Динамика портального давления в отдален ном периоде острого экспериментального панкреатита

При заболеваниях поджел^дочной железы инвазивное из^чение ^ровото^а связано со значительными тр^дностями, об^словленными анатомо-физиоло-^ичес^ими особенностями ор^ана [3,11], и высо^им рис^ом для пациента [15]. Изменения, происходящие в артериальном р^сле при остром пан^реатите, исследованы достаточно хорошо, а вопросам венозной ^емодинами^и, особенно в длительные сро^и от начала заболевания, в литерат^ре ^делено меньше внимания. Межд^ тем, ^а^ по^азали исследования, проведенные на ^афедре хир^р^ии ГОУ ВПО «Сара-товс^ий военно-медицинс^ий инстит^т» МО РФ [1], тромбоз венозно^о р^сла достоверно приводит ^ не-^роз^ поджел^дочной железы. В связи с этим мы поставили перед собой задач^: разработать ^добн^ю модель пан^реатита и исследовать с ее помощью портальное давление и возможности влияния на не^о ре^ионарной анестезией (са^роспинальной бло^адой) и сандостатином.

Материалы и методы. Работа выполнена на 240 белых лабораторных ^рысах линии Wistar массой 200250 ^ на базе медицинс^о^о на^чно-исследовательс-^о^о отделения ^афедры хир^р^ии ГОУ ВПО «Сара-товс^ий военно-медицинс^ий инстит^т» МО РФ. Всех животных содержали в равных ^словиях со свободным дост^пом ^ пище и воде. Ис^^сственным освещением создавали 12-часовой ритм дня и ночи.

Э^спертиза целесообразности и соответствия э^-сперимента исследования российс^им и межд^народ-ным принципам и за^онам проведена Комиссией по этичес^ом^ ^онтролю над исследовательс^ими работами с ^частием челове^а и животных ГОУ ВПО «Са- ратовский военно-медицинский институт» МО РФ. Все манипуляции на животных проводили в строгом соответствии с «Правилами проведения качественных клинических испытаний в РФ» (утверждены МЗ РФ и введены в действие с 1 января 1999 г.), приложением 3 к приказу МЗ СССР от 10.08.77 № 755, положениями Хельсинкской Декларации (2000 г.) и рекомендациями, содержащимися в директивах Европейского Сообщества (№86/609 ЕС) [4,9].

Острый нетяжелый экспериментальный панкреатит инициировали внутрибрюшным введением 15% раствора L-аргинина (производство ЗАО «Вектон», Санкт-Петербург, ТУ 6-09-05-1203-82) из расчета 200мг/0,1кг веса дважды с интервалом 1 час. Для воспроизводства тяжелого экспериментального панкреатита дозу аминокислоты повышали до 300 мг/ 0,1 кг веса [10,12,13].

Са^роспинальн^ю бло^ад^ выполняли с целью прерывания ноцицептивной афферентной импульса-ции из зоны повреждения железы, воздействия на афферентную импульсацию с достижением ганглиоблокирующего действия, снижения спазма гладкой мускулатуры. В футляр крестцово-остистой мышцы вводили 0,5 мл 0,5 % раствора новокаина с учетом того, что вводимый раствор блокирует от 2 до 4 спинномозговых сегментов.

Эксперимент осуществляли поэтапным (по 10 животных) моделированием острого панкреатита вышеописанным способом, с последующим выполнением оперативных вмешательств через 3, 7, 14, 21, 28, 42 и 56 суток от начала заболевания. После введения в брюшную полость раствора L-аргинина в рассчитанной заранее дозировке животных метили состриганием шерсти и помещали в отдельную клетку. Доступ к воде не ограничивали, еду давали со вторых суток, прекращая кормление за 12-16 часов до эксперимента. Измерения проводили в утренние часы, натощак, чтобы минимизировать влияние биоритмов и пищевых раздражителей на ^олебания давления в бассейне воротной вены. Животное фиксировали на препаровочном столи^е после введения в эфирный наркоз. Во время операции проводили ревизию органов брюшной полости, осуществляли взятие экссудата (при его наличии), проводили прямое измерение внутриселезёночного давления (которое по данным литературы отражает давление в селезёночном сегменте портальной системы) и давления в воротной вене (катетеризированной чреспеченочно по предложенной нами методике) до и через 30 минут после выполнения сакроспинальной блокады [6,7]. Измерение проводили тонометром низ^их давлений «Тритон ТН 01», прошедшим метрологический контроль. Завершали операцию резекционной биопсией поджелудочной железы, селезенки, воротной вены для гистологического исследования, после чего животное выводилось из э^сперимента в соответствии с руководящими документами [4].

Измеренное у двадцати интактных животных внут-риселезёночное давление составило 56±10,6 мм водн. ст. Общая летальность животных составила 7,5%.

Результаты и обсуждение. Нами проведено изучение внутриселезёночного давления через 3, 7, 14, 21,28, 42 и 56 суток после инициации острого экспериментального тяжёлого и нетяжёлого панкреатита. Тяжесть остро^о э^спериментально^о пан^реатита подтверждали макроскопической оценкой распрост- ранённости поражения поджел^дочной железы при ревизии органов брюшной полости, а также гистоло-^ичес^им исследованием образцов поджел^дочной железы.

Пол^ченные данные подвер^ли статистичес^ом^ сравнению при помощи теста Колмогорова-Смирнова для двух несвязанных выборок. Оказалось, что межд^ ^р^ппами животных с тяжёлым и нетяжёлым острым э^спериментальным пан^реатитом имеются достоверные (р<0,01) различия по внутриселезёноч-ному давлению с 3 до 42 суток. В конечной точке наблюдения (56 суток) этот показатель у обеих групп был практически одинаковым. Наибольшая разница показателей отмечалась через неделю от начала заболевания (рис.1). При этом повышенное в первые трое суток давление в пульпе селезёнки при нетяжёлом остром экспериментальном панкреатите уменьшалось к концу первой недели, а при тяжёлом - снижение происходило в меньшей степени и лишь ^ концу третьей недели. Начиная с 21 суток и при тяжёлом, и при нетяжёлом остром панкреатите внут-риселезёночное давление было достоверно ниже, чем у интактных животных, и оставалось таковым до 56 суток.

После измерения давления крови в пульпе селезёнки тонометр подключали к катетеру, введенному в воротную вену ретроградно, через ткань печени. Давление в воротной вене у крыс с тяжёлым и нетяжёлым острым э^спериментальным пан^реатитом достоверно (р<0,05) различалось на 7, 14, 21,42 и 56 сутки. К исходу 4 недели и при тяжёлом, и при нетяжёлом остром э^спериментальном пан^реатите давление в воротной вене было повышено в равной степени (рис.2). В конечной точке эксперимента этот показатель все ещё оставался превышающим аналогичный у интактных крыс.

Таким образом, через 2 месяца после начала не-тяжёло^о остро^о э^спериментально^о пан^реатита давление в воротной вене статистически не отличалось от первоначального, а внутриселезёночное давление было достоверно ниже (р>0,05 и p<0,05 соответственно). Внутриселезёночное давление повышалось при тяжелом остром экспериментальном панкреатите достоверно значительнее, чем при нетяжёлом - на 27 и 16% соответственно.

Давление в воротной вене при тяжёлом и нетяжёлом остром экспериментальном панкреатите максимально повышалось на 114 и 110% соответственно (различия недостоверны), однако в динамике давление в воротной вене существенно отличалось -при тяжёлом максимум давления наблюдался на 14 и 28 сутки, без «провала» в конце первой недели.

После измерения исходно^о давления ^рови в пульпе селезёнки и воротной вене, животным каждой группы (с тяжёлым и нетяжёлым панкреатитом) выполняли сакроспинальную блокаду. Для исследования влияния сандостатина на давление в портальной системе вместо сакроспинальной блокады вводили сандостатин (Novartis Pharma) подкожно в дозировке 50 мкг/кг веса [14].

И в норме, и при остром тяжёлом экспериментальном панкреатите портальное давление достоверно сильнее уменьшалось под воздействием сандостатина (рис. 3-4). Сандостатин также достоверно сильнее сакроспинальной блокады уменьшал внутриселезёночное давление до 21 суток, после которого его влияние резко снижалось. Сакроспинальная бло- када, достоверно сильнее угнетая внутриселезёноч-ное давление в норме, к 3 суткам ослабляла свое воздействие, но сохраняла его на одном уровне все время наблюдения.

При остром панкреатите в воротную вену поступает большое ^оличество биоло^ичес^и а^тивных веществ и токсических метаболитов [2,8], что неизбежно влияет на портальный кровоток. В первые часы острого панкреатита наблюдается его редукция [5], направленная на ограничение контакта печени с чрезвычайными раздражителями. В дальнейшем на гемодинамику в воротной вене и ее ветвях могут влиять тромбоз, рубцовые изменения поджелудочной железы, псевдокисты, фиброз парапанкреатической клетчатки, патологические артерио-венозные шунты.

По нашим данным, динамика портального давления достоверно различается при тяжёлом и нетяжё- лом экспериментальном панкреатите: внутриселезё-ночное давление при тяжёлом э^спериментальном панкреатите повышается на 27%, а при нетяжёлом -на 16%; портальное давление при нетяжёлом панкреатите нормализуется достоверно раньше (к 56 суткам).

При тяжёлом экспериментальном панкреатите сан-достатин достоверно значительнее снижает портальное давление на протяжении 56 суток, по сравнению с сакроспинальной блокадой (на 68% по сравнению с 34%).

По нашему мнению, данное звено патогенеза ос-тро^о пан^реатита и способы лечебно^о воздействия на него исследованы недостаточно, а изучение портального кровотока и методов его коррекции представляется одним из резервов улучшения результатов лечения больных острым панкреатитом.

Рис. 1. Динами^а вн^триселезёночно^о давления ^рыс при нетяжёлом и тяжёлом остром э^спериментальном пан^реатите

Рис. 2. Динами^а средне^о давления в воротной вене при нетяжёлом и тяжёлом остром э^спериментальном пан^реатите

Рис. 3. Реа^ция давления в воротной вене на са^роспинальн^ю бло^ад^ и введение сандостатина при остром тяжёлом э^спериментальном пан^реатите

Рис. 4 . Реа^ция вн^триселезёночно^о давления на са^роспинальн^ю бло^ад^ остром тяжёлом э^спериментальном пан^реатите

и введение сандостатина при