1±0,9
	Через 6 мес.	14,2±0,9	16,5±2,7	11,4± 2,3
	Через год	13,6±0,9	12,4±1,6	7,1±1,4*
Ig G3	До лечения	5,8±2,4	5,6±2,2	5,8±1,1
	Через 1 мес.	12,0±2,2**	11,7±1,2**	34,3±3,6**
	Через 3 мес.	11,5±1,0**	12,0±1,5**	16,6±3,1
	Через 6 мес.	10,9±1,0	10,8±3,0	9,4±1,9
	Через год	10,1±1,9	7,6±0,9	8,7±0,9*
Ig G4	До лечения	2,6±0,4	2,3±0,3	2,8±0,6
	Через 1 мес.	3,9±0,5	3,8±0,8	3,2±0,6
	Через 3 мес.	3,6±0,7	3,6±0,7	6,1±0,8
	Через 6 мес.	3,1±0,5	4,1±1,1	1,6±1,0
		3,0±0,4	5,2±1,4*	0,7±0,1*

- различия достоверны при p<0,001 по χ2; * - различия достоверны при p<0,01 по χ2

вышение концентрации IgG4 антител. В свою очередь IgG4 антитела могут рассматриваться в качестве факторов негативной регуляции процесса сенсибилизации, так как связываясь с рецепторами мембран тучных клеток и базофилов, предотвращают сорбцию на них IgE антител – основных факторов запуска аллергических реакций. IgG1 является одним из главных классов антител, обеспечивающих комплемент-зависимый бактериолизис и опсонизацию патогенов. В группе III (на фоне комплексного лечения хронического тонзиллита) обращает на себя внимание достоверное снижение концентраций IgG2 и IgG4 в секрете лакун, что косвенно указывает не только на снижение остроты воспаления и подтверждает данные для IgM и IgA, но и на снижение сенсибилизации организма компонентами микробной микрофлоры лакун, что полностью подтверждается результатами микробиологического анализа. Однако и в случае комплексной терапии через 1 год все же отмечается тенденция к постепенному возвращению иммунологических показателей к исходной точке, что указывает на необходимость проведения повторных курсов предлагаемой комплексной терапии хронического тонзиллита.

Выводы

Предложенный лечебный комплекс, включающий промывание лакун небных миндалин раствором мирамистина, контактную ультразвуковую обработку небных миндалин, а также применение препарата имудон для лечения больных с хроническим тонзиллитом, позволяет ускорить процесс выздоровления.