Динамика показателей качества жизни пациентов в условиях применения двухэтапного ревизионного эндопротезирования коленного сустава

¹ Введение. Тотальное эндопротезирование (ТЭП) суставов стало рутинным оперативным вмешательством. Уровень перипротезной инфекции (ППИ) в среднем составляет 1-4% при первичном и 5,8-25,6% при ревизионном ТЭП [1-4]. Одним из вариантов хирургического лечения пациентов с инфекционными осложнениями ТЭП коленного сустава являются двухэтапные ревизионные вмешательства с имплантацией спейсеров различных конструкций и длительная антимикробная химиотерапия в послеоперационном периоде. Применение двухэтапного ревизионного ТЭП коленного сустава позволяет получить удовлетворительные результаты в 70-89,6% случаев у пациентов с глубокой ППИ [1, 2, 4, 5].

Показатели качества жизни (КЖ) позволяют дать комплексную оценку психологического и физического состояния пациента. Критерии функционирования человека в обществе напрямую зависят от его здоровья. При этом важно учитывать не только данные физикальных и клинических методов исследования, но и субъективное восприятие пациентом своего состояния, так как психоэмоциональный статус пациента оказывает значительное влияние на процесс лечения, реабилитации и конечный исход заболевания или травмы [6].

Цель: определить изменения показателей КЖ пациентов с глубокой ППИ коленного сустава в зависимости от выполняемых этапных ревизионных хирургических вмешательств.

Материал и методы . Объект исследования: 57 пациентов с глубокой ППИ коленного сустава, среди них 20 мужчин (35,1%) и 37 женщин (64,9%), которым проводили двухэтапное ревизионное ТЭП с длинным межоперационным интервалом в сроки от 1 недели до 3 лет после развития ППИ. Средний возраст пациентов составил 64±7,6 года. Диагностический алгоритм при первичном и повторном обращениях пациентов включал стандартные процедуры по определению характеристик инфекционного процесса с обязательным использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов. Выясняли жалобы на боль в области коленного сустава, оценивали ограничение объема движений и нарушение опороспособности конечности на момент обращения, которые в представленной совокупности предъявлялись 52 (91,2%) пациентами. Изменения в анализах крови, свойственные для воспалительного процесса, характеризовались лейкоцитарным сдвигом влево у 28 (49,4%) пациентов, увеличением скорости оседания эритроцитов у 32 (56,6%) и повышением уровня С-реактивного белка у 41 (72,4%). Сообщение свищевого хода с полостью коленного сустава выявлено у 38 (66,7%) пациентов. При первичном обращении во всех случаях обнаруживали клинические и/или рентгенологические признаки нестабильности компонентов эндопротеза коленного сустава.

Для комплексной оценки физического и психологического здоровья пациентов выбран один из наиболее распространенных опросников качества жиз-

ни (КЖ): Short Form Medical Outcomes Study (SF 36 v.1 ^тм — стандартная форма) [7]. Исследование проводили по стандартной методике: 36 вопросов, 8 шкал с последующей их трансформацией в два суммарных результата (физический и психологический компоненты здоровья) c подсчетом средних значений полученных данных. Анкетирование пациентов проводили перед каждым этапом хирургического вмешательства и через 3–6 месяцев после имплантации ревизионного эндопротеза. Особое внимание пациентов обращали на необходимость формирования ответов на основании имеющейся зависимости психологического и физического здоровья, а также психосоциального функционирования от состояния оперированного коленного сустава. Анкеты заполняли исследователи во время интервью или пациенты после проведения ознакомительной беседы самостоятельно. В зависимости от пола по возрасту пациенты были разделены на три соответствующие группы: от 45 до 54 лет, 55–64 года, 65–74 года (таблица).

Распределение пациентов по полу и возрасту, n (%)

Возраст, лет	Кол-во пациентов	Мужчины	Женщины
45–54	8 (14%)	4 (7%)	4 (7%)
55–64	19 (33,3%)	9 (15,8%)	10 (17,5%)
65–74	30 (52,7%)	7 (12,3%)	23 (40,4%)
Всего	57 (100%)	20 (35,1%)	37 (64,9%)

С целью анализа зависимости изменения полученных результатов от выполняемого этапа хирургического вмешательства все полученные данные обобщались в таблицы с последующим их графическим отображением. Для контроля использовали стандартизованные популяционные показатели шкал SF-36 для мужчин и женщин, полученные в результате многоцентрового исследования качества жизни «МИРАЖ» [6].

Анализ данных произведен с помощью стандартных методов статистики с использованием программного продукта для ПК Statistica 6.0 фирмы StatSoft@ Inc., USA. Для представления итоговых данных применяли стандартные методы вариационной статистики с определением критерия достоверности по Стьюденту. Достоверными считали результаты при значениях р<0,05, что соответствует требованиям, предъявляемым к медико-биологическим исследованиям [8].

Результаты. У всех пациентов после имплантации спейсера и восстановления функции коленного сустава и опороспособности конечности выявлено резкое возрастание показателей физического функционирования (Physical Functioning) в 2–2,5 раза по сравнению с исходными данными, а затем последующее их плавное нарастание после замены спейсера на ревизионный эндопротез. Особенно резкий рост показателей физического функционирования отме- чен в группе пациентов в возрасте от 65 до 74 лет: на 62,5% у женщин и на 75,8% у мужчин, достижение этого показателя средней популяционной нормы и выше отмечено только в группах пациентов 45– 54 лет и старше 65 лет (р<0,05).

Аналогичная положительная динамика выявлена по шкале ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (Role Physical Functioning), которая демонстрировала увеличение возраста респондентов наряду со снижением общего уровня рассматриваемого показателя, что, на наш взгляд, обусловлено купированием воспаления и болевого синдрома после выполнения первого этапа операции. Максимальное приближение к средним показателям популяции установлено только в группе женщин в возрасте от 45 до 54 лет (р<0,05) (рис. 1).

Устранение симптомов воспаления и нестабильности компонентов эндопротеза (за счет высокой степени фиксации ревизионных конструкций) позволило снизить интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Достижение средних показателей здорового населения по этой шкале отмечали сразу после первого этапа оперативного вмешательства во всех возрастных группах, независимо от половой принадлежности пациентов. Результаты отражены на графике изменений значений шкалы интенсивности боли (Bodily Pain) (рис. 2).

Положительные результаты хирургического лечения повлияли на улучшение общего состояния здо- ровья (General Health) и оценку пациентами своего здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. У всех пациентов выявляли соответствие средним популяционным показателям (до 6,4%) после имплантации спейсера, а после установки ревизионной конструкции отмечали рост по данной шкале, который достиг 46,9%.

Оценка жизненной активности (Vitality) показала, что хирургическое лечение позволило улучшить этот показатель до 75% процентильных значений у мужчин, что на треть выше показателей у женщин (р<0,05). При этом степень ощущения пациентами себя полными сил и энергии уменьшается с возрастом, что отражает снижение резистентности эмоциональной сферы пациента к стрессам.

Уровень социального функционирования пациентов (Social Functioning) превысил средние показатели в популяции, а коммуникативная активность женщин была на 8,2-16% выше мужской (р<0,05).

Обеспечение стабильности компонентов спей-сера, а затем и ревизионного эндопротеза, а также последующее восстановление функции коленного сустава и всей конечности повлияли на повышение степени ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (Role Emotional) пациентов в обществе до среднего популяционного уровня (45–55 баллов).

Психическое здоровье (Mental Health) пациентов также улучшилось до 75% процентилей стандартизированных популяционных показателей.

Изменение шкал (PF, RP, BP, GH, РН) физического здоровья пациентов

Название шкалы

■ 1 ЭТАП *2 ЭТАП из ЭТАП ■ среднее

Рис. 1. Изменение средних показателей шкал физического здоровья

Изменение шкалы ВР в зависимости от возраста и пола пациентов

100,00

90,00 и 80,00 | 70,00 х 60,00 ф 50,00 = 40,00 ? 30,00 = 20,00

10,00 0,00

Рис. 2. Изменение шкалы BP в зависимости от возраста и пола пациентов

Изменение шкал (VT, SF, RE, МН, МН*)

психического здоровья пациентов

■ 1 ЭТАП 12 ЭТАП из ЭТАП ■ среднее

Рис. 3. Изменение средних показателей шкал психологического здоровья

При расчете средних значений шкалы физического компонента здоровья (PH) выявлен рост от 0,7 до 23,6% после первого этапа оперативного вмешательства, от 6,8 до 24,3% после его второго этапа. Достигнутый уровень физического здоровья во всех возрастных группах как у мужчин, так и у женщин находился в коридоре позиций 34,21–40,56.

В результате исследования психологического компонента здоровья (МН) установлена общая положительная динамика во всех группах. В большинстве случаев после первой операции значения всех шкал, за исключением шкалы ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, достигли средних популяционных показателей, а после второго этапа хирургического лечения превысили их во всех группах пациентов. В психоэмоциональной сфере у женщин наблюдался более высокий реабилитационный потенциал по сравнению с мужчинами (р<0,05).

Оценка средних показателей физического и психологического здоровья пациентов также позволила выявить рост по всем шкалам в процессе хирургического лечения (рис. 2, 3). При сравнении со стандартизированной популяционной нормой значения выше средних достигнуты по шкалам интенсивности боли, общего состояния здоровья и всем шкалам, составляющим совокупное психологическое здоровье.

Обсуждение. Положительная динамика показателей КЖ, прослеживаемая по всем шкалам после каждого этапа хирургического лечения и через 3–6 месяцев после имплантации ревизионной конструкции, свидетельствует об увеличении физического функционирования пациентов, особенно в старшей возрастной группе. Купирование болевого синдрома в послеоперационном периоде также способствовало значимому улучшению показателей КЖ как у мужчин, так и у женщин, что способствовало повышению оценки пациентами своего физического здоровья. Наряду с этим, положительное воздействие хирургического лечения способствовало улучшению показателей психоэмоционального состояния в сравнении с показателями шкал средних и максимальных популяционных значений, в том числе коммуникативной активности, которая у женщин была выше, чем у мужчин [9–10].

Заключение. КЖ пациентов исследуемой группы напрямую зависит от степени ограничения функции коленного сустава и нарушения опороспособности нижней конечности, обусловленных выраженностью боли и явлений воспаления. Выполнение двухэтапного реэндопротезирования с имплантацией арти- кулирующего антимикробного спейсера с высокой степенью фиксации позволяет эффективно купировать воспалительный процесс и болевой синдром, существенно повысить уровень физического и психического здоровья, а также улучшить социальное функционирование пациентов уже на начальных этапах лечения.