Динамика показателей физического здоровья подростков с табачной зависимостью в ходе оздоровления в условиях загородного летнего лагеря

Кондратьева Галина Алексеевна, аспирантка Хатанзейская Ирина Васильевна, врач зависимость, подростки, функциональные воз- активно уже с 11-13 лет. По данным всемирного эпидемиологического исследования по табаку (2003 г.), в возрасте 13-15 лет пробовали курить сигареты 71,4% мальчиков, а постоянно употребляют какие-либо табачные изделия 40,6% из них. Среди девочек эти показатели составили 61,7% и 29,8% соответственно [2]. Известно, что на формирование этого пристрастия большое влияние оказывает семья: курение родителей увеличивает риск начала курения детей в 1,5 раза, а курение братьев и сестер – в 2,5 раза [9].

Несмотря на то, что патологические состояния у курильщиков обычно появляются только в зрелом возрасте, курильщики-подростки чаще страдают от кашля, дисфункции дыхательных путей, образования мокроты, одышки и других респираторных симптомов. Распространение табачной зависимости среди молодёжи не ограничивается только медицинскими и социальными последствиями, такими как морфофункциональные нарушения, сокращение возможностей получения профессионального образования и свободного трудоустройства (с 14 лет), ограничение в будущем возможности реализации репродуктивной функции [2, 5, 7]. Отмечается возрастание частоты социальной и психологической дезадаптации (расстройства поведения, конфликтность и др.), а в итоге снижается демографический и трудовой потенциал нации. Поэтому особенно важным становится раннее выявление первых симптомов неблагополучия физического здоровья подростков и разработка действенных методов реабилитации юношей и девушек с никотиновой зависимостью [2, 12].

Цель исследования: изучение динамики показателей физического здоровья подростков с табачной зависимостью в ходе реабилитации в условиях летнего загородного лагеря.

Пациенты и методы. Проведено обследование 50 детей подросткового возраста (14-15 лет), отдыхавших в одном из детских оздоровительных лагерей Ярославской области (ДОЛ имени М. Горького). Дети были разделены на 2 группы. Первую группу составили 25 подростков, которые не имели табачного анамнеза, вторую – 25 детей с никотиновой зависимостью. Статистических различий по возрасту и полу в группах не было. По данным объективного осмотра и анамнеза какие-либо респираторные жалобы и зарегистрированные хронические заболевания отсутствовали. Социальный статус семей, в которых воспитывались дети, был примерно одинаковым. Все дети получали комплекс профилактических мероприятий в условиях ДОЛ: охранительный режим, рациональное питание, климатотерапия, закаливание, оздоровительные, спортивные, культурные мероприятия. Под нашим руководством была организована образовательная антисмокинговая программа, состоявшая из 6 занятий. Обучение проводилось с использованием различных форм: групповые и индивидуальные беседы, тренинги, просмотр видеофильмов, распространение листовок, конкурсы.

Для оценки показателей физического здоровья и их динамики в нашем исследовании были использованы следующие параметры: - антропометрические (масса и длина тела с оценкой по региональным стандартам, индекс массы тела (ИМТ);

• -    функциональные: респираторные тесты (пикфлоуметрия (ПФМ), спирометрия, проба на задержку дыхания на выдохе (проба Генчи)); силовые тесты (динамометрия);

• -    количественная оценка уровня физического здоровья (УФЗ) по Г.Л. Апанасенко (1992) с определением жизненного индекса, индекса Робинсона, силовой выносливости, индексов антропометрии и Руфье [1]. При сумме баллов ≤5 УФЗ оценивался как низкий, при сумме 6-10 баллов – средний, при сумме ≥ 11 баллов – высокий.

• -    адаптационный потенциал (АП) для оценки состояния адаптационных возможностей организма (Ямпольская Ю.А., 2004). Для расчета его использовались функциональные показатели

(частота сердечных сокращений, величина артериального давления) и антропометрические параметры (длина и масса тела) с учетом возраста и пола. Полученные данные сравнивались со значениями шкалы для оценки степени адаптации у мальчиков (АПм) и девочек (АПд): удовлетворительная адаптация (АПм ≤2,2 балла, АПд ≤1,96 балла), напряжение адаптации (АПм от 2,21 до 2,43 балла, АПд от 1,97 до 2,23 балла), неудовлетворительная адаптация (АПм от 2,44 до 2,74 балла, АПд от 2,24 до 2,50 балла) и срыв адаптации (АПм ≥ 2,75 балла, АПд ≥ 2,51балла). - стаж курения и данные анамнеза (наличие респираторной симптоматики) исследовались по специально разработанной нами анкете.

Динамика показателей оценивалась на основании сопоставления данных двух медицинских осмотров – в начале и в конце смены. Для всех параметров, характеризующих функциональное состояние организма, рассчитывался коэффициент прироста по специальной формуле (В.И. Усаков, 1989). Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы Statistica 8.0.

Результаты и их обсуждение. При изучении анкет выяснилось, что 58% подростков курили более трёх лет. При анализе антропометрических данных (табл. 1) обращает на себя внимание, что среди некурящих 36,4% детей имели избыток массы I-II степени, а среди курящих преобладали подростки с дефицитом массы (44,4%). Результатом этого явились более высокие значения ИМТ в группе некурящих школьников (20,0±0,5 против 18,7±1,2; p<0,05). Таким образом, можно предполагать взаимосвязь курения и более низких значений ИМТ.

Известно, что изменения, происходящие в организме при активном курении, затрагивают все органы и системы, метаболические процессы приобретают катаболическую направленность. Свободные радикалы, образующиеся при горении сигареты, вмешиваясь в транспорт и диффузию кислорода, способствуют гипоксемии и гипоксии тканей организма [6, 11]. При определённом «стаже» табачной зависимости подобные изменения оказывают негативное влияние на нутритивный статус ребёнка. Сравнительный анализ исходных респираторных тестов выявил нарушения в группе курящих подростков: низкие уровни ПФМ зарегистрированы почти у половины представителей этой группы (44,4%; р<0,0005). В то же время лишь 9,1% некурящих сверстников имели показатели ПФМ с низким уровнем. Известно, что хроническое раздражение сигаретным дымом слизистой оболочки дыхательных путей сопровождается вовлечением нервных механизмов и активацией нейтрофилов с выделением нейтрофильной эластазы, которая этих процессов может быть снижение показате-нарушает секрецию слизи, приводит к бронхо- лей ПФМ (табл. 2).

обструктивным нарушениям [11]. Следствием

Таблица 1. Показатели антропометрии у обследованных подростков

Группа подростков	ИМТ (М±m)	Количество детей с указанной градацией показателя (%)
		нормальные длина и масса тела	дефицит массы I и II степени	избыток массы I и II степени
группа некурящих подростков	20,0±0,5*	36,4	27,2*	36,4*
группа курящих подростков	18,7±1,2	44,4	44,4	11,2
всего	19,4±0,9	40,4	35,8	23,8

Примечание: * - p<0,005 между показателями в группах курящих и некурящих подростков

Таблица 2. Результаты исходных респираторных тестов

Респираторные тесты	Градации параметров	Группа некурящих подростков		Группа курящих подростков		Р между группами
		абс.	%	абс.	%
ПФМ	высокий	0	0	0	0	>0,005
	средний	23	90,9*	14	55,6*	< 0,0005
	низкий	2	9,1	11	44,4	< 0,000
ЖЕЛ	высокий	0	0	0	0	>0,005
	средний	9	36,4	19	77,6*	< 0,0005
	низкий	16	63,6*	6	22,4	< 0,0005
Проба Генчи	высокий	7	27,2	8	33,2	>0,005
	средний	9	36,4	6	22,4	>0,005
	низкий	9	36,4	11	44,4*	< 0,0005

Примечание: * - p<0,005 между показателями в группах курящих и некурящих подростков; ЖЕЛ - жизненная ёмкость лёгких

Низкие значения ЖЕЛ отмечались у каждого пятого курящего подростка (22,4%), что также указывает на имеющееся неблагополучие функционального состояния органов дыхания. Однако у некурящих сверстников низкие показатели спирометрии были зафиксированы в три раза чаще (63,6% случаев). На наш взгляд, это могло быть обусловлено особенностями физического развития данной группы детей - избыточным питанием (в 36,4% случаев), негативно влияющим на объёмные параметры ФВД [3, 10]. Кроме того, есть данные, что у курящих людей с патологией респираторной системы может быть гипервентиляция, повышающая показатели ФВД [11].

Исходные показатели силовых тестов (по результатам динамометрии) у всех детей соответствовали средневозрастным нормам, не имели достоверных различий между группами (>0,05). При исследовании УФЗ у детей обеих групп преобладали низкие параметры (табл. 4), что указывает на отрицательную тенденцию состояния здоровья подрастающего поколения.

При изучении адаптационных возможностей неудовлетворительные показатели адаптации выявлены почти у каждого восьмого курящего школьника (13,5%) и лишь в 4,3% случаев в группе некурящих сверстников (р<0,0005). Таким образом, исходные адаптационные параметры указывают на негативные процессы, происходящие в организме курящих подростков.

Рациональный режим, полноценное питание, активный отдых на свежем воздухе в ДОЛ способствовали тому, что часть детей выросла на 0,5-1,5 см. В группе некурящих подростков вдвое сократилось количество детей с избытком массы. Изменение антропометрических параметров привело к снижению средней величины ИМТ в обеих группах в конце смены (19,8±0,4 -в 1-ой группе, 18,3±0,7 - во 2-ой; р<0,005).

Сравнительный анализ функциональных тестов (ПФМ, ЖЕЛ, проба Генчи, ДМ) выявил их положительную динамику в обеих группах. Изменение ПФМ было незначительным и не имело достоверных различий между двумя группами. Прирост других респираторных тестов (ЖЕЛ, проба Генчи) был достоверно выше у детей без никотиновой зависимости (на 10,5% и 15,6% против 2,3% и 5,4% во2-й группе соответственно; р<0,0005). В тоже время прирост показателей ДМ, напротив, более значимый был у курящих детей (33,4% против 13,% у некурящих). Выявленные изменения функциональных показателей являются косвенным подтверждением вовлечения респираторной системы в патологический процесс у курящих подростков.

Неспецифическое воспаление, возникающее в органах дыхания при регулярном курении, приводит к необратимым обструктивным процессам и снижает толерантность организма к гипоксии. Профилактические мероприятия, проводимые в ДОЛ в течение 21 дня, не в состоянии существенным образом повлиять на функциональное состояние бронхолегочной системы (табл.3).

Таблица 3. Динамика функциональных тестов

Группа подростков	Коэффициент прироста (%)
	ПФМ	ЖЕЛ	Проба Генчи	ДМ
группа некурящих подростков	3,6	10,5	15,6	13,1
группа курящих подростков	2,5	2,3	5,4	33,4
р между группами	>0,05	<0,0005	<0,0005	<0,0005

Примечание: ДМ - динамометрия

Положительные изменения ДМ свидетельствуют о достаточных силовых физических нагрузках подростков с никотиновой зависимостью. Как правило, эта категория детей отличается позитивным эмоциональным фоном, который способствует их активному участию во всех культурных и спортивных мероприятиях, проводимых в лагере.

Анализ показал, что к концу смены почти вдвое сократилось число детей с низким уровнем УФЗ (табл. 4): с 72,7% до 41,8% среди некурящих и с 77,8% до 44,4% среди курящих школьников (р< 0,0005). Соответственно в 1,52 раза увеличилось число детей с высокими и средними значениями УФЗ (р<0,0005). Прирост УФЗ у детей 1-й группы составил 58,2%, 2-й - 22% (р<0,0005). Интерес представляет динамика значений индекса Робинсона (ИРоб)

и жизненного индекса (ЖИ), которые входят в структуру УФЗ. ИРоб, или «двойное произведение» в покое, является критерием резерва сердечно-сосудистой системы (ССС) и характеризует систолическую работу сердца (ЧСС х АД сист/100 (усл.ед.)). В группе некурящих подростков ИРоб имел достоверно более высокий прирост - 31,9%, что почти в 2 раза больше, чем в группе курящих сверстников (19,6%; р<0,0005). ЖИ является критерием резерва функции внешнего дыхания (ЖЕЛ/масса тела в мл/кг) и также имел более высокий прирост в 1-й группе детей (14,5% против 4,2%; р<0,0005). Такая динамика ЖИ объяснима более значимым увеличением ЖЕЛ в группе подростков без табачного анамнеза.

Таблица 4. Динамика физического здоровья и адаптационного потенциала у обследованных детей

ее ее и 56 3 С	Градация показателя	Количество детей (в %)				Р1-Р3	Р2-Р4
		группа некурящих подростков		группа курящих подростков
		исходный Р1	итоговый Р2	исходный Р3	итоговый Р4
УФЗ	высокий	9,1* **	14,4*	5,1* **	11,2*	<0,005	>0,05
	средний	18,2**	43,8	16,1**	44,4	>0,05	>0,05
	низкий	72,7* **	41,8	77,8* **	44,4	>0,05	>0,05
АП	удовлетворительный	59,3* **	88,2*	59,3* **	29,6*	>0,05	>0,05
	напряжение адаптации	36,4* **	11,8	27,2* **	54,5	>0,05	<0,005
	неудовлетворительный	4,3* **	0	13,5	15,9*	>0,05	=0,000

Примечание: * - p<0,005 между показателями в группах курящих и некурящих подростков; ** -p<0,005 между показателями в начале и конце смены;

При анализе адаптивных возможностей организма обследованных детей обнаружена тревожная тенденция (табл. 4): за период пребывания в ДОЛ в группе курящих почти вдвое сократилось число детей с удовлетворительным уровнем адаптации (с 59,3% до 29,6%; р<0,0005) и примерно во столько же возросло число подростков с уровнем напряжённой адаптации (с

27,2% до 54,5%; р< 0,0005). В то время как среди некурящих сверстников в конце смены достоверно больше стало детей с удовлетворительной адаптацией (с 59,3% до 88,2% детей (р<0,0005), при этом не установлено ни одного случая с неудовлетворительным уровнем адаптации. АП как комплексный показатель отражает структуру функциональных взаимосвязей ССС. Частота сердечных сокращений, систолическое и диастолическое артериальное давление, входящие в состав АП, тесно связаны с основными параметрами гемодинамики (ударный и минутный объёмы, общее периферическое сосудистое сопротивление). Известно, что адаптационные возможности организма определяют меру индивидуального здоровья [3, 7]. Отрицательная динамика АП в ответ на физиологические нагрузки, которые дети получают в ходе оздоровления в условиях ДОЛ, демонстрирует напряжение функционирования ССС у табакозависимых подростков. Кроме того, курение может вызывать ослабление барорефлекса, способствовать ригидности артерий, в результате чего снижается ответное противодействие на симпатическую активацию [8].

Таким образом, по нашим данным при формировании табачной зависимости можно говорить о раннем вовлечении в патологический процесс не только дыхательной (снижение респираторных тестов), но и сердечно-сосудистой системы (снижение резервных возможностей ССС, нарушение адаптации организма). Полученные данные являются поводом для активной работы по профилактике курения в детской среде и борьбе с курением подростков. Медицинские оздоровительные мероприятия могут стать действительно результативными только в сочетании с мощной психологической поддержкой. В литературе есть указания на эффективность использования профилактических образовательных программ в школах, которые привели к существенному снижению регулярного курения среди подростков [2, 12].

Выводы: глобализация табачной зависимости вызывает необходимость объединение усилий педагогов и врачей во главе с государственными структурами. Физическая активность в загородной зоне, рациональный режим, сбалансированное питание, обладающие мощным антиоксидантным эффектом, образовательные программы, проводимые в комплексе профилактических мероприятий в ДОЛ, благоприятно влияют на физическое здоровье детей (антропометрические, функциональные показатели). Оздоровление подростков в условиях местного ДОЛ является одной из форм профилактики никотиновой зависимости и её последствий, при этом образовательные программы необходимо начинать с дошкольного и младшего школьного возраста.

В ходе нашего исследования были получены данные, свидетельствующие о неблагополучии у курящих детей со стороны респираторной и сердечно-сосудистой систем (более низкий прирост уровня физического здоровья, отрицательная динамика адаптационного потенциала). Полученные результаты позволяют планировать и проводить целенаправленные реабилитационные программы на всех этапах оказания медицинской помощи, основанные на функциональном тестировании детей.