Динамика параметров механики левого желудочка после стентирования коронарных артерий у больных стабильной ишемической болезнью сердца

Согласно Европейским рекомендациям [1], технология “след пятна” (Speckle Tracking Imaging – 2D Strain) и оценка глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении показаны в рутинной клинической практике. Имеющиеся на сегодняшний день публикации касаются динамики глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении у больных острым инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST после стентирования КА, тромболитической терапии и в оценке прогноза ремоделирования ЛЖ после эндоваскулярного вмешательства [2]. Практически не освещен вопрос о деформации ЛЖ в продольном направлении после стентирования КА у пациентов со стабильной формой ИБС.

Следует отметить, что с помощью технологии “след пятна” (Speckle Tracking Imaging – 2D Strain) можно оценить не только глобальную деформацию ЛЖ в продольном направлении, но и такие показатели контрактильности ЛЖ, как ротация ЛЖ на уровне базальных и верху- шечных сегментов, ПМ, скручивание и поворот по оси ЛЖ. Кроме того, для оценки диастолической функции ЛЖ возможно определение раскручивания ЛЖ и времени до пика раскручивания ЛЖ [3].

Резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить, что данные, касающиеся динамики глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении, ротации, скручивания, раскручивания и поворота по оси ЛЖ у больных стабильной ИБС, подвергшихся эндоваскулярной реваскуляризации, отсутствуют.

Цель исследования: оценить механику ЛЖ у больных стабильной ИБС после стентирования КА.

Материал и методы

Исследование выполнено у 52 пациентов со стабильной ИБС (из них 41 мужчина) в возрасте 58,16±8,94 лет (Ме=58 лет). Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице.

Таблица

Клиническая характеристика пациентов со стабильной ИБС до стентирования КА

Показатели	M±SD	Me	Нижняя -Верхняя квартиль
Возраст, годы	58,16±8,94	58,00	56,00–65,00
Половое соотношение: м./ж.	41/11
АГ, n (%)	45 (86,54%)
Постинфарктный кардиосклероз, n (%)	25 (48,07%)
Сахарный диабет, 2-й тип, n (%)	17 (32,69%)
Нарушение толерантности к углеводам, n (%)	12 (23,07%)
Syntax score, усл. ед.	11,17±5,77	11,00	6,00–15,00
САД, мм рт. ст.	129,00±10,45	130,00	120,00–140,00
ДАД, мм рт. ст.	78,86±6,82	80,00	70,00–80,00
Общий холестерин, ммоль/л	5,04±1,40	5,10	3,92–5,86
Холестерин ЛПНП, ммоль/л	3,31±1,33	3,22	2,47–3,99
Триглицериды, ммоль/л	1,75±0,88	1,41	1,20–1,95
ЭхоКГ показатели:
КДО (Simpson), мл	110,09±29,62	110,50	95,50–126,50
КСО (Simpson), мл	35,46±20,09	31,50	23,00–43,00
ФВ ЛЖ,%	68,84±9,98	71,00	65,000–75,00
Индекс нарушения локальной сократимости, усл. ед.	1,12±0,20	1,00	1,00–1,19
Emitr, см/с	57,62±13,64	56,00	48,00–66,00
Amitr, см/с	67,72±13,36	67,00	60,00–74,00
E/Amitr, усл. ед.	0,86±0,22	0,82	0,71–1,01
Em см/с	8,26±2,37	9,00	7,00–10,00
Emitr/Em, усл. ед.	7,35±2,43	7,10	5,30–8,70
ЛП (Simpson), мл	26,06±7,60	26,81	20,11–29,39

Примечание: М – среднее арифметическое, SD – среднеквадратичное отклонение, АГ – артериальная гипертония, САД – систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное давление, КДО – конечно-диастолический объем, КСО – конечно-систолический объем, ЛП – левое предсердие, Emitr – пик скорости трансмитрального кровотока в раннюю диастолу, см/с; Amitr – пик скорости трансмитрального кровотока в систолу предсердий, см/с; Em – пик скорости движения фиброзного кольца МК на стороне боковой стенки ЛЖ в раннюю диастолу, см/с.

У всех пациентов, включенных в данное исследование, регистрировался синусовый ритм, ФВ ЛЖ была 55% и более. По результатам инвазивной коронарной ангиографии (КАГ), изолированное поражение передней нисходящей артерии (ПНА) было выявлено у 17 больных, правой коронарной артерии (ПКА) – у 16 лиц, огибающей артерии – у 7 пациентов. У 12 (23,07%) из 52 больных выявлен стенозирующий атеросклероз двух КА. Показанием для реваскуляризации миокарда послужило наличие гемодинамически значимого стеноза КА (75% и более) в сочетании с доказанной ишемией миокарда в зоне кровоснабжения стенозированной КА. У всех пациентов был рассчитан Syntax Score, который не превышал 22 усл. ед. (11,17±5,78 усл. ед.) [4]. Стенты с лекарственным покрытием были установлены 49 больным, голометаллические стенты – 4 пациентам. Все пациенты получали оптимальную медикаментозную терапию, которая включала статины, двойную дезагрегантную терапию, β -адреноблокаторы, блокаторы ренин-ангиотензин-аль-достероновой системы.

ЭхоКГ выполнена на ультразвуковой системе Vivid Е9 (GE, Healthcare) с использованием матричного датчика M5S (1,5–4,6 MHz). По двухмерным изображениям из апикальной позиции оценивали КСО, КДО ЛЖ по Simpson с последующей оценкой ФВ ЛЖ и нарушений локальной сократимости. Трансмитральный поток записывали в импульсно-волновом режиме c последующим расчетом скорости потока в период ранней диастолы (Emitr) и си- столы предсердий (Amitr). Скорость движения фиброзного кольца МК на стороне боковой стенки ЛЖ в период ранней диастолы (Em) оценивали с помощью импульсной тканевой допплерографии.

В двухмерном режиме проводилась запись кинопетель в течение одного сердечного цикла из парастернальной (по короткой оси ЛЖ на уровнях фиброзного кольца МК, ПМ и верхушки) и апикальной позиций (на уровне 4, 2 камер и по длинной оси ЛЖ). В режиме on-line была использована технология “след пятна” (Speckle Tracking Imaging – 2D Strain) для оценки глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении (Global Longitudinal Strain – GLSLV). За нарушение глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении принимали значения менее –18%. Глобальная деформация была ненарушенной при значениях более –18%.

В режиме off-line по двухмерным изображениям ЛЖ из парастернальной позиции по короткой оси ЛЖ оценивали ротацию и скорость ротации ЛЖ в систолу и раннюю диастолу на уровне базальных сегментов (RotMV, RotRMV, RotREMV), ПМ (RotPM, RotRPM, RotREPM) и верхушечных сегментов (Rotapex, RotRapex, RotREapex). Скручивание ЛЖ (Twist) определяли автоматически или рассчитывали как разность значений ротации в конце систолы на уровне верхушечных ЛЖ и базальных сегментов (Rotapex- RotMV). Автоматически оценивали скорость скручивания в период систолы (TwistR) и раскручивание ЛЖ (Untwist). Поворот по оси ЛЖ (Torsion) определяли как скручивание ЛЖ, отнесенное к расстоянию от основания до верхушки ЛЖ на уровне 4 камер (°/см).

ЭхоКГ, деформация ЛЖ в продольном направлении и показатели механики ЛЖ были оценены до и в течение первых семи дней (Ме=4 дня) после стентирования КА.

До, через 6 и 24 ч после стентирования КА количественно оценивали уровни тропонина I и КФК МВ имму-нохемилюминесцентным методом (ACCESS). Пороговое значение тропонина I для острого коронарного синдрома (ОКС) составляло 0,5 нг/мл и выше, для КФК МВ – 25 ед./мл и выше.

Протокол исследования был одобрен этическим комитетом НИИ кардиологии (Томск). До включения в исследование у всех пациентов было получено добровольное письменное информированное согласие на проведение КАГ со стентированием КА и ЭхоКГ. Лучевая нагрузка при проведении рентгенэндоваскулярного лечения не превышала допустимых значений и составила от 1,92 до 2,9 мЗв.

Проверка гипотезы о гаусовском распределении по критериям Колмогорова–Смирнова в форме Лиллиефор-са (Lilliefors) и Шапиро–Уилка (Shapiro–Wilk) отвергала эту гипотезу, поэтому использовались тесты Манна–Уитни (Mann–Whitney U) и Вилкоксона (Wilcoxon). Оценка корреляционных связей между парами количественных признаков осуществлялась при помощи непараметрического рангового коэффициента Спирмена. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости p принимался равным 0,05. Результаты представлены в виде M±SD (где М – среднее арифметическое, SD – среднеквадратичное отклонение), медианы и нижней и верхней квартилей.

Результаты

До проведения стентирования КА глобальная деформация ЛЖ в продольном направлении в пределах нормы (–18,0% и более) выявлена у 22 (42,31%) из 52 пациентов, а у 30 (57,69%) было обнаружено снижение глобальной деформации ЛЖ (менее –18%). По возрасту, липидному спектру, уровню глюкозы, КДО, КСО и ФВ ЛЖ, а также по значениям Syntax Score и степени поражения КА больные с нормальной и со сниженной глобальной деформацией ЛЖ в продольном направлении не различались. Не выявлено различий по частоте перенесенного ИМ, наличию сахарного диабета (СД) 2-го типа, нарушениям толерантности к углеводам (НТУ) между пациентами обеих групп.

Глобальная ротация ЛЖ на уровне базальных и верхушечных сегментов, ПМ, скручивание и поворот по оси ЛЖ значимо не различались между пациентами с нормальной и сниженной глобальной деформацией в продольном направлении до ЧКВ. Однако у пациентов со сниженной GLSLV обнаружено удлинение времени до пика ротации ЛЖ на уровне ПМ (428,63±85,97 мс; Ме=389,00 мс vs 341,36±88,86 мс; Ме=343,00; U=57,000, Zadj=2,277; р=0,02) и верхушки (426,75±79,13 мс; Ме=417,00 мс vs 370,75±51,55 мс; Ме=361,00 мс; U=69,000, Zadj= 2,215; р=0,027). Кроме того, у этих больных время до пика скорости ротации в систолу на уровне ПМ было большим по сравнению с пациентами с исходно нормальной деформацией ЛЖ (207,81±80,13 мс; Ме=208,00 мс vs 137,00±51,73 мс; Ме=126,00 мс; U=48,000, Zadj=2,646; р=0,008).

В первые семь дней после ЧКВ у больных не наблюдалось появления стенокардии, отрицательной динамики на электрокардиограмме, появления или усугубления нарушений локальной сократимости, а также не проводилось изменений медикаментозной терапии.

Обнаружено ухудшение GLSLV (с –19,28±0,89%; Me=– 19,70% до –15,15±1,89%; Ме=–15,35%; р=0,017) у 7 (31,81%) из 22 пациентов после ЧКВ. У остальных 15 (68,19%) пациентов этой подгруппы глобальная и региональная деформация ЛЖ в продольном направлении не изменилась. У больных с исходно сниженной GLSLV ухудшение деформации (с–14,43±3,29%; Ме=–15,30% до – 12,74±3,43%; Ме=–13,05%; р<0,001) выявлено у 17 (56,67%) пациентов, а у 13 (43,33%) GLSLV улучшилась (с –14,69±2,38%; Ме=–14,60% до –17,54±3,15%; Ме=–18,70%; р=0,02).

Пациенты с положительной и отрицательной динамикой деформации ЛЖ как в подгруппе с исходно нормальной, так и в подгруппе с исходно сниженной GLSLV не различались по функциональному классу стенокардии, наличию артериальной гипертонии, НТУ, показателям липидного спектра крови, уровню глюкозы натощак, а также по величинам КДО, КСО и ФВ ЛЖ и значению Syntax Score. Не было выявлено взаимосвязей динамики глобальной деформации ЛЖ с количеством установленных стентов и их моделей. Однако следует отметить, что среди больных с исходно сниженной деформацией до ЧКВ пациенты с отрицательной динамикой были старше (62,94±6,07 лет; Ме=64,00 лет) по сравнению с больными с улучшением деформации ЛЖ (56,23±8,96 лет; Ме=57,00 лет; Zadj=–2,17; р=0,02).

У больных с положительной динамикой GLSLV, включая пациентов с исходно нормальной и исходно сниженной GLSLV, после стентирования КА не выявлено значимой динамики глобальных показателей ротации, скручивания, скоростей ротации и скручивания, раскручивания и поворота по оси в первую неделю после ЧКВ.

У больных с исходно нормальной GLSLV и ее ухудшением после ЧКВ обнаружены изменения механики на уровне ПМ: уменьшение ротации заднего сегмента ЛЖ и скорости ротации в систолу заднего и нижнего сегмента ЛЖ. У пациентов с исходно сниженной GLSLV и при ее ухудшении после вмешательства наблюдалось уменьшение времени до пика скорости ротации в раннюю диастолу на уровне МК (509,500±68,288 мс, Ме=505,500 vs 479,889±49,549 мс, Ме=488,000 мс; р=0,04). Кроме того, у этих пациентов отмечалось более позднее наступление пика скорости глобальной апикальной ротации ЛЖ в систолу (246,13±164,19 мс; Ме=189,50 мс vs 126,14±52,31 мс; Ме=126,00; U=9,500, Zadj=2,094; р=0,03) и сниженные значения скорости глобальной апикальной ротации в раннюю диастолу (–17,70±22,25°/с-1; Ме=–23,52°/с-1 vs –52,65±24,11°/с-1; Ме=–45,94°/с-1; U=5,000,Zadj=2,604; р=0,009) в сравнении с больными с улучшением GLSLV.

При оценке динамики уровня кардиоспецифических ферментов было обнаружено повышение уровней тро-

Рис. 1. Динамика уровней КФК МВ и тропонина I после стентирования коронарных артерий: * – p<0,05 по сравнению с периодом до ЧКВ; ** – p<0,05 по сравнению с периодом 6 ч после ЧКВ

понина I через 24 ч и КФК МВ через 6 и 24 ч (рис. 1), не превышающее пороговое значение для ОКС у пациентов с ухудшением глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении после стентирования КА.

Необходимо отметить, что повышение уровня кардио-специфических ферментов через 6 и 24 ч наблюдалось в группе ухудшения GLSLV независимо от исходных значений глобальной деформации.

Обсуждение

Согласно данным литературы, деформация ЛЖ в продольном направлении отражает функцию субэндокардиальных волокон миокарда ЛЖ, и ее снижение является чувствительным маркером субклинической систолической дисфункции ЛЖ [5]. В нашем исследовании при оценке GLSLV у части пациентов со стабильной ИБС выявлялись нормальные значения данного параметра механики сердца, а у части больных – ее снижение. По другим клиническим признакам данные пациенты не различались. Таким образом, снижение глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении у больных стабильной ИБС, вероятно, обусловлено хронической ишемией субэндокардиального слоя. Вместе с тем механика сердца включает в себя такие процессы, как ротация, скручивание, раскручивание и поворот по оси ЛЖ. Считается, что величина этих параметров определяется в основном субэпикардиальными волокнами миокарда и в большей степени отражает систолическую функцию ЛЖ [6]. Нами было выявлено, что показатели глобальной ротации, скорости ротации в систолу и раннюю диастолу, скручивания и раскручивания ЛЖ и поворота по оси ЛЖ не различались в подгруппах больных с исходно нормальной и сниженной глобальной деформацией ЛЖ в продольном направлении. Наши данные согласуются с результатами I. Paetsch et al. [7], которые показали, что в покое ротационная функция у больных ИБС не нарушена. Тем не менее, у лиц со сниженной продольной деформацией до ЧКВ мы обнаружили увеличение времени до пика глобальной ротации на уровне ПМ и верхушки, а также времени наступления максимальной скорости ротации в систолу ЛЖ на уровне ПМ. По результатам исследования J. Wang et al. [3], у пациентов с диастолической дисфункцией и сохранной ФВ ЛЖ не наблюдалось снижения скручивания ЛЖ, которое в основном определяется апикальной ротацией. Однако в нашем исследовании было обнаружено удлинение времени до пика апикальной ротации и ротации ЛЖ на уровне ПМ у больных ИБС с ФВ ЛЖ 55% и более. Мы полагаем, что временная задержка апикальной ротации и ротации ЛЖ на уровне ПМ, а также снижение пиковой систолической скорости апикальной ротации являются наиболее ранними показателями нарушения контрактильности ЛЖ и механики ЛЖ.

Следует отметить, что в нашем исследовании у больных с ухудшением GLSLV после стентирования КА наблюдалось повышение уровня кардиоспецифических ферментов, тропонина I, КФК МВ, не превышающее пороговое значение для ОКС. Мы полагаем, что ухудшение глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении обусловлено микрососудистой эмболией и, следовательно, повреждением миокарда. Подобная гипотеза была высказана S. Cimino et al., которые наблюдали снижение глобальной деформации ЛЖ после стентирования КА у больных острым ИМ [2]. Согласно данным этой публикации, глобальная деформация ЛЖ была значимо ниже (–11,00±1,40% vs –18,00±2,00%; р<0,001) у больных с мик-рососудистой обструкцией, обусловленной реваскуляризацией миокарда. C.A. Kroeker et al. показали, что при развитии субэндокардиальной ишемии миокарда ротация ЛЖ на верхушке увеличивается, и, напротив, при трансмуральной ишемии апикальная ротация уменьшается [8]. Исходя из полученных нами результатов, следует предположить, что повреждение миокарда в ходе ЧКВ приводит к нарушению функции не только субэндокардиальных волокон и снижению продольной деформации, но и субэпикардиальных волокон на уровне ПМ и верхушки, что обусловливает нарушение ротации ЛЖ на уровне верхушечных сегментов и ПМ. Это проявляется снижением скорости апикальной ротации и увеличением времени до пика ее наступления в систолу и раннюю диастолу.

Выводы

• 1.    После стентирования КА у 24 (46,15%) больных выявлено ухудшение глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении.

• 2.    Ухудшение глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении ассоциировано с повышением уровня кардиоспецифических ферментов у пациентов со стабильной ИБС после стентирования КА, что, по нашему мнению, обусловлено эмболией микрососудис-того русла во время проведения стентирования КА.

• 3.    Удлинение времени до пиковой апикальной ротации и ротации на уровне ПМ в систолу является показателем ухудшения механики ЛЖ.

• 4.    У пациентов, имевших нарушение глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении и при ее ухудшении после стентирования КА, наблюдается снижение скорости апикальной ротации и увеличение времени до пика верхушечной ротации в систолу и раннюю диастолу.