Динамика изменения состояния пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава при комплексном лечении с применением динамической электронейростимуляции

doi:

ORIGINAL ARTICLE doi:

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) являются распространенной патологией. Согласно исследованиям они встречаются у 55 % населения [1, 2]. Особенно они определяются у пациентов в возрасте от 25 до 45 лет. Наиболее часто встречаемая форма – синдром болевой дисфункции (СБД) ВНЧС.

Этиология данной патологии включает в себя окклюзионные нарушения, патологии жевательных мышц (ЖМ). Дискоординация работы жевательных мышц, их парафункции, бруксизм вызывают возникновение участков гипертонуса мышц [3]. Основными симптомами в связи с этим являются болевые ощущения, которые могут определяться в ЖМ, в области ВНЧС, а также иррадиировать в иные области. Помимо этого, пациентам характерно наличие суставных шумов, ограничение открывания рта [4].

При обследовании данных пациентов, помимо исследования состояния ВНЧС, необходимо особое внимание уделять описанию и определению болевых ощущений [5]. И также одним из дополнительных методов диагностики нарушений работы ЖМ, оценки их функционального состояния, является электромиография (ЭМГ) [6].

Лечение пациентов с данной патологией должно быть комплексным и включать в себя методы ортопедического лечения, терапевтического, физиотерапевтического [7]. Для снижения болевых ощущений у пациентов с СБД ВНЧС рекомендовано включать физиотерапевтический метод – чрезкожную электронейростимуляцию (ЧЭНС). При данном воздействии в месте приложения подавляется активность ноницептивных волокон, купируется болевой синдром [8].

Усовершенствованным вариантом ЧЭНС является динамическая электронейростимуляция (ДЭНС), потому как ДЭНС не вызывает привыкание организма к постоянному воздействию. Электрический импульс, генерируемый аппаратом ДЭНС, постоянно с течением времени меняет форму в зависимости от значения электрического сопротивления тканей организма [9].

Благодаря применению ДЭНС-терапии достигается анальгезирующий эффект, который необходим при лечении пациентов с СБД ВНЧС [10]. Поэтому исследование влияния ДЭНС на состояние мышц и уменьшение боли при комплексном лечении пациентов с данной патологией актуально.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оценить динамику изменения функционального состояния ЖМ и болевых симптомов при комплексном лечении пациентов с СБД ВНЧС с включением в план комплексного лечения ДЭНС-терапии.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование было проведено нами на базе кафедры стоматологии ортопедической ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России в Консультативной стоматологической поликлинике Университетской клинической больницы № 1 им. С.Р. Миро-творцева.

Для участия в исследовании нами были отобраны 60 человек в возрасте от 20 до 55 лет, обратившихся за стоматологической помощью, которые в дальнейшем методом случайной выборки были разделены на 2 группы по 30 человек. Отбор участников исследования происходил на основании критериев включения: согласие на участие в исследовании, возраст больше 18 лет, наличие диагностированного СБД ВНЧС – диагноз по МКБ – К07.60 Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена). Критериями исключения из исследования были следующие: врожденные и приобретенные патологии прикуса, повышенная генерализованная стираемость зубов, бруксизм, возраст меньше 18 лет, беременность, наличие больших дефектов зубных рядов (отсутствие более 6 зубов подряд), полное отсутствие зубов, онкологические заболевания, наличие противопоказаний к применению методов дополнительной диагностики, отказ от участия в исследовании.

Контрольную группу составили пациенты с интактными зубными рядами старше 18 лет, у которых отсутствовали признаки патологий ВНЧС. В данную группу вошло 30 человек.

Все участники исследования прошли процедуру подписания добровольного информированного согласия, методика исследования одобрена этическим комитетом.

Клиническое обследование начиналось с проведения осмотра согласно клиническим рекомендациям Стоматологической ассоциации России (СтАР), принятыми в 2022 г.

Субъективная часть обследования начиналась со сбора жалоб, особенно уточнения локализации боли, ее характера, частоту появления, факторов, приводящих к ее развитию. Анамнез заболевания и жизни также собирался.

После переходили к объективной части обследования. Внешний осмотр проходил с оценкой симметричности лица, правой и левой половин, и соответствия размеров нижнего отдела лица относительно среднего и верхнего отделов. Оценивалось состояние кожных покровов, проводилась пальпация регионарных лимфоузлов.

При осмотре собственно полости рта определялся тип прикуса, состояние слизистой оболочки преддверия полости рта, щек, языка, альвеолярных отростков, проводилось обследование зубных рядов с помощью пальпации, перкуссии и зондирования, определялись окклюзионные взаимоотношения. По результатам составлялась зубная формула пациентов и определение объективного статуса.

Отдельно проводилось исследование состояния ВНЧС и ЖМ. Пальпацию области ВНЧС проводили чрезкожно на 2 см кпереди от козелка уха или через наружный слуховой проход указательными пальцами одновременно с двух сторон в закрытом и открытом положении рта. Аускультация проводилась с помощью фонендоскопа при открывании и закрывании рта. Оценивалась симметричность открывания рта, плавность, наличие отклонений от центральной линии лица, объем движений нижней челюсти, размер максимального открытия рта, наличие болевых ощущений.

Пальпация собственно жевательных мышц проводилась на всем протяжении бимануально со стороны кожи и со стороны полости рта в открытом положении, в закрытом положении – только экстраорально. Височные мышцы пальпировались экстраорально в области под ви- сочными буграми одновременно с двух сторон в закрытом и открытом положении рта. Оценивалось наличие участков спазма, гипертонуса мышц, их работа, симметричность и плавность сокращения, определялась болезненность или ее отсутствие.

При необходимости проводили методы дополнительной диагностики, которые включали в себя проведение рентгенографии (прицельной, ОПТГ, КТ), МРТ ВНЧС, зонографии, функциографии, окклюзиографии.

Всем пациентам проводилось функциональное исследование состояния ЖМ с помощью электромиографии (ЭМГ). Исследование осуществлялось четырехканальным электромио-графическим анализатором «Синапсис» (НейроТех, Россия) при подключении к персональному компьютеру с предустановленным программным обеспечением. Оценивалась максимальная амплитуда биоэлектрической активности (БЭА)

мышц в состоянии относительного физиологического покоя и при сжатии зубных в центральной или привычной окклюзии.

При проведении ЭМГ пациент занимал положение в стоматологическом кресле полусидя, участки наложения электродов на височные и собственно жевательные мышцы были определены пальпаторно. На данные участки после обработки 70%-м раствором медицинского спирта фиксировались электроды с помощью медицинского пластыря на каждую из мышц, справа и слева. Дополнительно накладывались заземляющие электроды на лоб и запястье руки. При первом исследовании пациента просили привести мышцы в расслабленное состояние, в положение относительного физиологического покоя, после чего проводилась запись БЭА в течение 10 секунд. Во втором исследовании пациенты сжимали зубные ряды, затем повторно регистрировалась БЭА мышц (рис. 1).

а                                                б

Рис. 1. Проведение ЭМГ: а – вид пациента; б – амплитуда БЭА ЖМ

Для анализа болевых ощущений в качестве количественной оценки была использована визуально-аналоговая шкала (ВАШ) боли. Данная шкала имеет значения от 0 до 10, сопровождающиеся изображениями интенсивности боли, где 0 – отсутствие боли, 10 – максимальная боль. Пациенты самостоятельно выбирали значение, которое соответствует их болевым ощущениям.

Исследования, описанные выше, проводились всем пациентам в момент первичного обследования и составления плана лечения, после проведения лечения, а также в контрольные визиты, которые назначались через 6 и 12 месяцев после окончания лечения. Лицам, включенным в контрольную группу, исследования проводились один раз в день первичного осмотра.

Лечение пациентов с СБД ВНЧС включало в себя разработку плана комплексного лечения с восстановлением окклюзионных взаимоотношений, шинотерапией, избирательным при-шлифовыванием зубов, миогимнастикой и миомассажем, назначением физиопроцедур. Также в план лечения было включено применение

ДЭНС-терапии с помощью аппарата ДЭНАС-ПКМ ПРО (Тронитек, Россия).

Пациентам первой группы ДЭНС-терапия назначалась по требованию, при наличии боли в день визита. Пациентам второй группы назначалось комплексное применение ДЭНС в количестве 10–15 процедур. Воздействие осуществлялось у всех пациентов в области предъявления жалоб на боль.

Статистический анализ полученных результатов осуществлялся с помощью программного обеспечения Statistica 12.5 (StatSoft, Россия). Базовая обработка проводилась с определением средней арифметической ( M ), ошибки средней арифметической ( m ), минимального ( min ) и максимального ( max ) значения выборки.

Нормальность распределения массивов данных оценивалась с помощью W-критерия Шапиро – Уилка, значимость отличий в нормальных зависимых выборках определялась с помощью парного t -критерия Стьюдента, в независимых – с помощью непарного t -критерия Стьюдента.

В выборках с ненормальным распределением данных значимость отличий оценивалась с помощью T -критерия Вилкоксона в зависимых выборках, в независимых – с помощью U -критерия Манна – Уитни. Методом диаграмм размаха определялись медиана ( Me ), квартильный диапазон (Q25, Q75).

Значимыми считались отличия при уровне значимости p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯИ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного исследования были получены следующие данные, отраженные в таблице. По итогу проведенного исследования можно сказать о наличии изменений по всем показателям у пациентов обеих групп. Имеются значимые отличия при сравнении показателей ВАШ боли до лечения с показателями, полученными сразу после лечения, через 6 и 12 месяцев после лечения у первой и второй группы ( p < 0,001).

Результаты исследований пациентов анализируемых групп

Срок проведения исследования		Значения исследований, M ± m
		ВАШ боли, баллы	Макс. амплитуда БЭА жев. мышц, мкВ		Макс. амплитуда БЭА вис. мышц, мкВ
			При физиол. покое	При смыкании	При физиол. покое	При смыкании
05 С Q_ i_	До лечения	4,73 ± 0,47*	168,97 ± 8,93*	3499,3 ± 91,53*	177,43 ± 7,27*	4174,93 ± 155,69*
	После лечения	0,83 ± 0,28**	55,23 ± 4**	1929,04 ± 88,48*	74,97 ± 4,41*	1804,33 ± 140,74**
	Через 6 мес. после лечения	1,47 ± 0,32**	144,57 ± 16,34**	2724,33 ± 234,02**	111,53 ± 9,74**	2529,63 ± 222,11**
	Через 12 мес. после лечения	1,57 ± 0,29**	134,37 ± 15,31**	2890,17 ± 220,23**	134,47 ± 12**	2769,73 ± 223,1**
05 С С Q. 1_	До лечения	4,03 ± 0,41*	159,87 ± 8,02*	3854,63 ± 87,12*	175,23 ± 5,6*	3889,6 ± 147,43*
	После лечения	0,13 ± 0,08**	47,37 ± 2,75**	1780 ± 110,83*	63,47 ± 3,13**	1879,7 ± 109,09*
	Через 6 мес. после лечения	0,2 ± 0,09**	64,77 ± 11,43**	1883,87 ± 173,51**	79,37 ± 8,46**	1850,93 ± 138,83**
	Через 12 мес. после лечения	0,23 ± 0,09**	74,17 ± 1,21**	1919 ± 194,14**	81,7 ± 8,95**	1883,5 ± 170,5**
Контрольная группа		0	38,13 ± 1,83*	1621,9 ± 90,05*	59,2 ± 2,4*	1393,97 ± 72,49*

* Нормальное распределение данных в выборке; ** ненормальное распределение данных в выборке

Диаграммы размаха ВАШ боли у пациентов обеих групп представлены на рис. 2. На представленных диаграммах визуализировано распределение данных, с помощью которого можно сказать о том, что сразу после лечения не у всех пациентов первой группы удалось добиться полного избавления от боли, однако медиана значений равна 0 баллов. Через 6 и 12 месяцев после лечения результаты стали более стабильными, но количество пациентов, у которых проявился болевой симптом, стало больше, медиана значений сместилась выше.

При оценке результатов пациентов второй группы во всех исследованиях после лечения медиана значения равна 0 баллов, большинство пациентов не имеют болевых симптомов, распределение данных стабильно.

Результаты ЭМГ ЖМ сравнивались с показателями до лечения и результатами контрольной группы пациентов. До лечения максимальные

БЭА мышц значимо отличались от показателей контрольной группы по всем измерениям ( p < 0,001).

Показатели ЭМГ жевательных мышц в состоянии относительного физиологического покоя у пациентов обеих групп значительно отличались от показателей до лечения (p < 0,001). У первой группы сохранились значимые отличия через 6 месяцев после лечения (p < 0,01), но через 12 месяцев после лечения их обнаружено не было (p > 0,05). По сравнению с показателями контрольной группы во всех измере- ниях сохранялись значимые отличия (p < 0,05). У пациентов второй группы результаты сразу после лечения и через 6 и 12 месяцев имели значимые отличия во всех случаях по сравнению с показателями до лечения (p < 0,001), а по сравнению с контрольной группой значимые отличия отсутствовали во всех сравнениях (p > 0,05).

Диаграммы размаха ЭМГ жевательных мышц в состоянии относительного физиологического покоя пациентов обеих исследуемых групп и контрольной группы представлены на рис. 3.

Рис. 2. Боксплот результатов ВАШ боли: 1–4 – показатели первой группы пациентов:

1 – до лечения, 2 – сразу после лечения, 3 – через 6 месяцев после лечения, 4 – через 12 месяцев после лечения; 5–8 – показатели второй группы пациентов: 5 – до лечения, 6 – сразу после лечения, 7 – через 6 месяцев после лечения, 8 – через 12 месяцев после лечения

Рис. 3. Боксплот результатов ЭМГ жевательных мышц в состоянии относительного физиологического покоя: 1 – показатели контрольной группы; 2–5 – показатели первой группы пациентов: 2 – до лечения, 3 – сразу после лечения, 4 – через 6 месяцев после лечения, 5 – через 12 месяцев после лечения; 6–9 – показатели второй группы пациентов: 6 – до лечения, 7 – сразу после лечения, 8 – через 6 месяцев после лечения, 9 – через 12 месяцев после лечения

По представленным диаграммам можно наблюдать, что у пациентов первой группы сразу после лечения наблюдается существенное снижение значений, медиана приближена к значениям контрольной группы, через 6 и 12 месяцев после лечения медиана повышается и приближается к значениям до лечения. У пациентов второй группы отмечается стабильное распределение данных после лечения, приближенное к медиане контрольной группы.

Результаты ЭМГ жевательных мышц при смыкании у пациентов обеих групп до лечения и во всех измерениях после лечения значи- тельно отличались (p < 0,05 для первой группы и p < 0,001 для второй группы). При сравнении полученных значений БЭА у пациентов первой группы сразу после лечения и через 6 и 12 месяцев с результатами контрольной группы получены значимые отличия во всех сравнениях (p < 0,05). Аналогичные сравнения показателей второй группы показали отсутствие значимых отличий во всех случаях (p ≥ 0,05).

Диаграммы распределения результатов ЭМГ жевательных мышц при смыкании зубных рядов пациентов обеих исследуемых групп и контрольной группы представлены на рис. 4.

Рис. 4. Боксплот результатов ЭМГ жевательных мышц при смыкании зубных рядов

На диаграммах мы можем наблюдать изменение значений ЭМГ у пациентов первой группы, через 6 и 12 месяцев после лечения у большинства пациентов происходит увеличение БЭА мышц, медиана смещается выше, распределение становится несимметричным.

У пациентов второй группы также наблюдается изменение большинства значений после лечения, однако медиана остается близка к значениям контрольной группы, распределение стабильное.

При анализе показателей максимальных амплитуд БЭА височных мышц в состоянии относительного физиологического покоя у пациентов первой группы все показатели на этапах после лечения имели значимые отличия от показателей до лечения (p < 0,05). При сравнении результатов пациентов второй группы выявлен аналогичный результат (p < 0,001). Сравнение результатов ЭМГ сразу после лечения и через 6 и 12 месяцев после него у пациентов первой группы с группой контроля показало наличие значимых отличий (p < 0,001).

Определение значимости отличий показателей ЭМГ сразу после лечения и через 12 месяцев после лечения у второй группы пациентов с контрольной группой показало отсутствие значимых отличий ( p ≥ 0,05), однако определены значимые отличия между показателями через 6 месяцев после лечения и группы контроля ( p < 0,05).

Данные изменения могут говорить о динамичности показателей ЭМГ и казуистичности данного явления.

Диаграммы размаха показателей ЭМГ височных мышц в состоянии относительного физиологического покоя пациентов обеих групп и контрольной группы представлены на рис. 5.

Рис. 5. Боксплот результатов ЭМГ височных мышц в состоянии относительного физиологического покоя

По данным диаграмм можно наблюдать снижение медианных значений до уровня группы контроля сразу после лечения, но в динамике у первой группы медиана смещается в стороны больших значений.

У пациентов обеих группы стабильное распределение, медиана незначительно повышается, но наблюдается большой размах максимальных значений, что говорит о наличии пациентов с признаками гипертонуса мышц.

Анализ результатов ЭМГ височных мышц при смыкании зубных рядов у обеих групп пока- зал наличие значимых отличий всех показателей после лечения по сравнению с данными до лечения (p < 0,001). При сравнении с контрольной группой показателей сразу после лечения, через 6 и 12 месяцев после него также у обеих групп обнаружено наличие значимых отличий с показателями контрольной группы во всех сравнениях (p < 0,05). Диаграммы, отражающие распределение показателей ЭМГ височных мышц при смыкании зубных рядов пациентов обеих исследуемых группы и группы контроля, представлены на рис. 6.

Рис. 6. Боксплот результатов ЭМГ височных мышц при смыкании зубных рядов

На диаграммах можно наблюдать у первой группы пациентов сразу после лечения сохранение единичных случаев увеличенных значений БЭА, но медиана находится близко к значениям контрольной группы, через 6 и 12 меся- цев после лечения распределение становится более симметричным. У пациентов второй группы медиана принимает меньшие значения спустя 12 месяцев после лечения по сравнению с показателями до лечения, но разброс становится менее симметричным, определяются единичные повышенные значения.

В результате проведенного исследования и анализа его данных мы определили, что до лечения пациенты между группами были распределены равномерно. После проведенного лечения мы начали наблюдать изменения, по которым сделали вывод о большей эффективности влияния на состояние жевательных и височных мышц при лечении СБД ВНЧС с применением ДЭНС-терапии курсом, не однократно.

Обе группы пациентов были достоверно вылечены, имея достоверные отличия по всем показателям после лечения и через 6, и через 12 месяцев после него по сравнению с показателями до лечения. Но у пациентов второй группы наблюдались более стабильные результаты, меньшее количество человек имели остаточные признаки СБД ВЧНС или возвращение их через полгода или год после лечения.

Динамика изменений ЭМГ жевательных и височных мышц демонстрирует снижение значений у всех пациентов, однако у первой группы во всех положениях через 6 и 12 месяцев наблюдается возвращение у части пациентов к повышенным показателям, и даже сразу после лечения не определяются значения, схожие с результатами контрольной группы. У пациентов второй группы максимальные амплитуды БЭА жевательных мышц через 6 и 12 месяцев после лечения были более стабильны и приближены к значениям контрольной группы.

При анализе показателей ЭМГ височных мышц у данной группы пациентов при смыкании зубных рядов наблюдались отличия по сравнению с контрольной группой, что может говорить о необходимости дополнительной обработки зоны височных мышц при ДЭНС-терапии для достижения такого же стабильного результата.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании проведенного исследования мы можем сказать, что ДЭНС-терапия является эффективным методом, снижающим болевые ощущения, восстанавливающим работу ЖМ, устраняющим участки гипертонуса. Включение ДЭНС-терапии в план комплексного лечения пациентов с СБД ВНЧС может быть рекомендовано. Помимо этого, в исследовании мы обнаружили, что применение ДЭНС-терапии комплексно приводит к более стабильному, равномерному и продолжительному результату.

Осуществление ДЭНС только при наличии жалоб вызывает положительный эффект, но при отсутствии систематического применения боль у части пациентов возвращается через некоторое время, значения ЭМГ ЖМ имеют повышенное значение.