Динамика изменений жирового компонента состава тела у беременных в зависимости от исходных антропометрических данных

Введение . Неуклонный рост распространенности ожирения, принимающего в последние годы характер пандемии, привел к увеличению числа женщин, вступающих в период беременности с избыточной массой тела и ожирением [1, 2, 8]. Известно, что ожирение является независимым фактором риска осложнений беременности, включая преэклампсию, гестационную гипертензию, гестационный сахарный диабет [10, 17].

Согласно современным представлениям, жировая ткань рассматривается как активный эндокринный орган, обладающий нейрогумо-ральной активностью и секретирующий биологически активные вещества, играющие определяющую роль в развитии метаболических нарушений, ассоциированных с хроническим воспалением, инсулинорезистентностью и увеличивающих риск сердечно-сосудистых нарушений и осложнений гестации [3, 4–7, 13, 14, 16, 17]. Кроме того, в период беременности наиболее вариабельным компонентом состава тела наряду с гидратационным является жировой [8]. Этими особенностями обусловлен повышенный интерес ученых во всем мире к проблеме осложнений беременности, ассоциированных с избыточной массой тела и ожирением. Кроме того, в отечественной и зарубежной литературе появляется всё больше доказательств, что характер метаболических нарушений и риск связанных с ними неинфекционных заболеваний и осложнений беременности определяется в большей степени висцеральной жировой тканью [3, 6, 13].

Учитывая вышеизложенное, представляется актуальным проведение исследований, направленных на изучение особенностей и динамики изменений жирового компонента с различными исходными антропометрическими данными.

Материалы и методы. В простективном лонгитюдном исследовании на основании добровольного информированного согласия приняли участие 140 женщин с одноплодной беременностью, наступившей в естественном цикле и завершившейся срочными родами, у которых согласно критериям включения отсутствовала тяжелая эндокринная и соматическая патология. При постановке на диспансерный учет по беременности всем женщинам проводили стандартное антропометрическое исследование с измерением веса (в кг), роста (в см) с последующим вычислением ИМТ отношением веса в килограммах к росту в метрах квадратных, по результатам которого беременные были разделены на 3 группы: с нормальной массой тела – ИМТ 18–24,99 кг/м2 (n = 56), с избыточной массой тела – ИМТ 25–29,99 кг/м2 (n = 44) и с ожирением – ИМТ ≥ 30,00 кг/м2 (n = 40). Оценку массы и процентного содержания жировой ткани проводили биоимпедансным методом с помощью аппарата АВС-01 «МЕДАСС» («МЕДАСС», Россия), использовалась традиционная 4-элект-родная схема измерения от запястья до щиколотки по одной стороне тела. Характер преимущественного жироотложения определяли с помощью УЗИ жировой ткани, используя конвексный датчик 2–5 МГц. Определяли толщину подкожного жира (ПКЖ) как расстояние между передней поверхностью белой линии живота и границей между жиром и кожей, и ВЖ. При этом учитывали, что ВЖ представлен двумя фракциями – слоем внутри-брюшного жира (ВБЖ) и преперитонеального жира (ППЖ). Толщину ВБЖ измеряли как расстояние между передней стенкой брюшной аорты и задней поверхностью прямой мышцы живота по методике, предложенной F. Armel-lini [11], а толщину ППЖ – как расстояние между задней поверхностью белой линии живота и передней поверхностью печени по методике, предложенной K. Tayama [19]. Рассчитывали индекс жира брюшной стенки как соотношение максимальной толщины ППЖ к минимальной толщине ПКЖ. Висцеральный тип преимущественного накопления жировой ткани устанавливали при величине индекса более 1 и подкожный тип – при показателе индекса менее 1 [18]. Обследование проводили трижды в течение беременности: в I, II и III триместре.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программного средства Statistica 12,0 (США). Проверка нормальности распределения количественных признаков в группах сравнения проводилась с использованием критериев Колмогорова – Смирнова, Шапиро – Уилка. Количественные переменные при нормальном распределении представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (М ± SD), при распределении отличном от нормального – в виде медианы и значений 25–75 перцентиля – Me (LQ-UQ). Различия между выборками устанавливались путем проверок нулевых статистических гипотез с использованием непараметрического критерия Манна – Уитни (U-критерий) для дисперсионного анализа двух независимых выборок и с помощью критерия Краскела – Уоллиса (H-критерий) – при сравнении трёх выборок. Сравнение параметров у одной и той же группы в динамике проводилось с помощью непараметрического T-критерия Вилкоксона для парных величин. Для определения ассоциации между переменными использован метод ранговой корреляции Спирмена. При сравнительном анализе качественных показателей в независимых выборках использован метод определения абсолютных и относительных частот и таблиц сопряженности с помощью критерия χ2-Пирсона. При проверке нулевых гипотез критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости статистического критерия этой величины принималась нулевая гипотеза.

Результаты. При проведении антропометрического исследования в I триместре беременности установлены статистически значимые различия величины ИМТ, веса, массы и процентного содержания жировой ткани среди женщин обследованных групп (табл. 1).

При оценке результатов УЗИ жировой ткани установлено, что с увеличением ИМТ достоверно чаще встречаются пациентки с преимущественно подкожным типом жироотложения (рис. 1).

В ходе корреляционного анализа установлена статистически значимая взаимосвязь предгестационного ИМТ с толщиной висце-

Таблица 1

Table 1

Особенности антропометрических параметров, массы и процентного содержания жировой ткани у женщин обследованных групп в I триместре (Ме (LQ-UQ))

Anthropometric parameters, the mass and percentage of adipose tissue in women during the first trimester (Me (LQ-UQ))

Показатель / Parameter	Нормальная масса тела Normal body mass n = 56	Избыто ч ная масса тела Excess body mass n = 44	Ожирение Obesity n = 40	p
Рост, м / Height, m	164 (159–168)	168 (162–172)	165 (162–172)	0,230
Вес, кг / Weight, kg	63 (56–64)	80 (67–82)	91,5 (90–104,6)	Р ˂ 0,0001
ИМТ, кг/м2 / BMI, kg/m2	22,5 (20,3–24,7)	27,3 ( 26,2–28,9)	35,7 (33,5–39,5)	Р ˂ 0,0001
ЖМ, кг / FM, kg	19,8 (16–21,7)	35,1 ( 28,4–35,8)	46,9 (44,9–48,8)	Р ˂ 0,0001
% ЖМ / % FM	32,6 (28–35)	43,3 ( 40,0–44,3)	45,9 (43,0–51,4)	Р ˂ 0,0001

Примечание. Анализ с использованием критерия Краскела – Уоллиса. Note. Analysis was performed using Kruskal – Wallis test.

• ■ Подкожный тип □ Висцеральный тип

Рис. 1. Частота встречаемости (в %) различных типов преимущественного жироотложения у беременных в I триместре в зависимости от ИМТ по данным УЗИ: *р ˂ 0,05 – достоверность различий между группами с нормальной и избыточной массой тела; **р ˂ 0,05 – достоверность различий между группами с нормальной массой тела и ожирением, критерий Хи-квадрат (χ2)

Fig. 1. Frequency (%) of the different types of predominant fat deposition in pregnant women in the first trimester, depending on BMI, according to the data of ultrasound: * р ˂ 0,05 – reliability of differences between groups with normal and excess mass; ** р ˂ 0,05 – reliability of differences between groups with normal mass and obesity, Chi-square test (χ2)

рального (r = 0,370; p = 0,002) и подкожного (r = 0,452; p = 0,000) жира, измеренного ультразвуковым методом, а также с массой (r = 0,534; р = 0,000) и процентным содержанием жировой ткани (r = 0,562; p = 0,003).

Проведенный анализ динамики увеличения массы жировой ткани в исследуемых группах показал, что наиболее существенное увеличение ЖМ к концу III триместра произошло у беременных с исходным ИМТ 18– 24,99 кг/м2, медиана (интерквартильный размах) увеличения ЖМ составила 4,8 (3,6–4,9) кг (табл. 2).

У беременных с избыточным весом и ожирением аналогичный показатель составил 3,7 (2,8–4,2) и 1,5 (1,3–2,4) кг соотве т ственно (см. табл. 2).

Корреляционный анализ продемонстрировал, что с увеличением гестационного срока масса жировой ткани нарастала обра т но пропорционально исходному ИМТ (r = –0,247; р ≤ 0 ,05).

Из представленных в табл. 2 данных следует, что наиболее существенное увеличение ЖМ у женщин всех исследуемых групп произо ш ло во II тримес т ре беременности,

Таблица 2

Table 2

Сравнительный анализ прибавки жировой массы у беременных в зависимости от предгестационного ИМТ (M ± SD)

Comparative analysis of fat gain in pregnant women depending on pre-pregnancy BMI (M ± SD)

Показатель / Parameter	Нормальная масса тела Normal body mass (n = 56)	Избыточная масса тела Excess body mass (n = 44)	Ожирение Obesity (n = 40)	р
I триместр / I trimester
ИМТ, кг/м2 / BMI, kg/m2	22,5 (20,3–24,7)	27,3 (26,2–28,9)	35,7 (33,5–39,5)	˂ 0,001
ЖМ, кг / FM, kg	19,8 (16–21,7)	35,1 (28,4–35,8)	46,9 (44,9–48,8)	˂ 0,001
ЖМ, % / FM, %	32,6 (28–35)	43,3 (40,0–44,3)	45,9 (43,0–51,4)	˂ 0,001
II триместр / II trimester
ЖМ, кг / FM, kg	21,8 (17,6–24,0)*	36,8 (29,6–39,1)*	47,2 (45,4–49,7)	˂ 0,001
ЖМ, % / FM, %	33,1 (28,6–35,8)	44,1 (40,8–45,1)	46,2 (43,4–52,7)	˂ 0,05
Прибавка ЖМ, кг FM gain, kg	2,3 (2,1–2,5)	2,1 (2,0–2,6)	0,9 (0,5–1,1)	˂ 0,05
III триместр / III trimester
ЖМ, кг / FM, kg	23,7 (19,2–26,1)	37,2 (30,5–39,8)	48,2 (47,1–50,2)	˂ 0,001
ЖМ, % / FM, %	34,3 (32,9–36,8)	44,8 (43,2–46,9)	46,8 (45,9–53,1)	˂ 0,05
Прибавка ЖМ, кг FM gain, kg	1,8 (1,6–2,1)	1,4 (1,3–1,8)	0,7 (0,5–1,4)	˂ 0,01
Общая гестационная прибавка / Total pregnancy gain
ЖМ, кг / FM, kg	4,8 (3,6–4,9)	3,7 (2,8–4,2)	1,5 (1,3–2,4)	˂ 0,001
ЖМ, % / FM, %	6,7 (5,2–8,1)	4,6 (4,1–6,3)	1,7 (1,1–2,5)	˂ 0,001

Примечание. Анализ с использованием критерия Краскела – Уоллиса; *р I–II ˂ 0,05 – достоверность отличий в динамике по триместрам, W-критерий Вилкоксона.

Note. Analysis was performed using Kruskal – Wallis test; *р I–II ˂ 0,05 – reliability of differences in the dynamics by trimesters, Wilcoxon test.

Таблица 3

Table 3

Динамика показателей толщины жировой ткани у беременных в зависимости от ИМТ и срока гестации по данным УЗИ (М ± SD)

Dynamics of adipose tissue thickness in pregnant women depending on BMI and pregnancy period according to the data of ultrasound (М ± SD)

Показатель / Parameter		Нормальная масса тела Normal body mass n = 56	Избыточная масса тела Excess body mass n = 44	Ожирение Obesity n = 40	p
I триместр / I trimester
Толщина ПКЖ Subcutaneous fat thickness		12,7 ± 2,4	18,7 ± 3,6	27,7 ± 3,3	Р ˂ 0,0001
Толщина ВЖ Visceral fat thickness	ППЖ Preperitoneal fat	11,8 ± 2,1	15,1 ± 3,9	24,6 ± 2,9	Р ˂ 0,0001
	ВБЖ Intraperitoneal fat	32,14 ± 3,12	34,53 ± 2,91	42,81 ± 2,76	Р ˂ 0,0001
ИЖБС / AFI		1,0 ± 0,2	0,81 ± 0,2	0,88 ± 0,12	Р = 0,0001
II триместр / II trimester
Толщина ПКЖ Subcutaneous fat thickness		14,47 ± 1,99	17,6 ± 2,8	27,2 ± 5,0	Р ˂ 0,0001
Толщина ВЖ Visceral fat thickness	ППЖ Preperitoneal fat	14,5 ± 2,0	17,6 ± 4,9	25,5 ± 3,6	Р ˂ 0,0001
	ВБЖ Intraperitoneal fat	35,09 ± 4,76	37,13 ± 2,51	43,16 ± 2,1	Р ˂ 0,0001
ИЖБС / AFI		1,3 ± 0,3	0,99 ± 0,2	0,95 ± 0,12	Р ˂ 0,0001

Окончание табл. 3

Table 3 (end)

Показатель / Parameter		Нормальная масса тела Normal body mass n = 56	Избыточная масса тела Excess body mass n = 44	Ожирение Obesity n = 40	p
III триместр / III trimester
Толщина ПКЖ Subcutaneous fat thickness		15,5 ± 2,1	18,2 ± 3,9	25,6 ± 4,3	Р ˂ 0,0001
Толщина ВЖ Visceral fat thickness	ППЖ Preperitoneal fat	16,7 ± 4,5	18,3 ± 3,9	22,8 ± 5,1	Р ˂ 0,0001
	ВБЖ Intraperitoneal fat	36,45 ± 2,1	37,96 ± 2,37	42,64 ± 1,97	Р ˂ 0,0001
ИЖБС / AFI		1,3 ± 0,2	1,1 ± 0,17	0,90 ± 0,13	Р ˂ 0,0001

Примечание. Анализ с использованием критерия Краскела – Уоллиса.

Note. Analysis was performed using Kruskal – Wallis test.

* Extremes

Б

Триместр беременности

Outliers

Extremes

В

Рис. 2. Динамика показателя ИЖБС у беременных с нормальной (А), избыточной массой тела (Б) и ожирением (В) в зависимости от срока гестации Fig. 2. Dynamics of abdominal fat index (AFI) in pregnant women with normal mass (A), excessive mass (Б) and obesity (В), depending on pregnancy period с последующим замедлением в III триместре. При этом минимальные значения прибавки жировой массы характерны для женщин с ожирением (см. табл. 2).

В результате процентное содержание жировой массы к концу III триместра беременности максимально увеличилось у женщин с нормальной массой тела – 6,7 % (5,2–8,1), что достоверно выше, чем в группе с избыточным весом – 4,6 % (4,1–6,3) и ожирением – 1,7 % (1,1–2,5), (р ˂ 0,001).

В ходе анализа результатов УЗИ жировой ткани установлено, что прогрессирование беременности у женщин с нормальной массой сопровождалось постепенным увеличением толщины подкожного жира и в меньшей степени – висцерального. У беременных с избыточной массой тела увеличение толщины ППЖ происходило медленнее, чем в группе с нормальной массой тела. Вместе с тем в этой группе толщина ПКЖ имела тенденцию к уменьшению (табл. 3).

У беременных с ожирением в течение всего гестационного периода не было отмечено статистически значимого изменения толщины ПКЖ и ППЖ. В совокупности описанные изменения выражались в увеличении ИЖБС у женщин с нормальной (р = 0,00005) и избыточной массой тела (р = 0,00001) (рис. 2А и 2Б) и отсутствии статистически значимых изменений данного показателя у беременных с ожирением (р = 0,485) (рис. 2В).

Полученные в ходе настоящего исследования данные демонстрируют, что жировой компонент состава тела претерпевает существенные изменения, выраженность которых зависит от предгестационного веса женщины. Наши результаты подтверждают различия метаболической адаптации к беременности у женщин с нормальной массой тела и ожирением, которые выражаются в последовательной смене анаболической фазы, сопровождающейся накоплением жировых отложений в первой половине беременности, с последующей сменой на катаболическую, сопровождающуюся липолизом и направленную на обеспечение растущего плода питательными веществами и энергией. Описанные изменения максимально были выражены у беременных с нормальной массой тела. В то же время, у женщин с исходным ожирением, изначально имеющих избыточной содержание жировой ткани, подобные изменения выражены в меньшей степени, что, вероятно, препятствует ненужному накоплению жировых отложений у данной категории женщин.

Заключение . Согласно современным представлениям, беременность может рассматриваться в качестве пускового механизма метаболического синдрома (МС) в будущем [9, 13, 15]. Исследованиями последних лет продемонстрировано, что в увеличении риска метаболических нарушений ведущую роль играет не столько масса жировой ткани, сколько характер её преимущественного распределения [12, 15]. В этой связи период гестации, со свойственным ему накоплением жировой ткани в висцеральной области, может являться фактором риска МС. Проведение исследований в этой области является актуальным на сегодняшний день и должно способствовать расширению представлений о патогенезе метаболических нарушений при беременности, ассоциированных с особенностями накопления и распределения жировой ткани, в том числе и у женщин с нормальной массой тела.