Динамика изменений показателей гемодинамики при оптимизации инфузионно-трансфузионной терапии при массивной кровопотере
Автор: Саидов Д.С., Кубиддинов А.Ф., Одинаев А.А., Хомидов Д.Б., Белых В.И.
Журнал: Хирургическая практика @spractice
Статья в выпуске: 3, 2018 года.
Бесплатный доступ
Проведенные исследования показали, что кровопотеря 1 класса (до 15% ОЦК) у больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой компенсируется спазмом артериальных сосудов в большом круге кровообращения и не сопровождается выраженными расстройствами гемодинамики. В ответ на усиление постнагрузки и некоторое снижение контрактильной способности сердца, компенсаторная тахикардия на фоне сниженного ударного объема обеспечивает нормальные параметры минутного сердечного выброса.Возмещение кровопотери до 750 мл у пациентов с гастродуоденальными кровотечениями достигается переливанием сбалансированного изотонического раствора Стерофундина, который обеспечивает нормализацию показателей гемодинамики.У больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями возмещение кровопотери 750 -1500 мл проводится Стерофундином и коллоидным плазмозаменителем на основе модифицированной желатины Гелофузином в соотношении 3:1, что нормализует основные функциональные параметры гомеостаза.Внедрение разработанной программы инфузионной терапии, направленной на возмещение кровопотери при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в клиническую практику исключило случаи летальных исходов и необходимости проведения операций в связи с продолжающимся кровотечением, снизило число, осложнений и частоту проведения эндоскопической коагуляции язвы.
Язвенные кровотечения, кровопотеря, гемодинамика, гемостаз, критерии лечения, консервативная терапия
Короткий адрес: https://sciup.org/142221850
IDR: 142221850 | DOI: 10.17238/issn2223-2427.2018.3.24-29
Текст научной статьи Динамика изменений показателей гемодинамики при оптимизации инфузионно-трансфузионной терапии при массивной кровопотере
Актуальность
На современном этапе развития медицины критических состояний применение алгоритмированной комплексной неотложной медицинской помощи больным с геморрагическим шоком как на до госпитальном, так и на госпитальном этапе считается наиболее эффективной и оправданной [1]. В то же время при хорошо отработанной и продуктивно действующей алгоритмированной комплексной неотложной медицинской помощи больным с геморрагическим шоком на госпитальном этапах остается нерешенной проблема волемического возмещения [2].
Оптимизация алгоритмированной комплексной неотложной медицинской помощи больным с геморрагическим шоком различный степени тяжести возможна за счет совершенствования программы инфузионной терапии и для получения максимального клинического эффекта от проводимой инфузионной терапии, как одного из ключевых методов интенсивного лечения, в рамках алгоритмированной неотложной комплексной медицинской помощи [3].
Учитывая вышеуказанное актуальным является изучение инфузионно-трансфузионной терапии с сбалансированными и несбалансированными кристаллоидами в комбинации различными коллоидами.
Цель исследования
Изучение влияния на показателей гемостаза консервативного лечение путем оптимизации инфузионно-трансфузионной терапии при язвенных гастродуоденальных кровотечений.
Материалы и методы
При возникновении язвенного кровотечения сроки обращения больных за медицинской помощью составляли от нескольких часов до пяти и более суток. В течение 24 часов от начала кровотечения поступили 98 (55,1%) больных, в сроки от 2 до 3 суток – 54(30,3%), на 4-5 сутки обратились за помощью 19 (10,7%) больных, позже 5 суток 7(3,9%) пациентов.
В зависимости от величины кровопотери больные были разделены на 3 основные группы: 1 кровотечения – 60 больных с кровопотерей 1 класса по классификации Американской коллегии хирургов(ATLS), 2012 до 750 мл (до15%) ОЦК. В зависимости от характера проводимой инфузионной терапии эта группа была разделена на 2 подгруппы по 30 больных в каждой – А и В. В I А подгруппе инфузионная терапия ограничилась переливанием 0,9% раствора хлорида натрия в объеме 200% от величины кровопотери, т.е. 1000-1200 мл. В подгруппе I В инфузировали сбалансированный кристаллоидный раствор Стерофундин изотонический в том же объеме. По 6 основным признакам- полу, возрасту, источнику кровотечения, величине кровопотери, длительности основного заболевания и времени от момента начала до поступления в стационар были репрезентативны. II группа – 55 больных с кровопотерей II класса (750-1500 мл, 15-30% ОЦК) была разделена на две подгруппы. IIА – 27 пациентов, которым переливали Стерофундин изотонический и коллоидный раствор Полиглюкин в соотношении 3:1 в объеме 200% от величины кровопотери, т.е. 800 мл По-лиглюкина и 2400 мл Стерофундина. II В – 28 пациентов, у которых вместо Полиглюкина использовался раствор модифицированного желатина – Гелофузин. Объем переливаемых коллоидов и кристаллоидов был аналогичен подгруппе II А. По вышеуказанным 6 основным признакам сравниваемые подгруппы были репрезентативны. III группа – 53 больных с кровопотерей III класса (1500-2000 мл, 30-40% ОЦК). Объем инфузионной терапии составил 200% от величины кровопотери, т.е. 4000 мл, что соответствует современной концепции возмещения кровопотери – Метод контроля за реанимацией «Damagecontrolresustitation». Она включала 1200 мл Стерофундина изотонического, 800 мл Ге-лофузина и 2000 мл препаратов крови (свежезамороженная плазма, эритромасса, тромбомасса, криопреципитат в соотношении 1:1:1:1).
Цифровой материал диссертации обработан с помощью программы электронных таблиц Excel – 97 (Microsoft) на IBM – 486 методом вариационной статистики. Для всех величин определены средние арифметические значения (М), ошибки средних (±m) и достоверность различий (р <0,05) по критерию Стьюдента.
Результаты и их обсуждения
У обследованных больных I группы исходные показатели гемодинамики были одинаковы в обеих подгруппах и зависели от объема кровопотери. Поскольку кровопотеря компенсировалась централизацией кровообращения, это проявлялось повышением артериального систолического давления в среднем на 6,5%, диастолического на 3,4% среднединамического на 4,6% в группи I А, соответственно в группе 1 В отмечалось повышение артериального систолического давления в среднем на 4,6%, диастолоческого давления на 3,8% и среднединамического давления на 4,2%. Со стороны показателей общего переферического сопротивления обоих групп разницы не было. Данное обстоятельство характеризовалось увеличением постнагрузки на сердце и сопровождалось некоторым снижением сократительной способности миокарда (уменьшение по сравнению с контролем индекса ударной работы левого желудочка и электромеханической систолы)
При этом отмечалось снижение ударного объема в среднем группа IА на 32% и в группе IВ 35,2 % по сравнению с контрольным уровнем. В обеих группах больных сердечный выброс удерживался близко к норме за счет выраженной тахи- кардии. При этом МОК в группе IА было ниже от показателя контрольной группы всего на 4,5%, а в группе I В 4,7% соответственно (таблица 1).
Показатели центральной гемодинамики у больных I-класса в динамике лечения
Таблица 1
Контрольная группа |
При поступлении |
На 3-и сутки после поступления |
На 7-е сутки после поступления |
||||
M±m |
1a M±m |
1b M±m |
1a M±m |
1b M±m |
1a M±m |
1b M±m |
|
АД, сис. мм.рт.сим |
123±12 |
131±9 |
129±10 |
120±8 |
122±7 |
110±8 |
112±9 |
Ад диасмм.рт. ст |
75±11 |
77,65±9 |
78±8 |
75±9 |
72±2,5 |
65±3 |
68±4 |
ЧСС, мин |
68,2±1,07 |
88,3±2,8*** |
86±3*** |
70±2 |
72±3,2 |
70±3 |
72±3 |
УО,О мл |
76,33±1,8 |
56,43±2,4*** |
57,8±3,2*** |
65,8±4** |
72,6±3,4 |
72,5±5 |
74±5 |
УИ мл/м2 |
44,9±0,8 |
33,1±2,2*** |
34±2,7*** |
38,7±1,8*** |
42,7±1,9 |
42,65±1,6 |
43,5±1,4 |
МОК л/мин |
5205,7±32 |
4982,7±48*** |
4971±25 |
4606±59*** |
5227±58 |
5075±15,5*** |
5328±12,6*** |
СИ л/мин/м2 |
3,06±0,06 |
2,3±0,12 |
2,9±0,08 |
2,7±0,3 |
3,07±0,6 |
2,3±0,8 |
3,13±0,9 |
ОПС, дин.с.,мин |
1398,1±3,4 |
1531,8±7,4 |
1529±5,7*** |
1563±25*** |
1357±28 |
1261±31*** |
1241±32*** |
СДД, ммрт,об |
91±1,1 |
95,4±2,1 |
95±3 |
90±3 |
88,7±2,9 |
80±2,6*** |
82,67±2,1*** |
Примечание: там где * – Р<0,05; ** – Р<0,01; *** – Р<0,001 по сравнению с показателями контрольной группы.
Таким образом, проведенные исследования показали, что кровопотеря I класса (до 15% ОЦК) у больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой компенсируется спазмом артериальных сосудов в большом круге кровообращения и не сопровождается выраженными расстройствами гемодинамики. В ответ на усиление постнагрузки и некоторое снижение контрактильной способности сердца, компенсаторная тахикардия на фоне сниженного ударного объема обеспечивает нормальные параметры минутного сердечного выброса (таблица №1).
Наши выводы подтверждены дальнейшими исследованиями. Возмещение кровопотери кристаллоидными плаз-мозаменителями, в указанных объемах при условии остановленного кровотечения, нормализовали практически все параметры гемодинамики на 3-и сутки от момента поступления в стационар.
У пациентов со II классом кровопотери (750-1500 мл) при поступлении в клинику показатели центральной гемодинамики были статистически достоверно неразличимы в обеих
Характер функциональных нарушений гемодинамики большого круга кровообращения
Таблица 2
Контрольная группа |
При поступлении |
На 3-и сутки после поступления |
На 7-е сутки после поступления |
||||
M±m |
2a M±m |
2b M±m |
2a M±m |
2b M±m |
2a M±m |
2b M±m |
|
АД, сис. мм.рт.сим |
123±12 |
125±9 |
126±10 |
120±8 |
122±65 |
115±8,5 |
120,0±4,3 |
Ад диасмм.рт. ст |
75±2,1 |
82,5±3,0* |
83±2,4* |
75±9 |
72±7 |
75±3,4 |
75±2,6 |
ЧСС, мин |
68,2±1,1 |
118±8,9*** |
119±38,7*** |
72±2 |
83±5 |
70±4,5 |
72±4 |
УО,О мл |
76,33±2,5 |
56,43±2,4*** |
57,8±3,2*** |
65,8±4 |
72,6±3,4 |
72,5±5 |
74±5 |
УИ мл/м2 |
44,9±0,8 |
26,6±2,2*** |
26,9±2,7*** |
39,5±2,9 |
41,2±2,5 |
42,6±1,4 |
43,5±1,12 |
МОК л/мин |
5205,7±32 |
5333,6±35*** |
5450,2±60*** |
5395,6±120 |
5494,6±145 |
5075±28 |
5328±29 |
СИ л/мин/м2 |
3,06±0,1 |
3,1±0,1 |
3,2±0,3 |
3,2±0,5 |
3,,2±0,5 |
3,0±0,4 |
3,1±0,68 |
ОПС, дин.с.,мин |
1398,1±35 |
1449,6±17*** |
1428,3±57*** |
1334,1±25 |
1290,6±56 |
1392,1±25 |
1361±29 |
СДД, ммрт,об |
91±1,1 |
95,4±2,1 |
95±3 |
90±3 |
88,7±2,9 |
80±2,6 |
82,67±2,1 |
Примечание: там где * – Р<0,05; ** – Р<0,01; *** – Р<0,001 по сравнению с показателями контрольной группы.
подгруппах, что косвенно свидетельствует об их репрезентативности. Систолическое артериальное давление оставалось нормальным, однако это обеспечивалось артериолярным спазмом и проявлялось существенным повышением диастолического давления в группе П а на 9% (Р<0,01) и в группе П в 6,6%, (Р<0,01) общего периферического сопротивления соответственно на 9,4%, (Р<0,001) 13,3% (Р<0,001) и снижением среднединамического давления (таблица 2).
Увеличение постнагрузки сопровождалось снижением индекса ударной работы левого желудочка на 42,2%, в обеих группа П класса (Р<0,001). Минутный сердечный выброс не отличался от контрольного показателя, что достигалось выраженной тахикардией до 118+- 8,9 ударов в минуту на фоне значительного снижения ударного объема.
Следовательно, у анализируемых нами больных кровопотеря до 1500 мл компенсировалась централизацией кровообращения, что приводило в соответствие ОЦК емкости сосудистого русла и обеспечивало сохранение основных параметров центральной гемодинамики на приемлемом уровне. О том, что обнаруженные сдвиги в системе кровообращения обусловлены кровопотерей и формированием адаптивных механизмов в ответ на гиповолемию, свидетельствует тот факт, что на фоне остановленного кровотечения и проведения адекватной инфузионной терапии уже на 3-и сутки после госпитализации все основные параметры центральной и легочной гемодинамики у больных обеих групп достигли контрольных величин.
При поступлении в стационар характер гемодинамичк-ских расстройств у больных обеих групп был одинаков. Функциональные резервы системы кровообращения при кровопотере 30-40% ОЦК оказались исчерпаны и это проявлялось снижением систолического давления у больных в подгруппе А на 43,0% (Р<0,001), а у пациентов в подгруппе В на 44,7% (Р<0,001), диастолического давления на 36,3% у больных группы А и 33,9% у пациентов группы В. При этом СДД у больных группы А снизился на 39,2% (Р<0,001), а у больных в подгруппе В-38,5%(Р<0,001). Соответственно общее периферическое сопротивление снизилось на 18,1% и 20,5%. Частота сердечных сокращений увеличилась у больных в подгруппе А на 46,7%, (Р<0,001), а у в больных в подгруппе В на 47,15% (Р<0,001), Снижение венозного возврата крови к сердцу обусловило уменьшение ударного индекса сердца у больных подгруппы А 45,0% и в подгруппе В 46,0%. Несмотря на выраженную компенсаторную тахикардию сердечный индекс снизился на 17,8% (Р<0,01), в группе А и в группе В на 15,0% (Р<0,01). Тахикардия колебалась от 120 до 140 ударов/мин (таблица 3). Снижение венозного возврата крови к сердцу обусловило уменьшение ударного индекса и даже выраженная тахикардия не обеспечила поддержание нормального показателя сердечного индекса. Это свидетельствует о формировании синдрома малого сердечного выброса, являющегося признаком шока.
Следовательно, истощение функциональных резервов системы кровообращения в условиях кровопотери 30-40% ОЦК приводило к развитию угрожающего жизни синдрома малого сердечного выброса. Наряду со снижением показателей сердечного и ударного объема, он характеризовался ослаблением сократительной способности сердца. В процессе проведения возмещения кровопотери изучаемые параметры статистически достоверно не различались между подгруппами А и В.
После проведения инфузионно-трансфузионной терапии на фоне остановленного кровотечения выявленные изменения приобретали тенденцию к обратному развитию.
Таблица 2
Характер нарушений гемодинамики большого круга кровообращения
Контрольная группа |
При поступлении |
На 3-и сутки после поступления |
На 7-е сутки после поступления |
||||
M±m |
3a M±m |
3b M±m |
3a M±m |
3b M±m |
3a M±m |
3b M±m |
|
АД, сис. мм.рт.сим |
123±12 |
86±10** |
85±10** |
98±8 |
101±6,5 |
118±5,0 |
125±5 |
Ад диасмм.рт. ст |
75±6,0 |
55±5,0*** |
56±5,5*** |
75±9 |
72±7,0 |
78±3,1 |
75±3 |
ЧСС, мин |
68,2±11 |
128±7*** |
129±9*** |
110±8** |
105±8,0** |
82±9,0 |
89±11 |
УО,О мл |
763±2,5 |
34,5±2,1*** |
35,1±3,5*** |
55,8±4,0** |
60,0±3,8** |
68,6±4,3 |
72,3±5,6 |
УИ мл/м2 |
44,9±0,8 |
20,3±2,2*** |
20,6±2,7*** |
32,8±1,8** |
35,3±1,6** |
40,4±1,4 |
42,5±1,12 |
МОК л/мин |
5205,7±79 |
4416±25 *** |
4527,9±32*** |
6138±65** |
6300±58** |
5625,2±64 |
6434,7±65 |
СИ л/мин/м2 |
3,1±0,1 |
2,6±0,1*** |
2,7±0,1*** |
3,6±0,3** |
3,7±0,5** |
3,3±0,4 |
3,8±0,68 |
ОПС, дин.с.,мин |
1398,1±35 |
1183,3±7,4*** |
11599±5,7*** |
1077,2±25** |
1036,8±28,5** |
1298,6±24,9 |
1139,4±28,3 |
СДД, ммрт,об |
91±1,1 |
65,3±2,1 |
65,7±3,0 |
82,7±3,0 |
81,7±2,6 |
91,3±2,4 |
91,7±3,5 |
Примечание: там где * – Р<0,05; ** – Р<0,01; *** – Р<0,001 по сравнению с показателями контрольной группы.
К 3-м суткам наблюдения отмечена нормализация сердечного и ударного индексов, общего периферического сопротивления и легочного кровообращения. К 7- м суткам восстановилась сократительная способность миокарда. Таким образом, в ответ на кровопотерю объемом 1500-2000 мл у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями развивается геморрагический шок, который характеризуется тахикардией, артериальной гипотонией, низкими показателями сердечного выброса и ослаблением контрактильной способности сердца. Инфузионно-трансфузионная терапия, включавшая коллоидные и кристаллоидные плаз-мозаменители препараты донорской крови, обеспечивала адекватное возмещение кровопотери на фоне остановленного кровотечения. Это обстоятельство обеспечивало надежную коррекцию гемодинамических нарушений в процессе 7 суток нахождения больных в стационаре.
Выводы
Проведенные исследования показали, что кровопотеря 1 класса (до 15% ОЦК) у больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой компенсируется спазмом артериальных сосудов в большом круге кровообращения и не сопровождается выраженными расстройствами гемодинамики. В ответ на усиление постнагрузки и некоторое снижение контрактильной способности сердца, компенсаторная тахикардия на фоне сниженного ударного объема обеспечивает нормальные параметры минутного сердечного выброса. Возмещение кровопотери до 750 мл у пациентов с гастродуоденальными кровотечениями достигается переливанием сбалансированного изотонического раствора Стерофундина, который обеспечивает нормализацию показателей гемодинамики.
У больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями возмещение кровопотери 750 -1500 мл проводится Стерофундином и коллоидным плазмозаменителем на основе модифицированной желатины Гелофузином в соотношении 3:1, что нормализует основные функциональные параметры гомеостаза.
Внедрение разработанной программы инфузионной терапии, направленной на возмещение кровопотери при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в клиническую практику исключило случаи летальных исходов и необходимости проведения операций в связи с продолжающимся кровотечением, снизило число, осложнений и частоту проведения эндоскопической коагуляции язвы.
Список литературы Динамика изменений показателей гемодинамики при оптимизации инфузионно-трансфузионной терапии при массивной кровопотере
- Национальное руководство по скорой помощи / под ред. А.Л. Верткина. М.: ГэОТАР-МЕДИА, 2012. 816 с.
- Гирш А.О., Стуканов М.М., Юдакова Т.Н. Современная методология инфузионной терапии у больных с шоком // Современные технологии в медицине. 2012. № 3. С. 73-77.
- А.О. Гирш, М. Стуканов, С. Степанов, С. Коржук, В. Черненко, И. Малюк. Оптимизация оказания экстренной помощи больным с геморрагическим шоком // Скорая медицинская помощь № 3/2017 г.
- Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных: применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медицина, 2006. 305 с.
- Национальное руководство. Интенсивная терапия / под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. М.: ГэОТАР-МЕДИА, 2012. 798 с.
- Юдакова Т.Н., Гирш, А.О., Максимишин С.В. Сопряженность показателей сердечно-сосудистой системы и эндотелиальной дисфункции у больных с геморрагическим шоком // Анестезиология и реаниматология. 2013. № 6. С. 11-14.
- Гирш А.О., Стуканов М.М., Мамонтов В.В. Клинические перспективы использования сбалансированных кристаллоидных растворов в программе инфузионной терапии на догоспитальном этапе // Скорая медицинская помощь. 2010. № 4. С. 45-50.