Динамика ортопедических показателей при гонартрозе после тотального эндопротезирования и реабилитационного лечения

Наиболее эффективным способом лечения гонар-троза в настоящее время при отсутствии положительной динамики от проводимой консервативной терапии является тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) [1, 3]. В мире число этих оперативных вмешательств неуклонно растёт [4]. Эндопротезирование коленного сустава (КС) позволяет купировать бо- левой синдром, устранить имеющуюся деформацию и восстановить функцию пораженного сустава [2, 6]. Несмотря на большой опыт ТЭКС, постоянное совершенствование конструкций, инструментария и методик их имплантации до настоящего времени у 3-12 % оперированных пациентов в разные сроки после операции выявляют различные осложнения [5].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Объектом настоящего исследования явились 25 человек с остеоартрозом (ОА) коленного сустава, находившихся на амбулаторном лечении у ортопеда ГБУЗ АО «Городская поликлиника № 1» г. Архангельска до и после тотального эндопротезирования. Условием для включения пациента в исследование явилось его информированное согласие на участие в исследовании. Дизайн исследования – обсервационное, когортное, продольное, проспективное. Критерии включения в исследование: возраст 18 лет и старше, пол – мужчины и женщины, ОА коленных суставов, наличие клинико-рентгенологических признаков ОА I-III стадии по Н.С. Косинской (1961).

Выполнено изучение диагностических ортопедических показателей в сравнительном аспекте до и после ТЭКС с использованием УЗИ и КТ: болевой синдром (характер, локализация, иррадиация), блокада суста- ва, синовит, окружность мягких тканей в сантиметрах, внутрисуставные тела, нестабильность КС, ось конечности (вальгус, варус, рекурвация), объём движений в градусах, контрактура (сгибательная, разгибательная, сгибательно-разгибательная), мышечная сила в баллах, нарушение походки (хромота), использование вспомогательных средств передвижения.

Номинальные данные представлены в виде относительных частот и их 95 % доверительных интервалов (95 % ДИ). Оценка различий ортопедических показателей по критериям оценки заболевания выполнена с помощью двухвыборочного t-критерия Стьюдента. Уровень статистической значимости, при котором отклонялись нулевые гипотезы, составлял менее 0,05. Статистический анализ данных проводился с использованием программного обеспечения EpiInfo (TM) 3.5.1. и SPSS 15.0 для Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Прослежены результаты тотального эндопротезиро-  дено 33 операции, в том числе 8 человек оперированы на вания КС у 25 больных гонартрозом, которым произве-  двух суставах. Среди исследуемых 21 женщина (84,0 %)

и 4 мужчин (16,0 %). У всех имелась III стадия гонартро-за: односторонний – 16 (из них 9 – посттравматический, ревматоидный – 2), двусторонний гонартроз – 9 человек. Средний возраст пациентов 62,6±1,5 года. Продолжали активно трудиться – 9 (36,0 %) человек. Инвалидов 20 человек (80,0 %): III группа – 13, II группа – 7. Повторные операции на контралатеральных КС выполнялись в среднем через 12,2±4,9 месяца. Всего оперировано левых КС – 19, правых – 14.

До операции в большинстве случаев отмечались постоянные боли в КС – 24 (72,7 %), реже – во время ходьбы – 7 (21,2 %) и после нагрузки на конечность – 2 (6,1 %). Почти во всех суставах, за исключением одного случая, отсутствовала блокада – 32 (97,0 %), хотя определена стадия гонартроза III, и по данным рентгенограмм в 7 коленных суставах имелся множественный хондроматоз. Синовит отмечен в каждом пятом суставе – 7 (21,2 %). Передняя нестабильность КС прослеживалась в 8 (24,2 %; 95 % ДИ: 9,6 – 38,9) случаях. В подавляющем большинстве случаев отмечена контрактура КС – 30 (90,9 %). Преобладала сгибательно-разгибательная – 19 (63,3 %) суставов со средним объёмом движения 82,9±6,0 градуса, реже разгибательная – 11 (36,7 %) суставов со средним объёмом движения 91,4±1,9 градуса. Сгибательно-разгибательная контрактура в сагиттальной плоскости и угловая деформация во фронтальной плоскости характеризуется функциональным укорочением конечности на 1-3 см. Средний объём движений в КС при гонартрозе составил 90,0±4,1 градуса. При исследовании суставов в 20 (60,6 %; 95 % ДИ: 43,9 – 77,3) выявлено изменение оси конечности во фронтальной плоскости: 16 суставов имело Genum vara с углом отклонения 11,6±0,9 градуса, 4 сустава – Genum valga с углом отклонения 13,0±2,9 градуса. Походка нарушена в большинстве случаев – 31 (93,9 % 95 % ДИ: 85,8-99,9) сустав. Пользуются вспомогательными средствами передвижения (трость) 20 человек (80,0 %). Понижение мышечной силы до 4 баллов по 5-ти балльной шкале отмечено в половине случаев – 17 суставов (51,5 %) (табл. 1).

Таким образом, до операции эндопротезирования ортопедический статус КС с ОА III стадии у пациентов характеризуется значительным снижением его функциональных способностей. Показаниями для тотального эндопротезирования КС послужила выраженная отрицательная динамика заболевания с усилением болевого синдрома и ограничением движений в суставе.

Время обращения пациентов после ТЭКС на амбулаторный приём к ортопеду составило 37,9±3,8 дня. На момент обращения к ортопеду в большинстве суставов – 18 (54,6 %; 95 % ДИ: 37,6-71,5) имелась умеренная болезненность постоянного характера, в 7 (21,2 %) случаях – периодического характера. Отсутствовали боли в 8 суставах (24,3 %), но в их числе в 4 случаях (12,1 %) имелся отек КС и в одном суставе при этом отмечалось ограничение объема движений до 10° (сгибательно-разгибательная контрактура 110/120°) с клиникой нестабильности внутренней боковой связки (табл. 1).

У всех пациентов наблюдалось нарушение походки в виде хромоты. Контрактура имелась в 25 (75,8 %) суставах: в 12 (36,4 %) – разгибательная с объемом движения 57,9±6,5 градуса, в 11 (33,3 %) – сгибательно-разгибательная с объемом движения 53,2±6,2 градуса, в 2 (6,1 %) – сгибательная с объемом движения 82,5±3,5 градуса. Средний объём движений 65,6±4,0 градуса. В одном суставе имелась вальгусная деформация с углом 10°.

Группа инвалидности у пациентов не изменялась. Продолжали трудиться 7 (28,0 %; 95 % ДИ: 10,4-45,6) человек: служащий (3), сторож (1), инженер (1), преподаватель (1), швея (1). Два человека продолжали трудиться после тотального эндопротезирования обоих КС: один пациент 59 лет работал сторожем, другой, 54 лет – преподавателем.

Проведена оценка результатов лечения до и после операции ТЭКС на 37 сутки. Отмечается значимое снижение на 24,2 % числа суставов с болевым синдромом (p = 0,002), числа суставов со сгибательно-разгибательной контрактурой – на 42,1 % (p = 0,047), уменьшение среднего объёма движений в суставе на 27,1 % (p < 0,001), уменьшение объема движений при разгибательной контрактуре на 36,6 % (p < 0,001), уменьшение объема движений при сгибательно-разгибательной контрактуре на 35,8 % (p = 0,003) и увеличение числа суставов, требующих использования вспомогательных средств передвижения, на 65,0 % (p < 0,001) (табл. 1).

Данные показатели убеждают в необходимости продолжения реабилитации пациентов после ТЭКС. Применяется комплексный подход, включая медикаментозную терапию, физиотерапевтические средства и лечебную гимнастику. Выбор медикаментозной терапии определяется степенью выраженности болевого синдрома.

Таблица 1

Сравнительная характеристика результатов лечения до и после операции эндопротезирования на 37 сутки (n = 33)

Показатели	До операции	После операции	Темп прироста -/+, %	p
Число суставов с болевым синдромом, %	33 (100,0 %)	25 (75,7 %)	–24,2 %	= 0,002
Нарушение походки	31 (93,9 %)	33 (100,0 %)	+6,5	> 0,05
Изменение оси конечности	20 (60,6 %)	1 (3,0 %)	–95,0	< 0,001
Средний объём движений, гр.	90,0±4,1	65,6±4,0	–27,1	< 0,001
Число суставов с контрактурой	30 (90,9 %)	25 (75,8 %)	–16,7	> 0,05
Число суставов с разгибательной контрактурой	11 (33,3 %)	12 (36,4 %)	+9,1	> 0,05
Объём разгибательной контрактуры, градусы	91,4±1,9	57,9±6,5	–36,6	< 0,001
Число суставов со сгибательной контрактурой	нет	2 (6,1 %)	+	–
Объём сгибательной контрактуры, градусы	нет	82,5±3,5	+	–
Число суставов с сгибательно-разгибательной контрактурой	19 (57,6 %)	11 (33,3 %)	–42,1	= 0,047
Объём сгибательно-разгибательной контрактуры, градусы	82,9±6,0	53,2±6,2	–35,8	= 0,003
Пользование вспомогательными средствами передвижения	20 (60,6 %)	33 (100,0 %)	+65,0	< 0,001

Результаты реабилитационного периода после ТЭКС. Восстановительный период составил 113,7±5,2 дня. Объём движений в пределах возможности эндопротеза достигнут в 23 (69,7 %; 95 % ДИ: 54,0 – 85,4) суставах. Контрактура сохранилась в 10 (30,3 %) суставах: разгибательная – в 7 (21,2 %) с объёмом движений 70,0±7,4 градуса, сгибательная – в 2 (6,1 %) с объёмом движений 100,0±21,2 градуса, сгибательно-разгибательная – в 1 (3,0 %) суставе с объёмом движений 500 (120/170). Болезненность в КС уменьшилась, но сохранилась в 24 (72,7 %) суставах (табл. 2).

Оценку эффективности реабилитационного курса лечения проводили в динамике с учетом выраженности болевого синдрома в КС по визуально-аналоговой шкале (0-100 мм) боли ВАШ. Отмечено значимое снижение интенсивности боли по ВАШ в 1,8 раза с 87,8±2,5 мм до 48,4±4,2 мм (p < 0,001).

Анализ результатов реабилитационного периода после ТЭКС показывает его значимость и эффективность: число суставов с отеком уменьшилось на 18,2 % (х2 = 6,6; df = 1; p = 0,010) – до 81,8 %, величина отека в области КС уменьшилась на 33,3 % – до 0,6 мм (p<0,001), число суставов с контрактурой уменьшилось в 2,5 раза (χ2 = 13,7; df = 1; p < 0,001): с 75,8 % и до 30,3 %, средний объём движений в КС увеличился на 30,9 % и достиг 85,9 градуса (p < 0,001), число суставов со сгибательноразгибательной контрактурой уменьшилось на 90,9 %: с 33,3 % до 3,0 % (p = 0,0014) (табл. 2).

Улучшились показатели по числу суставов с разги- бательной контрактурой КС на 41,7 %, и частота её достигла 21,2 %, а объём движений увеличился на 20,9 % – до 700; объём движений при сгибательной контрактуре увеличился на 21,2 % и достиг 100°. Обращает внимание, что показатели по числу суставов с болевым синдромом, с нарушением походки и со сгибательной контрактурой остались практически без изменения.

Временная нетрудоспособность составила 115,2±5,1 дня. Оценка пациентами результатов оперативного лечения КС: отлично – 7 (21,2 %), хорошо – 23 (69,7 %), удовлетворительно – 3 (9,1 %). Причиной оценки «удовлетворительно» явилось сохранение постоянной болезненности в КС (3), нестабильность внутренней боковой связки (2), сгибательная контрактура (1). Оценено лечение 32 суставов в целом как «с улучшением» и в 1 случае как «без динамики»: боли в суставе, несостоятельность внутренней боковой связки и сгибательная контрактура 175°. Прослежены результаты лечения больных гонартрозом до, после ТЭКС и курса реабилитации на основе оценочных индексов (табл. 3).

После реабилитационного лечения суммарные аль-гофункциональные индексы Лекена значимо уменьшились – на 40,0 % (p < 0,001), суммарные показатели функционального индекса WOMAC – на 50,9 % (p < 0,001), значения визуальной аналоговой шкалы боли ВАШ – на 44,9 % (p < 0,001). Полученные результаты указывают на высокую роль и значение реабилитационного курса лечения пациентов в послеоперационном периоде ТЭКС.

Таблица 2

Сравнительная характеристика результатов реабилитационного лечения после эндопротезирования коленного сустава (n = 33)

Показатели	После операции	После реабилитации	Темп прироста –/+, %	p
Число суставов с болевым синдромом, %	25 (75,7 %)	24 (72,7 %)	–	–
Нарушение походки	33 (100,0 %)	33 (100,0 %)	–	–
Число суставов с отеком	33 (100,0 %)	27 (81,8 %)	–18,2	= 0,010
Величина отека в области КС	0,9±0,05	0,6±0,04	–33,3	< 0,001
Средний объём движений, градус	65,6±4,0	85,9±2,2	+30,9	< 0,001
Число суставов с контрактурой	25 (75,8 %)	10 (30,3 %)	–60,0	< 0,001
Число суставов с разгибательной контрактурой	12 (36,4 %)	7 (21,2 %)	–41,7	> 0,05
Объём разгибательной контрактуры, градусы	57,9±6,5	70,0±7,4	+20,9	> 0,05
Число суставов со сгибательной контрактурой	2 (6,1 %)	2 (6,1 %)	–	–
Объём сгибательной контрактуры, градусы	82,5±3,5	100,0±21,2	+21,2	> 0,05
Число суставов со сгибательно-разгибательной контрактурой	11 (33,3 %)	1 (3,0 %)	–90,9	0,0014
Объём сгибательно-разгибательной контрактуры, градусы	53,2±6,2	50,0	–6,0	> 0,05

Таблица 3

Показатели эффективности лечения пациентов с гонартрозом до и после операции эндопротезирования (n = 20)

№ п/п	Показатели	До операции (M±m)	После операции (M±m)	Темп прироста –/+, %	p
1	индекс WOMAC, мм	1100,9±56,7	540,3±52,3	–50,9 %	< 0,001
2	шкала ВАШ, мм	87,8±2,5	48,4±4,2	–44,9 %	< 0,001
3	индекс Лекена, баллы	11,4±0,5	6,8±0,6	–40,4 %	< 0,001

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ

Анализ показал и нерешенные проблемы реабилитационного периода. Во-первых, организационные вопросы: охват пациентов «амбулаторной реабилитацией» в послеоперационном периоде в стационарных условиях на базе больницы восстановительного лече- ния составил 63,6 %, т.е. всего лишь две трети пациентов. Во-вторых, не все показатели по реабилитации удовлетворяют и больного, и врача: число пациентов с болевым синдромом, с нарушением походки, со сгибательной контрактурой, а также объём движений при сгибательно-разгибательной контрактуре остались практически без изменения.

Отдалённые результаты лечения прослежены после эндопротезирования 27 (81,8 %; 95 % ДИ: 68,7 – 95,0) коленных суставов в сроки от 8 месяцев и до 3-х лет. Сохраняется болевой синдром в КС у одной пятой части – 6 (22,2 %) суставов; две трети требуют передвижения с опорой на трость – 18 (66,7 %); средний объём движений в КС – 86,5±3,4 градуса; 5 пациентов продолжают работать (18,5 %); имеется контрактура в 3 (11,1 %) суставах; нестабильность медиальной боковой связки (1) и латеральной боковой связки (1) в 2 (7,4 %) суставах; в одном суставе варусное искривление оси конечности в КС с углом 10°. Одному пациенту дважды выполнялась закрытая редрессация КС ввиду сгибательно-разгибательной контрактуры, достигнуто увеличение объёма движений с 110/120° до 80/175°. Другой пациент оперирован ввиду нестабильности внутренней боковой связки, результат через год – нестабильность сохраняется. Один пациент предъявляет жалобы на стук в проекции КС, ходит с тростью, объём движений 90° (90/180°).

Обобщая отдаленные результаты ТЭКС можно сделать выводы, что больше половины, 14 (51,9 %) суставов, имеют патологию КС, требующую повторной ортопедической коррекции. Имеется необходимость диспансерного наблюдения, своевременного консервативного и оперативного лечения. Положительные результаты реабилитации, а с другой стороны, неполное восстановление ортопедических показателей, позволяют обозначить новые задачи по совершенствованию комплексной системы восстановительного лечения пациентов после эндопротезирования КС.