Динамика острой заболеваемости и факторы риска частых острых респираторных инфекций у детей раннего возраста в первый год воспитания в замещающей семье

Кочерова Ольга Юрьевна – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела охраны здоровья детей (e-mail: ; тел.: 8 (961) 246-24-41; ORCID: .

Антышева Елена Николаевна – аспирант (e-mail: ; тел.: 8 (920) 345-45-00; ORCID: .

Чубаровский Владимир Владимирович – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник (e-mail: ; тел.: 8 (926) 219-97-00; ORCID: ;

Филькина Ольга Михайловна – доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, заведующий отделом охраны здоровья детей (e-mail: ; тел.: 8 (903) 888-91-94; ORCID: .

Воробьева Елена Анатольевна – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела охраны здоровья детей (e-mail: ; тел.: 8 (909) 249-88-44; ORCID: .

формирования здоровья. Многие авторы указывают, что это, как правило, нежеланные дети, с отягощенным социально-биологическим анамнезом: ранний возраст матери, курение, употребление алкоголя и наркотических веществ во время беременности, асоциальный образ жизни, осложнения внутриутробного развития, заболевания в период новорож-денности [4–6].

Ранняя и длительная разлука с матерью оказывает серьезное негативное влияние на здоровье и развитие ребенка, вызывает невротические и аффективные расстройства, порождает страх, агрессивность, недоверие к другим людям [7–9]. Для соматовегетативного уровня реагирования, характерного для детей раннего возраста, облигатными являются различные варианты невропатического синдрома (повышенная общая и вегетативная возбудимость, склонность к расстройствам пищеварения, питания, сна, навыков опрятности, снижение резистентности) [7, 10, 11].

В литературе достаточно полно освещен вопрос состояния здоровья детей-сирот, воспитывающихся в государственных учреждениях. По данным разных авторов, от 25 до 47 % детей-сирот в государственных учреждениях относятся к группе часто болеющих [4, 5, 12, 13].

Доказано, что дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, переданные на воспитание в замещающие семьи (ЗС), имеют лучшие показатели здоровья, чем дети, оставшиеся в государственных учреждениях, однако по сравнению со сверстниками, воспитывающимися в кровных семьях с рождения, они отстают по многим показателям [3, 9, 14, 15].

Адаптация к новой семье во многом зависит от возраста ребенка, особенностей личности родителей и формирующихся отношений в замещающей семье, соматического и психического здоровья родителей и ребенка, психологической компетентности родителей [16, 17].

Согласно имеющимся исследованиям, у детей после помещения в ЗС в течение года отмечалось ускоренное развитие по всем параметрам, особенно это касалось показателей физического и нервнопсихического развития. Однако примерно в 17,5 % случаев адаптация детей в таких семьях проходит болезненно [16, 18, 19].

Несмотря на создание более благоприятных микросоциальных условий в ЗС, через год не происходит полной адаптации детей. Негативное влияние биологических и социальных факторов, имеющих место в первые годы жизни ребенка (отягощенная наследственность, неблагоприятное течение беременности и родов, неправильное питание и уход, часто жестокое или безразличное отношение родителей в асоциальной семье или воспитание в доме ребенка, приводящее к социальной депривации), влечет за собой снижение резистентности. Помещенный в новую микросоциальную среду ребенок испытывает страх, неуверенность, чувствует себя зависимым от внешних обстоятельств и незнакомых ему людей, в этих условиях формируется привязанность к новым родителям [18–20]. Нами выявлено сохранение сниженной резистентности у детей раннего возраста в первый год воспитания в замещающей семье [21].

В литературе имеются неполные данные о динамике состоянии здоровья детей раннего возраста, воспитывающихся в ЗС. Разноречивость данных обусловливает необходимость лонгитудинального исследования, поиска новых биологических, социальных и психологических маркеров, которые могут использоваться в качестве прогностических критериев. Внедрение технологии прогнозирования позволит своевременно проводить профилактические мероприятия.

Цель исследования – изучить динамику острой заболеваемости и выявить факторы риска частых острых респираторных инфекций у детей раннего возраста в первый год воспитания в замещающей семье.

Материалы и методы. Изучено состояние здоровья 100 детей в возрасте 1–3 лет при передаче в замещающую семью и через год воспитания в ней и психологические особенности их приемных матерей. Контрольную группу составили 90 сверстников, воспитывающихся в кровных семьях (КС), и их матери. Для разработки прогноза дети, воспитывающиеся в ЗС, разделены на две группы: первая – часто болеющие острыми респираторными инфекциями (ОРИ) – шесть раз в год и более, вторая – не болеющие и болеющие эпизодически (менее шести раз в год).

Изучался социальный и биологический анамнез (выкопировка данных из медицинской документации, анкетирование и интервьюирование родителей). Проводилось клиническое обследование детей, анализ медицинской документации, опрос замещающих родителей с использованием разработанной нами структурированной клинико-статистической карты.

Все обследования детей выполнены в соответствии с обязательным соблюдением этических норм, изложенных в Хельсинкской декларации этических принципов Всемирной медицинской ассоциации (1975 г. с дополнениями 1983, 1989 г.). От родителей (законных представителей) всех пациентов получено информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и обработку персональных данных.

Проведено психологическое обследование приемных матерей: для выявления личностных особенностей – тест «МИНИ-СМИЛ»; установок в семейной паре – методика Ю.А. Алешиной, Л.Я. Гозман и Е.М. Дубовской; родительско-детских отношений – методика А.Я. Варга, В.В. Столина, анализ семейных взаимоотношений (АСВ) – методика Э.Г. Эйдемиллера и В.В. Юстицкиса.

Статистическая обработка материала осуществлялась с использованием программ MS Exсel XP и Statistica 6.0.

Для составления прогностической таблицы применялся метод последовательного математического анализа Вальда. После доказательства достоверности различия в частоте встречаемости изучаемого фактора в группах детей с частыми ОРИ, не болеющих и болеющих эпизодически вычислялись прогностические коэффициенты (ПК) для каждой градации фактора. Прогностический коэффициент рассчитывали по формуле: ПК = 10 lg( Р 1 / Р 2 ) при наличии фактора, ПК = 10 lg(1- Р ₁/1- Р ₂) при отсутствии фактора, где Р ₁ и Р ₂ – частота встречаемости фактора в сравниваемых группах. Положительный знак полученной величины свидетельствовал о неблагоприятном прогнозе.

Результаты и их обсуждение. Большинство детей раннего возраста при передаче в ЗС относили к группе эпизодически болеющих (71 %), часто болеющих было в 6,3 раза больше (25 %), чем неболеющих (4 %). Через год воспитания в ЗС число эпизодически болеющих детей (71 и 70 %), часто болеющих (25 и 24 %) и неболеющих (4 и 6 %) не изменилось. Однако, по сравнению с детьми из КС, через год дети, воспитывающиеся в ЗС, в 2,7 раза чаще относились к группе часто болеющих (8,8 и 24,0 %, p = 0,007) и в 2,8 раза реже – к группе неболеющих (16,6 и 6,0 %, p = 0,033).

При анализе особенностей течения ОРИ выявлено, что у 87 % детей раннего возраста, при передаче в ЗС, диагностировались ОРИ с осложненным течением. Чаще всего осложнения были представлены заболеваниями нижних отделов дыхательных путей, такими как острый бронхит, острый обструктивный бронхит, трахеобронхит (80 %) и пневмония (19 %). Кроме того, отмечались такие осложнения ОРИ, как острый конъюнктивит (37 %), острый отит (33 %), стенозирующий ларинготрахеит (12 %), фарингит (5 %).

Через год воспитания в ЗС отмечалась тенденция к уменьшению количества ОРИ с осложненным течением (87 и 77 %) и увеличение – с течением без осложнений (13 и 23 %). В структуре осложнений достоверно снизилась частота заболеваемости острым бронхитом, острым обструктивным бронхитом, трахеобронхитом (80 и 58 %, p = 0,007) и пневмонией (19 и 7 %, p = 0,035), а доля фарингита увеличилась в четыре раза (5 и 20 %, p = 0,007), имелась тенденция к увеличению числа осложнений в виде острого отита (33 и 47 %).

По сравнению с детьми из КС, у детей, воспитывающихся в ЗС, течение ОРИ без осложнений отмечалось в два раза реже (46 и 23 %, p = 0,001), а с осложнениями – достоверно чаще (54 и 77 %, p = 0,001). У детей из ЗС чаще выявлялись осложнения в виде острого бронхита, острого обструктивного бронхита, трахеобронхита (58 и 39 %, p = 0,034), острого конъюнктивита (33 и 24 %) и острого отита (47 и 34 %).

Таким образом, через год дети, воспитывающиеся в ЗС, чаще относились к группе часто болеющих, чем дети из кровных семей, у них чаще отмечалось осложненное течение ОРИ, преимущественно за счет заболеваний нижних отделов дыхательных путей. Поэтому при передаче детей важно прогнозировать частые ОРИ в замещающей семье.

На основании анализа социальных, психологических и биологических факторов выявлено, что наиболее значимыми факторами риска являются: рождение ребенка от вторых и более родов, сниженная и резко сниженная резистентность при передаче в семью, неполная замещающая семья и недостаточное время, проводимое приемной матерью с ребенком, а также эмоциональная неустойчивость приемной матери (такие характерологические черты, как импульсивность, мужественность, оригинальность, эмоциональная незрелость), ориентация преимущественно на автономную деятельность супругов и отношение к ребенку со значительной психологической дистанцией, отсутствие инфантилизации, игнорирование его потребностей.

Для прогнозирования частых ОРИ разработана прогностическая таблица.

Для прогнозирования частых ОРИ врач-педиатр дома ребенка проводит выкопировку данных из истории развития ребенка и в соответствии с прогностической таблицей определяет наличие или отсутствие факторов риска. Психолог центра сопровождения ЗС при передаче ребенка в ЗС осуществляет психологическое обследование приемной матери с помощью тестов, выявляет психологические факторы риска.

Если сумма ПК равна или превышает +13 баллов, прогнозируют частые ОРИ. Если сумма ПК равна или меньше –13 баллов, то прогнозируют отсутствие частых ОРИ. Если сумма прогностических коэффициентов больше –13, но меньше +13, то информации для принятия решения в данном случае недостаточно.

При неблагоприятном прогнозе детям из группы риска педиатр назначает дифференцированные профилактические мероприятия, по показаниям рекомендует обследование и консультацию иммунолога, разрабатывает и осуществляет индивидуальную программу сопровождения замещающей семьи, снижающую вероятность реализации риска частых ОРИ, с участием психологов.

Выводы:

• 1.    Через год воспитания в ЗС дети раннего возраста чаще относятся к группе часто болеющих, чем дети, воспитывающиеся в кровных семьях. У них чаще отмечается осложненное течение ОРИ, преимущественно за счет заболеваний нижних отделов дыхательных путей. Поэтому при передаче детей важно прогнозировать частые ОРИ в замещающей семье.

• 2.    Значимыми факторами риска частых ОРИ у детей в ЗС являются: рождение ребенка от вторых и более родов, сниженная и резко сниженная резис-

• Прогностическая таблица частых ОРИ у детей раннего возраста в первый год воспитания в замещающих семьях

• 3.    Разработан прогноз частых ОРИ у детей раннего возраста в первый год воспитания в замещающей семье. Внедрение технологии прогнозирования позволит своевременно проводить профилактические мероприятия.

Фактор риска	ПК
Биологические факторы
Паритет родов 2 и более: – да	+2,30
– нет	–3,49
Сниженная и резко сниженная резистентность при передаче в ЗС: – да	+3,65
– нет	–3,17
Социальные факторы
Неполная ЗС – да	+3,36
– нет	–1,87
Время, проводимое замещающей матерью с ребенком, 6 ч в день и менее: – да	+1,58
– нет	–6,69
Психологические факторы
Характерологические особенности приемной матери (тест МИНИ-СМИЛ)
Амбициозность, импульсивность: – да	+6,88
– нет	–2,54
Стремление подчеркнуть решительность, мужественность, трудности межличностного общения: – да	+4,49
– нет	–2,74
Оригинальность – да	+10,80
– нет	–1,48
Эмоциональная незрелость, гипомания: – да	+4,45
– нет	–2,15
Родительско-детские отношения (методика А.Я. Варга, В.В. Столина)
Значительная психологическая дистанция с ребенком: – да	+8,75
– нет	–3,39
Инфантилизация ребенка: – да	+1,10
– нет	–13,63
Игнорирование потребностей ребенка (шкала У теста «АСВ»): – да	+7,20
– нет	–1,13
Ориентация супругов преимущественно на автономную деятельность (тест Ю.А. Алешиной, Л.Я. Гозман, Е.М. Дубовской): – да	+2,20
– нет	–4,26

П р и м е ч а н и е : ПК – прогностический коэффициент.

тентность при передаче в семью, неполная замещающая семья и недостаточное время, проводимое приемной матерью с ребенком. Психологическими факторами риска являются такие характерологические черты приемной матери, как импульсивность, мужественность, оригинальность, эмоциональная незрелость, ориентация преимущественно на автономную деятельность супругов и отношения со значительной психологической дистанцией с ребенком, отсутствие инфантилизации, игнорирование его потребностей.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.