Динамика липидного и метаболического дисбаланса на фоне комплексных программ реабилитации при метаболическом синдроме

• ¹Вв едение. Метаболический синдром (МС) является на сегодняшний день не только медицинской проблемой, но в большей степени социальной. Усилия заинтересованных специалистов предпринимаются как на уровне государства, так и на межгосударственном и общемировом уровне [1–3]. По оценкам независимых экспертов, распространенность в России МС среди взрослого населения составляет до 30% [1,2, 4].

Избыточное накопление абдоминальной жировой ткани, как правило, сопровождается метаболическими нарушениями. Предполагается наличие взаимосвязей между описываемыми нарушениями и ускорением развития расстройств репродуктивной сферы у мужчин [5, 6].

Критерии МС (международные стандарты) [4]:

• 1)    повышение содержания глюкозы в плазме выше 110 мг/дл;

• 2)    повышение уровня триглицеридов более 150 мг/дл;

• 3)    снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) ниже 50 мг/дл;

• 4)    артериальная гипертензия (систолическое давление более 130 мм рт. ст. или диастолическое АД более 85 мм рт. ст.);

• 5)    окружность талии более 80 см у женщин и больше 94 см у мужчин.

В условиях отложения висцерального жира повышенный липолиз приводит к повышению продукции свободных жирных кислот (СЖК), которые поступают через систему воротной вены в печень. Из-за избыточного синтеза СЖК нарушается их окисление, образуются метаболиты СЖК, оказывающие липотоксическое действие на печень. Непосредственной причиной гибели гепатоцитов и фиброза является перекисное окисление липидов (ПОЛ) и оксидативный стресс. Ведущую роль в ПОЛ играют повреждения и дисфункция митохондрий, при этом повышается продукция реактивных форм кислорода, участвующих в механизме оксидативного стресса [7–12].

В свете изложенного становится понятно, почему при МС характерным образом меняются соотношения гормональных показателей (пролактин, эстрадиол, тестостерон, лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)). Так, при МС до нижней границы нормы может снижаться показатель тестостерона при повышении эстрадиола и незначительном транзиторном повышении пролактина, содержание лептина и ФНО в периферической крови [6, 13, 14].

В последних работах отмечалось, что до начала лечения МС снижение показателей фертильности по различным параметрам составляет от 30 до 50% [13–16].

Вместе с тем, до настоящего времени отсутствуют научно обоснованные программы с включением методов, направленных на регуляцию функционального состояния как периферических, так и центральных эндокринных органов, в сочетании с локальными воздействиями.

Цель : разработка и оценка особенностей корригирующего действия лечебного комплекса на липидный дисбаланс у больных с ожирением.

Материал и методы. Для практического здравоохранения разработана эффективная комплексная программа по восстановлению репродуктивной функции у больных с ожирением.

Метод включает общие принципы борьбы с ожирением (гипокалорийное дробное питание, умеренную физическую нагрузку, применение препарата метформин (глюкофаж)), а также разработанные методы фототерапии для общего и местного воздействия, подводный душ-массаж и ректальные заливки пантокрина. Разработанная программа не обременительна в осуществлении, в связи с чем может быть рекомендована для широкого применения в клинической практике, в том числе в санаторно-курортных условиях.

Для оценки особенностей корригирующего действия лечебного комплекса на липидный дисбаланс у больных с ожирением в исследование были включены 50 больных мужского пола с ожирением и расстройствами репродуктивной сферы в возрасте от 24 до 68 лет, средний возраст составил 38,5±6,1 года, и 7 здоровых лиц, мужчин сопоставимого возраста без каких-либо патологических состояний, результаты всех исследований которых принимались за значения нормы.

Все больные, в зависимости от применяемого лечения, методом рандомизации были разделены на 5 сопоставимых по клинико-функциональному состоянию групп.

• 1-я группа (основная): 10 пациентов, которым на фоне гипокалорийного дробного питания, умеренной физической нагрузки и фармакотерапии (глюкофаж 2550 мг/сутки), проводился разработанный реабилитационный комплекс.

2-я группа (сравнение 1): 10 пациентов, которым проводился курс низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона в режиме постоянно меняющейся частоты на воротниковую область и подводного душа-массажа на фоне гипокалорийного дробного питания, умеренной физической нагрузки и фармакотерапии метформином (глюкофаж) до 2550 мг в сутки;

3-я группа (сравнение 2): 10 пациентов, которым осуществлялось применение низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона в режиме постоянно меняющейся частоты на тестикулы и ректальные заливки пантокрина на фоне гипокало-рийного дробного питания, умеренной физической нагрузки и фармакотерапии (глюкофаж 2550 мг/сут-ки).

4-я группа (контроль): 10 пациентов, которым назначалась диетотерапия, умеренная физическая нагрузка и фармакотерапия (глюкофаж 2550мг/сутки).

Всем больным, включенным в исследование, кроме общеклинического обследования проводились анкетирование по вопросам питания и пищевого поведения, антропометрия (рост масса тела, окружность талии и бедер), вычисление индекса массы тела и отношения окружности талии к окружности бедер, измерение артериального давления.

Определение количества жировой ткани проводилось с использованием прибора «ОМШЖ ВР 302» (Япония), позволяющего установить количество жира в % к массе тела (от 0,5 до 50) и в кг (от 0,5 до 99,9) на основе результатов измерения биоэлектрического сопротивления тканей при прохождении через тело предельно малых электрических тонов.

Кроме того, применялись лабораторные методы исследования, включающие определение атерогенных фракций липидов (общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПВП). Исследования проводились до лечения и после курса лечения.

Методы лечения:

Диетотерапия. Всем больным назначалась диета с повышенным содержанием белков, умеренным ограничением жиров (главным образом животных) и углеводов с исключением легкоусвояемых углеводов и с повышенным содержанием овощей, ограничением соли и продуктов, богатых холестерином, исключением сахара и сладостей, при необходимости с заменой их натуральными и искусственными заменителями сахара с контролем по индивидуальному дневнику режима питания.

Энергетическая ценность: 1500 ккал. Состав: белков 90-100 г, жиров 70-80 г (из них 30% растительные), углеводов 300–350 г, поваренной соли 12 г, свободной жидкости до 1,5–2 л. Масса суточного рациона: до 3 кг.

Фармакотерапия. Метформин назначали в течение 6 месяцев до начала применения других разработанных методов лечения, сначала в дозе 850 мг 1 раз/сутки вечером, в дальнейшем увеличивая дозу до 2550 мг/сутки (850 мг утром, 1700 мг вечером.

Низкоинтенсивная лазеротерапия. Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением инфракрасного диапазона (длина волны 0,89 мкм) осуществлялось с использованием аппарата АЗОР-2К-02 с двумя лазерными излучателями, в импульсном режиме облучения, с частотой импульсов 5 Гц, с частотой повторения импульса от 0 до 3000 Гц, со средней выходной регулируемой мощностью от 0 до 1 мВт, временем облучения от 0 до 256 с.

При проведении процедуры на воротнковую область излучатель располагали дистанционно на расстоянии 1 см над поверхностью кожи, воротниковой области, проекционных зон позвоночных артерий (на 2 см латеральнее и медиальнее позвоночного столба) на уровне С3–7 и подлопаточной области по лабильной методике (сканирование лучом излучателя со скоростью 1 см/с), время воздействия не более 15 минут при одной локализации и 20 минут при двух локализациях, на курс лечения 10 ежедневных процедур, лазерное воздействие с вышеуказанными параметрами на тестикулы осуществляли в боковой и продольной проекциях, по 5 минут на каждое яичко, на курс 10 ежедневных процедур.

Дозированная физическая нагрузка осуществлялась в виде плавания в бассейне 3 раза в неделю по 45 минут.

Подводный гидромассаж проводили в гидромассажной ванне фирмы Ocean Standart производства ООО Хирана, Чехия. Воздействия осуществляли на проблемные зоны и воротниковую область, давление массирующей струи от 1,5 до 2,0 атмосфер, длительность процедуры 20–30 минут, на курс 10 процедур, которые проводили через день.

Ректальные заливки. Для ректальной заливки применяли экстракт пантокрина, разовую дозу разводили в 50 мл дистиллированной воды комнатной температуры и вводили посредством клизмы в прямую кишку, на курс 10–12 ежедневных процедур. Всего проводилось 3 курса с перерывом между ними 10 дней.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ (Statistica StatSoft Inc., версия 6.0, США). Поскольку объем выборки был невелик, сравнение групп проводили непараметрическими методами с использованием U-критерия Манна — Уитни для количественных признаков и путем анализа таблиц сопряженности с использованием двухстороннего точного критерия Фишера для качественных признаков. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Результаты исследований представлены в виде абсолютных чисел, процентов, медиан и интерквартильных отрезков.

Результаты и их обсуждение. У больных, включенных в исследование по данным дневников питания, было выявлено превышение суточной калорийности в 42% случаев на 26,6%, у 35% — на 42,4% и у 23% больных — на 56%, что, вероятно, могло быть связано с нарушением состава суточного рациона питания. У всех больных потребление жиров составляло в среднем 48%, преимущественно за счет продуктов, содержащих скрытые жиры, а у многих пациентов (62%) в питании преобладали легкоусвояемые углеводы. Абсолютное большинство (74,8%) пациентов не завтракали, принимали пищу только 2 раза в сутки, в обед и в ужин, причем вечерний прием пищи у 69,7% больных обычно был самым обильным за сутки. Почти половина больных (49,3%) неоднократно перекусывали в течение дня в небольшoм объеме, но почти всегда высококалорийными продуктами.

Объективным критерием характеристики аппетита являются данные визуально-аналоговой шкалы, которые позволили выявить резко повышенный (9,4±.0,3 балла) у одной четверти (25,4%) наблю- даемых больных; умеренно повышенный аппетит (6,8±.0,3 балла) у 58,6% больных, незначительно повышенный аппетит (5,3±.0,2 балла) у 16% больных. Ни у одного больного не выявлялось нормального или сниженного аппетита.

Нарушения пищевого поведения были представлены следующим образом: эмоциогенное нарушение, характеризующееся приступами переедания с потерей контроля за приемом пищи, в 27,4% случаев, причем у половины пациентов наблюдалась ночная булимия; экстернальное, проявляющееся в невозможности отказаться от аппетитной еды, — в 84,6%; ограничительное определялось в 44,8% случаев и проявлялось попыткой больных ограничивать свой рацион, принимать пищу не более 2 раз в день, что в конечном итоге не только не приводило к редукции массы тела, а даже, наоборот, вызывало нарастание степени ожирения и сопровождалось развитием «диетической депрессии».

У 28,4% отмечалось наличие нескольких нарушений пищевого поведения, и лишь у 6,7% нарушений пищевого поведения выявлено не было.

Подавляющее большинство больных (92%) имели наследственную отягощенность по ожирению, у 46% наблюдаемых больных отцы имели проблемы с половой функцией. Продолжительность ожирения у наблюдаемых пациентов колебалась от 3 до 10 лет, в среднем составляла 7,3±2,1 года, однако длительность нарушения репродуктивной функции составляла не более 3 лет, в среднем по всей группе составляя 2,4±0,7 года.

При оценке массы тела у 18,5% наблюдаемых больных, по классификации ВОЗ, определялось ожирение 1-й степени (ИМТ=32,4±1,3), у 54,4% ожирение 2-й степени (ИМТ=37,5±1,8) и у 27,1% пациентов ожирение 3-й степени (ИМТ=41,3±1,6).

Для определения характера жировых отложений проведено изучение значений показателей окружности талии и бедер и их соотношения ОТ/ОБ (табл. 1).

Как свидетельствуют данные табл. 1, нарастание степени ожирения, объема талии и бедер существенно не изменяло их соотношения, что доказывает неизменность висцерального вида ожирения.

Важное значение при ожирении, оказывающее существенное влияние на качество жизни больных, имеет удельный вес жировой ткани в общей массе тела. С этой целью была использована биоимпе-дансметрия, позволившая констатировать избыточное количество жировой ткани как в абсолютном, так и в процентном соотношении (табл. 2).

Сравнительный анализ влияния разработанных методов лечения на основные антропометрические

Таблица 1

Антропометрические показатели ожирения у больных с метаболическим синдромом

Показатель	Норма	Степень ожирения
		1-я	2-я	3-я
ИМТ	21,6±0,9	32,4±1,8 Р1*	37,5±1,8 Р2**	41,3±1,6 Р2**
ОТ	91,2±1,1	101,8±3,3 Р1*	108,5±2,8 Р2**	116,4±3,1 Р2*
ОБ	106,3±1,3	111,3±2,3 Р1*	118,1±3,2 Р2**	129,1±3,4 Р2**
ОТ/ОБ	0,86±0,02	0,91±0,01 Р1*	0,92±0,01 Р2**	0,91±0,01 Р2**

П р и м еч а н и е : достоверность различий: Р1 — между нормой и до лечения; Р2 — до лечения и после лечения; Р3 — различия с основной группой; * — Р<0,05; ** — Р<0,01; *** — Р<0,001.

показатели ожирения (ИМТ, ОТ, ОБ и их соотношение) выявил преимущество разработанной комплексной программы (табл. 2), что подтверждалось в среднем по группе восстановлением до нормальных значений этих показателей, что достоверно более значимо, чем в группах сравнения и, особенно, контроля.

При оценке динамики удельного веса жировой ткани в организме это преимущество выразилось в высоко достоверном снижении процента жировой ткани по сравнению с исходом. Следует указать, что снижение массы жировой ткани у наблюдаемых больных сопровождалось увеличением безжировой массы тела, по которой можно с уверенностью судить об объеме мышечной ткани.

В группах сравнения и, особенно, контроля полученные результаты были достоверно менее значимые, чем в основной группе. Вместе с тем, индивидуальный анализ полученных результатов показал, что более значимая редукция массы тела при применении как комплексной программы, так и методов монотерапии получена у больных с ожирением 1-й и 2-й степени. У больных с ожирением 3-й степени были получены достоверные позитивные изменения лишь в основной группе, однако они свидетельствовали лишь об уменьшении выраженности степени ожирения: до 1-й степени у 15% и до 2-й степени у 85%, что, возможно, особо не повлияло на результаты, полученные по группе в целом.

Принимая во внимание, что у пациентов ожирением наблюдаются существенные метаболические нарушения, мы провели многофакторное обследование метаболических показателей у больных, включенных в исследование. Так, отмечены существенные нарушения в липидном спектре, которые по определению могут представлять серьезную угрозу развития атеросклероза (табл. 3).

Таблица 2

Показатель	Норма	До лечения	После курса лечения
			Основная группа	Сравнение 1	Сравнение 2	Контроль
ИМТ	21,6±0,9	38,6±1,8 Р1**	22,4±1,1 Р2**	29,4±1,2 Р2**	34,8±1,3 Р1*,Р3**	35,6±1,7 Р1***,Р3***
ОТ	91,2±1,1	110,8±4,2 Р1**	92,5±1,9 Р2**	100,2±1,7 Р1*,Р2*	108,5±2,8 Р1*,Р3*	109,8±1,3 Р1***, Р2*,Р3***
ОБ	106,3±1,3	119,5±7,7 Р1**	104,1±3,1 Р2**	110,1±2,4 Р1*,Р2*	115,5±2,2 Р1*,Р3**	117,3±3,0 Р1***, Р2*,Р3***
ОТ/ОБ	0,86±0,02	0,92±0,02 Р1***	0,85±0,01	0,91±0,02	0,92±0,01 Р1*	0,92 ±0,02 Р1*
Жир, %	31,7±1,4	42,6±0,8 Р1*	32,3±2,1 Р2*	36,5±1,6 Р1*,Р2*,Р3*	39,4±1,2 Р1*,Р3*	41,8±1,5 Р1*,Р3*
БМТ, кг	52,2±1,3	44,5±1,3 Р1*	51,3±1,5 Р2*	48,6±1,3 Р1*,Р2*,Р3*	46,7±1,5 Р1*,Р3*	44,1±1,5 Р1*,Р3*
Вода, кг	37,6±1,1	33,4±1,7 Р1*	38,1±1,2 Р1*	35,5±1,5 Р2*	33,8±1,0 Р1*,Р3*	32,2±0,9 Р1*,Р3*

П р и м еч а н и е : достоверность различий: Р1 — между нормой и до лечения; Р2 — до лечения и после лечения; Р3 — различия с основной группой; * — Р<0,05; ** — Р<0,01; *** — Р<0,001

Таблица 3

Показатель	Норма	До лечения	После курса лечения
			Основная группа	Сравнение 1	Сравнение 2	Контроль
Общий холестерин, ммоль/л	5,2±0,11	6,62±0,12 Р1**	5,15±0,11 Р2**	5,32±0,12 Р2**	5,9±0,10 Р2**	6,5±0,23 Р1***, Р2**,Р3***
Триглицериды, ммоль/л	1,14±0,06	2,68±0,06 Р1**	1,18±0,11 Р2**	1,67±0,05 Р2*	1,98±0,06 Р2*	2,64±0,1 Р1***, Р2*,Р3***
ЛПВП, ммоль/л	1,22±0,05	0,91±0,01 Р1**	1,21±0,03 Р2**	1,03±0,04 Р2**	0,99±0,06 Р2**	0,93±0,01 Р1***, Р2*,Р3***
ЛПНП, ммоль/л	3,19±0,11	4,9±0,13 Р1***	3,20±0,12 Р2***	3,49±0,13 Р2**	3,87±0,15 Р2***	4,7±0,14 Р1***, Р2*,Р3***
ß-липопротеиды г/л	3,57±0,13	5,41±0,2 Р1***	3,65±0,11 Р2***	4,2±0,13 Р2**	4,6±0,12 Р2*	5,3±0,12 Р1***, Р2*,Р3***
Коэффициент атерогенности (КА)	3,06±0,12	4,6±0,12 Р1**	3,09±0,13 Р2***	3,25±0,13 Р2**	3,51±0,15 Р2**	4,4±0,12 Р1***, Р2*,Р3***

П р и м еч а н и е : достоверность различий: Р1 — между нормой и до лечения; Р2 — до лечения и после лечения; Р3 — различия с основной группой; * — Р<0,05; ** — Р<0,01; *** — Р<0,001.

Динамика антропометрических показателей ожирения у больных с метаболическим синдромом под влиянием различных реабилитационных комплексов

Динамика показателей липидного обмена у пациентов с метаболическим синдромом под влиянием различных реабилитационных комплексов

Как свидетельствуют данные табл. 3, у наблюдаемых больных в исходном состоянии отмечалось достоверное повышение атерогенных фракций липидов (в 1,3 раза — общего холестерина; в 2,35 раза — триглицеридов; в 1,5 раза — холестерина ЛПНП и b-липопротеидов на фоне снижения холестерина ЛПВП в 1,34 раза), т.е. отмечался практически полный липидный дисбаланс, что характерно для выраженного ожирения.

Заключение. Таким образом, применение разработанной комплексной программы в большей степени, чем отдельные ее составляющие, вызывает выраженную редукцию массы тела, преимущественно за счет уменьшения жировой ткани и проявлений висцерального ожирения у больных с ожирением и нарушением репродуктивной функции.

Разработанная комплексная программа вызывает у больных с ожирением и нарушением фертильности устранение метаболического дисбаланса.