Динамика клинико-функционального состояния пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией после операции легочной тромбэндартерэктомии

Хроническая постэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ) является одним из тяжелых осложнений острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которое характеризуется повышением давления в легочной артерии (ЛА), часто ассоциируется с прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью и высоким риском смерти. По данным различных авторов число больных, перенесших эпизод острой ТЭЛА с последующим развитием ХПЭЛГ, составляет от 0,1 до 4% [1, 3, 9, 11, 12]. Важно понимать, что несмотря на тяжесть состояния, пациенты с ХПЭЛГ – это потенциально излечимые пациенты. С момента внедрения в клиническую практику операции легочной тромбэндартерэктомии (ТЭЭ) большинство больных ХПЭЛГ получили реальную возможность улучшить здоровье и продлить жизнь. После выполнения хирургической дезобструкции легочных ветвей происходит снижение давления в ЛА, нормализация внутрисердечной гемодинамики, что ведет к уменьшению или исчезновению клинической картины правожелудочковой сердечной недостаточности.

Легочную ТЭЭ выполняют в странах Европы, Японии, Китае, Австралии, Великобритании, Канаде, США. Однако количество выполненных операций в мире невелико – всего около 4000. В настоящее время имеются результаты клинических исследований, анализ которых показал, что операция легочной ТЭЭ улучшает гемодинамические показатели, продлевает жизнь пациента и является перспективным методом лечения больных с ХПЭЛГ [4– 6, 8, 10, 14, 15].

Цель работы: оценить влияние операции тромбэндар-тэктомии из ветвей ЛА на клинико-функциональное состояние пациентов с ХПЭЛГ и определить влияние степени исходной легочной гипертензии на эффективность хирургического лечения.

Материал и методы

Нами обследовано 65 больных с ХПЭЛГ, которым выполнена операция ТЭЭ из ветвей ЛА. В зависимости от уровня систолического давления в ЛА (СДЛА) и классификации В.В. Митькова, Н.М. Мухарлямова (1973), пациентов разделили на три клинико-функциональные груп- пы, исходя из величины давления в ЛА. В 1-ю группу включено 9 больных с СДЛА до 50 мм рт. ст., во 2-ю – 15 больных с уровнем СДЛА до 80 мм рт. ст., в 3-ю группу вошли 41 пациент с уровнем СДЛА больше 80 мм рт. ст. В отдаленном периоде после операции ТЭЭ из ветвей ЛА обследовано 35 (53,8%) пациентов: 5 пациентов из 1-й, 8 человек – из 2-й и 22 человека – из 3-й группы. В таблице 1 представлена сравнительная клинико-демографическая характеристика пациентов с ХПЭЛГ.

Оценку клинико-функционального состояния пациентов проводили до операции и в отдаленные сроки после операции (6 мес. и более). Всем больным выполнялось общеклиническое обследование с анализом давности ТЭЛА, характера жалоб, оценкой общего клинического статуса. Для оценки переносимости физической нагрузки применялся тест 6-минутной ходьбы. Определение дистанции 6-минутной ходьбы указывало на принадлежность к соответствующему функциональному классу хронической сердечной недостаточности по NYHA (I ФК ХСН – 426–550 м; II ФК ХСН – 301–425 м; III ФК ХСН – 151– 300 м; IV ФК ХСН<150 м). Перед началом и в конце теста оценивалась выраженность одышки по шкале Борга (0– 10 баллов: 0 – нет одышки, 10 – максимальная одышка), (Borg G., 1982).

Для статистической обработки полученных результатов применялись непараметрические критерии. Полученные в ходе исследования данные представлены как средняя (M)±стандартная ошибка средней (m). Сравнение независимых групп проводили с использованием критерия Крускала–Уоллиса с последующим межгрупповым сравнением с помощью критерия Манна–Уитни. Статистическая значимость различий зависимых переменных оценивалась с использованием критерия Фридмана с последующим дополнительным сравнением с помощью двухвыборочного знаково-рангового критерия Уилкинсона. Для сравнения качественных признаков использовался критерий Фишера и χ ². Пороговый уровень значимости α (альфа) был принят равным 0,05. Различия между значениями сравниваемых параметров расценивались как статистически значимые при р<0,05. Собственно статистическая обработка полученных в ходе исследования данных проводилась с использованием программного пакета для статистической обработки SPSS v. 13.0 for Windows.

Таблица 1

Сравнительная клинико-демографическая характеристика пациентов с ХПЭЛГ

Показатели	1-я группа, n=9	2-я группа, n=15	3-я группа, n=41	Общее, n=65
Возраст, лет Пол:	52,2±8,71	50,6±12,51	44,4±12,85	46,6±12,64
мужской	4 (45,5%)	8 (53,3%)	26 (63,4%)	38(58,5%)
женский	5 (55,5%)	7 (46,7%)	15 (36,6%)	27(41,5)
Длительность заболевания (мес.)	16,8±6,42	25,3±7,48	51,6 ±17,88	40,2±20,4
Тест 6-минутной ходьбы	193,2±66,93	207,5±66,38	202,1±71,44	202,8±65,24
Функциональный класс хронической сердечной недостаточности	3,5±0,65	3,5±0,51	3,3±0,64	3,5±0,56

Таблица 2

Динамика жалоб пациентов с ХПЭЛГ после операции легочной ТЭЭ

Группа	Период	n	Одышка	Кашель	Боль в груди	Обморочные состояния	Нарушения ритма
1-я	До операции	9	9 (100%)*@	4 (44,4%)	6 (66,6%)*@	4 (44,4%)	5 (55,5%)
	Госпитальный	9	3 (33,3%)	2 (22,2%)	0	1 (11,1%)	1 (11,1%)
	Отдаленный	5	0	1 (20%)	0	0	0
2-я	До операции	15	15 (100%)*@	9 (60%)*@	11 (73,3%)*@	9 (60%)*@	11 (73,3%)*@
	Госпитальный	15	1 (6,6%)	2 (13,3%)	0	0	0
	Отдаленный	8	0	0	0	0	1 (12,5%)
3-я	До операции	41	41 (100%)*@	25 (61%)*#@	23 (56%)*@	21 (51,2%)*@	23 (56%)*@
	Госпитальный	41	5 (12%)	8 (19,5%)	1 (2,5%)	1 (2,5%)	2 (4,8%)
	Отдаленный	22	4 (18%)	0	0	1 (4,5%)	1 (4,5%)
Общее	До операции	65	65 (100%)*@	38 (58,5%)*@	40 (61,5%)*@	34 (52,3%)*@	39 (60%)*@
	Госпитальный	65	9 (13,8%)	12 (18,5%)	1 (1,5%)	2 (3%)	3 (4,6%)
	Отдаленный	35	4 (11,4%)	1 (2,8%)	0	1 (2,8%)	2 (5,7%)

Примечание: * – сравнение жалоб до операции с жалобами в госпитальном периоде после операции, p<0,05; # – сравнение жалоб в госпитальном периоде с жалобами в отдаленном периоде после операции; p<0,05; @ – сравнение жалоб до операции с жалобами в отдаленном периоде после операции, p<0,05.

Таблица 3

Динамика толерантности к физической нагрузке у пациентов с ХПЭЛГ после операции

Периоды	Дистанция, пройденная за 6 мин
	1-я группа, n=9	2-я группа, n=15	3-я группа, n=41	Общее, n=65
До операции	193,2±66,93*	207,5±66,38**	202,1±71,44**	202,8±65,24**
Госпитальный период	431,1±63,69*	451,8±75,91**	461,1±48,96**	458,5±85,13**

Примечание: * – p<0,05;**– p<0,001.

Результаты и обсуждение

Динамика жалоб больных ХПЭЛГ после операции ТЭЭ из ветвей ЛА представлена в таблице 2. После выполнения операции в госпитальном периоде число больных с жалобами на одышку уменьшилось со 100 до 13,8%. В отдаленном периоде одышка выявлена только у 11,4% опрошенных пациентов. Сохранялись жалобы на одышку после операции у 3 пациентов (33,3%) из 1-й группы, у 1 пациента (6,6%) – из 2-й и у 5 пациентов (12%) – из 3-й группы. Также отмечалось уменьшение числа пациентов с жалобами на кашель – с 58,5 до 18,5% – на госпитальном этапе и до 2,8% – в отдаленном периоде. Кашель в госпитальный период сохранился только у 2 пациентов (22,2%) из 1-й группы, 2 пациентов (13,3%) – из 2-й группы и у 8 пациентов (19,5%) из 3-й группы. Сохраняющийся кашель и одышку в госпитальный период, вероятно, можно объяснить послеоперационным стрессом легочной ткани, развитием послеоперационного плеврита и бронхита. В отдаленном периоде жалобы на одышку сохранились только у 4 пациентов (18%) из 3-й группы, что связано с резидуальной легочной гипертензией. В госпитальном периоде все пациенты кроме одного больного (2,4%) из 3-й группы отметили исчезновение болей в груди. В отдаленном периоде пациенты не предъявляли жалобы на боли в грудной клетке после операции ТЭЭ из ветвей ЛА. В госпитальном периоде снизилось также количество жалоб на головокружения и обморочные состояния. Только один пациент (11,1%) из 1-й и один пациент (2,5%) из 3-й группы отмечали подобные ощущения. В отдаленном периоде после операции жалобы на головокружение и предобморочные состояния предъявлял один пациент (4,5%). Необходимо отметить, что этот пациент имел резидуальную ЛГ. Значительно сократилось количество жалоб на нарушения сердечного ритма. Так, в госпитальном периоде ощущение перебоев в работе сердца отмечали: один пациент (11,1%) в 1-й группе и 2 человека (4,8%) в 3-й группе. В отдаленном периоде жалобы на нарушения ритма выявлены у одного пациента (12,5%) из 2-й группы и у одного пациента (4,5%) из 3-й группы. Однако у пациента из 2-й группы имело место заболевание щитовидной железы, чем, возможно, объясняется нарушение ритма сердца, а у пациента из 3-й группы сохранялась резидуальная ЛГ.

Динамика толерантности к физической нагрузке. В госпитальный и отдаленный периоды данные теста 6минутной ходьбы показали значительное увеличение пройденной дистанции в сравнении с дооперационны-ми показателями (табл. 3). Так, в 1-й группе средняя дистанция, пройденная за 6 мин, возросла с 193,2±66,93 до 431,1±63,69 м (p<0,05), во 2-й группе – с 207,5±66,38 до 451,8±75,91 м (p<0,001), а в 3-й группе – с 202,1±71,44 до 461,1±48,96 м (p<0,001). Статистически значимых различий между пациентами трех групп в уровнях пройденной дистанции в госпитальном периоде не было.

Количественную оценку одышки у больных ХПЭЛГ проводили по шкале Борга в состоянии покоя и в конце теста. Следует отметить, что в госпитальном послеоперационном периоде никто из пациентов не предъявлял жалоб на одышку в покое. После выполнения теста 6-минутной ходьбы “отсутствие одышки” отметили 3 пациента (33,3%) из 1-й группы и 4 пациента (26,7%) – из 2-й группы. Большинство пациентов оценили возникшую после нагрузки одышку как “легкую”. Как “умеренную” одышку характеризовали 2 пациента (22,3%) из 1-й группы, 2 пациента (13,3%) – из 2-й группы и 6 пациентов

Рис. 1. Динамика оценки одышки по шкале Борга после нагрузки в изучаемых группах в госпитальный период

Таблица 4

Динамика толерантности к физической нагрузке у пациентов с ХПЭЛГ по группам в отдаленный период после операции

Периоды	Дистанция, пройденная за 6 мин
	1-я группа	n	2-я группа	n	3-я группа	n	Общее	n
Госпитальный период	431,1±63,69	9	451,8±75,91	15	461,1±48,96	41	458,5±85,13	65
Отдаленный период	457,1±98,81	5	427,2±67,07	8	436,1±83,93	22	444,7±81,23	35

Примечание: p>0,05 для всех значений таблицы.

(15%) из 3-й группы (рис. 1).

Полученные данные свидетельствовали о том, что после операции не только увеличилась дистанция, пройденная за 6 мин, но и уменьшилось ощущение одышки после выполнения физической нагрузки.

При обследовании в отдаленном послеоперационном периоде тест 6-минутной ходьбы не выявил статистически значимых отличий уровня физической толерантности в сравнении с таковым в госпитальном периоде. Так, пациенты 1-й группы за 6 мин преодолевали 457,1±98,8 м, что незначительно отличалось от дистанции, пройденной на госпитальном этапе – 431,1±63,7 м. Пациенты 2-й группы проходили в среднем 427,2±67,07 м против 451,8±75,91 м в госпитальном периоде. У пациентов 3-й группы физическая толерантность составила в среднем 436,1±83,93 м, что оказалось меньше дистанции, пройденной на госпитальном периоде – 461,1±48,96 м, но это уменьшение не было статистически значимым (табл. 4). Статистически значимых различий между пройденной дистанцией в отдаленный период у пациентов трех групп выявлено не было.

При оценке выраженности одышки во время прохождения теста 6-минутной ходьбы в отдаленном периоде больше половины пациентов отмечали отсутствие одышки: 3 пациента (60%) из 1-й, 4 пациента (57,1%) из 2-й и

11 пациентов (47,8%) из 3-й группы. Как “слабую” или “легкую” одышку, возникшую при физической нагрузке, оценили 2 пациента (40%) из 1-й группы, 3 пациента (42,9%) из 2-й и 12 (52,2%) из 3-й группы. При выполнении теста 6-минутной ходьбы никто из больных не жаловался на “умеренную” или “выраженную” одышку. В сравнении с госпитальными результатами оценки одышки с помощью шкалы Борга мы отметили положительную динамику в каждой из трех групп. Полученные результаты свидетельствовали о продолжающемся улучшении физического состояния и функциональных возможностей в отдаленный период после операции легочной ТЭЭ (рис. 2).

В госпитальный период произошло снижение среднего ФК ХСН (NYHA). Так, средний ФК ХСН составил 1,5±0,5. В 1-й гр. ФК ХСН снизился с 3,50±0,65 до 1,50±0,52, во 2-й гр. – с 3,50±0,51 до 1,50±0,51 и в 3-й гр. – с 3,30±0,64 до 1,20±0,43. При обследовании больных в отдаленном периоде после операции ТЭЭ из ветвей ЛА средний ФК ХСН (по NYHA) в 1-й гр. составил 1,40±0,54, во 2-й гр. – 1,50±0,53 и в 3-й гр. – 1,40±0,50, что не отличалось от показателей госпитального периода.

Изучение клинико-функционального состояния больных с ХПЭЛГ после операции ТЭЭ из ветвей ЛА необходимо для оценки эффективности лечения и оптимиза-

Рис. 2. Выраженность одышки по шкале Борга в отдаленный период после операции

ции отбора пациентов на операцию. Оценивая влияние операции ТЭЭ из ветвей ЛА на клинико-функциональное состояние пациентов, Mayer E. и соавт. в 1996 г. сравнили ФК ХСН до операции и в отдаленном послеоперационном периоде [7]. До операции средний ФК ХСН составлял 3,3 баллов, тогда как в отдаленном периоде после операции снизился до 1,3 балла. Результаты нашего исследования практически идентичны. Средний ФК ХСН до операции в нашей группе составил 3,5±0,56 и после операции снизился до 1,5±0,5. Достигнутое снижение ФК ХСН отличалось стойкостью, что отразилось в сохранении результата в отдаленном периоде и сопровождалось положительной гемодинамикой. При этом статистически значимой разницы между показателями ФК ХСН после операции у пациентов всех трех групп не выявлено.

Группа ученых из Университета Калифорнии в СанДиего под руководством профессора S.W. Jamieson (1999), обследуя 306 пациентов с ХПЭЛГ после операции ТЭЭ из ветвей ЛА выявили, что 93% пациентов в отдаленном периоде после операции имели I и II ФК ХСН (по NYHA). В этом исследовании сообщается об уменьшении количеств жалоб пациентов. Так, отсутствие одышки при ходьбе отмечали 63% пациентов; оценивали одышку при физической нагрузке как “умеренную” 30% пациентов; 18,6% пациентов предъявляли жалобы на перебои в работе сердца, 16,3% – на кашель и 10,4% пациентов – на боли в грудной клетке, испытывали синкопальные состояния 1,9% обследованных больных [2]. Мы также установили, что после операции ТЭЭ из ветвей ЛА уже в госпитальном периоде у пациентов всех трех групп уменьшилось число жалоб. В отдаленном периоде после операции легочной ТЭЭ наблюдалось дальнейшее снижение жалоб на одышку и кашель. По-видимому, это связано с регрессом послеоперационного повреждения легкого и продолжающимся улучшением легочной перфузии. Анализируя состояние пациентов, можно сделать вывод, что одышка беспокоила только больных из 3-й группы, что, вероятно, связано с резидуальной ЛГ.

Одним из критериев оценки эффективности проведенного лечения в нашем исследовании служила толерантность к физической нагрузке с помощью теста 6минутной ходьбы. Результаты проведенного теста показали, что в госпитальном периоде дистанция, пройденная за 6 мин, увеличилась в 2 раза от исходных значений. Эта тенденция сохранилась и в отдаленном послеоперационном периоде. Кроме того, уменьшилась выраженность одышки при физической нагрузке. Последнее подтвердилось снижением баллов по шкале Борга. Улучшение клинико-функционального состояния сопровождалось снижением СДЛА, уменьшением правых отделов сердца и увеличением сократительной способности правого желудочка (ПЖ). По данным нашего исследования, уровень переносимости физических нагрузок после операции у пациентов всех трех групп статистически значимо не различался и не зависел от степени ЛГ, то есть улучшение толерантности к физической нагрузке отмечалось как в группе пациентов с умеренной, так и с выраженной ЛГ. Об увеличении физической толерантности сообщают и другие исследователи [13]. Они также использовали тест 6-минутной ходьбы для получения объективных данных функционального состояния пациента после операции ТЭЭ из ветвей ЛА. В этом исследовании пройденная больными дистанция возрастала с дооперацион-ных 417±19 до 517±16 м. Наблюдаемые изменения толерантности к физической нагрузке сочетались с улучшением клинического состояния и гемодинамических показателей.

Таким образом, нами установлено, что выполнение операции ТЭЭ из ветвей ЛА у больных с ХПЭЛГ позволяет значительно улучшить клинико-функциональное состояние пациентов независимо от исходной степени ЛГ. Поэтому мы считаем, что у пациентов с умеренной ЛГ при проксимальном характере поражения ЛА и высоком ФК ХСН целесообразно выполнение операции ТЭЭ из ветвей ЛА. Кроме того, выраженная ЛГ не должна быть противопоказанием для хирургического лечения. Пациентам с выраженной ЛГ операцию ТЭЭ из ветвей ЛА необходимо выполнять в ближайшее время после ее выявления для достижения оптимального эффекта и предотвращения развития вторичной ангиопатии легочного русла.

Выводы

• 1.    Выполнение операции ТЭЭ из ветвей ЛА приводит к улучшению клинико-функционального состояния пациентов с ХПЭЛГ на госпитальном этапе и далее в отдаленные сроки после операции, что подтверждается увеличением дистанции, пройденной за 6 мин, более чем в 2 раза, уменьшением одышки, снижением ФК ХСН (по NYHA).

• 2.    Регрессия клинических симптомов заболевания при хирургическом лечении ХПЭЛГ не зависит от исходной степени легочной гипертензии.