Динамика причин энуклеаций и эвисцераций в Самарском регионе за последние пять лет

Актуальность. Ежегодно в мире регистрируется около 55 млн. глазных травм, которые у 1,6 млн. пациентов приводят к слепоте [9], в 32,9% случаев последствия травм заканчиваются удалением глазного яблока, из них 78,0-92,6% – у лиц трудоспособного возраста до 40 лет, 34,3 % – дети [1]. Ежегодно в России по данным Министерства здравоохранения РФ выполняется от 7,5 до 8 тысяч энуклеаций и эвисцераций [2-6]. В структуре причин энуклеаций и эвисцераций первое место занимают терминальная болящая глаукома и последствия тяжелых травм органа зрения. По данным ВОЗ, в настоящее время в мире имеется около 105 млн. лиц больных глаукомой, из которых слепых на оба глаза – 9,1 млн., из них в 44,7% случаев производится энуклеация.

До 58,0% энуклеаций и эвисцераций составляют операции у лиц молодого и трудоспособного возраста, что обуславливает необходимость получения максимального косметического результата от хирургического вмешательства [2-6]. Энуклеация является серьезным реконструктивным вмешательством и достаточно распространенной Цурова Лейла Магомедовна, врач–исследователь НИИ глазных болезней СамГМУ, врач–офтальмолог первой категории, офтальмохирург травматологического отделения ГБУЗ «СОКОБ им. Т. И. Ерошевского», врач-консультант лаборатории глазного протезирования ГБУЗ «СОКОБ им. Т. И. Ерошевского».

операцией, при этом формирование опорно-двигательной культи с использованием орбитальных имплантатов производится не во всех случаях [7]. Учитывая органосохранную направленность современной офтальмологии, нашей задачей является максимально обеспечить косметическую и медико-социальную реабилитацию пациентов после энуклеации, а от офтальмохирурга при проведении энуклеаций требуется щадящее отношение к тканям орбиты и индивидуальный подход к каждому пациенту, что предусматривает при отсутствии противопоказаний формирование опорно-двигательной культи с использованием орбитального имплантата, так как косметический результат протезирования определяется во многом первичной рациональной тактикой хирурга.

Цель нашего исследования – провести анализ динамики нозологических причин энуклеаций и эвисцераций, выполненных за последние пять лет в Самарской области.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За анализируемый период (2010-2014 гг.) в Самарской области было выполнено 792 энуклеаций и эвисцераций. За 5 лет их количество снизилось на 12,3%.

Первое место среди причин энуклеаций и эвисцераций занимает терминальная болящая глаукома – 354 (44,7%). Можно отметить, что доля её в структуре причин удаления глазного яблока относительно стабильна, при этом следует обратить внимание на то, что абсолютное количество энуклеаций, причиной которых стала терминальная болящая глаукома, за 5 лет снизилось на 6,6%.

Причиной положительной тенденции в сокращении энуклеаций при терминальной болящей глаукоме стало широкое внедрение в практику транссклеральной диодлазерной циклофотокоагуляции в последние годы, которая пришла на смену транссклеральной криопексии цилиарного тела. При этом доля больных глаукомой, состоящих на диспансерном учете, которым была произведена энуклеация, снизилась в 1,5 раза (2010 г. – 0,3%, 2014 г. – 0,2%), хотя заболеваемость глаукомой в Самарской области за 5 лет возросла на 36,5% (в 2010 г. 90,6 на 10 тысяч населения, в 2014 г. – 123,7 чел. на 10 тысяч населения).

На втором месте среди причин, приведших к энуклеации и эвисцерации – последствия тяжелых травм органа зрения (посттравматический вялотекущий увеит с угрозой симпатической офтальмии парного глаза, субатрофия глазного яблока) – 130 (16,4%). Обращает на себя внимание тот факт, что абсолютное количество данных причин удаления глазного яблока существенно снизилось – за 5 лет на 60,6%. Уменьшение количества энуклеаций по поводу последствий тяжелых травм связано с повышением уровня органосохранных операций (с использованием витреоретинальной хирургии) при первичном хирургическом вмешательстве, а также возможно с улучшением криминогенной обстановки в регионе.

Третью позицию среди причин энуклеаций и эвисцераций занимают тяжелые воспалительные заболевания органа зрения (гнойная язва роговицы с перфорацией или лизисом на слепых глазах), приведшие к удалению глазного яблока в 114 случаях (14,4%). За 5 лет отмечается тенденция к небольшому, но увеличению причин данной группы. Одной из возможных причин может служить позднее обращение пациента к врачу после начала заболевания вследствие недостаточной доступности офтальмологической помощи в амбулаторно-поликлиническом звене в результате кадрового дефицита.

Энуклеации по поводу злокачественных новообразований внутри глазного яблока занимают четвертое место – 112 (14,1%). Можно отметить, что доля данной группы заболеваний в структуре причин энуклеаций и эвисцераций ежегодно увеличивается небольшими темпами.

Пятая позиция в структуре причин энуклеаций и эвисцераций принадлежит эндофтальмиту и панофтальмиту – 41 (5,2%). Отрицательным моментом является прослеживающаяся динамика в сторону увеличения подобных случаев. В целях сокращения и при возможности полной ликвидации данной нозологической группы из структуры причин энуклеаций и эвисцераций предпринимаются определенные организационные мероприятия: 1) внедрение «Европейского протокола по профилактике и лечению эндофтальмита после операции по удалению катаракты» [8], определяющего ключевые этапы антисептики в предоперационном периоде, применение местных антибиотиков в каплях перед операцией; 2) внедрение регламентов подготовки операционной к проведению хирургических вмешательств в соответствии с рекомендациями европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (обеспечение чистого потока воздуха в операционной, стерилизация хирургического инструментария, использование одноразового инструментария); 3) тщательное определение в потребности предоперационной санации очагов хронической инфекции. При этом количество эндофтальмитов и панофтальмитов, исходом которых стало удаление глазного яблока, по отношению к количеству офтальмологических операций, выполненных в глазных стационарах Самарской области, за 5 лет даже сократилось с 0,46‰ в 2010 г. до 0,32‰ в 2014 г.; за 5 лет этот показатель равен 0,35‰.

На последнем месте в структуре причин по количеству операций находятся тяжелые повреждения глазного яблока с выпадением содержимого и размозжением оболочек, которые были выполнены у 34 пациентов (4,3%). Абсолютное количество операций в данном случае из года в год остается примерно на одном и том же уровне.

Нозологическая структура причин энуклеаций и эвисцераций по годам представлена в табл. 1.

Формирование опорно-двигательной культи с использованием орбитальных имплантатов производилось у 87 больных, что составило 11,0% от общего количества энуклеаций и эвисцераций. У 79 (90,8%) пациентов для формирования опорнодвигательной культи использовался костный орбитальный имплантат, у 8 (9,2%) – синтетический орбитальный имплантат.

ВЫВОДЫ

Таким образом, в соответствии с мировыми тенденциями, основными причинами энуклеаций и эвисцераций в Самарской области являются терминальная болящая глаукома (44,7%) и последствия тяжелых травм органа зрения (16,4%). Количество данных операций за последние 5 лет в регионе снизилось на 12,3%. Произошло это в основном за счет уменьшения количества энуклеаций и эвисцераций по причине развития тяжелых последствий проникающих ранений и тупых травм с разрывом оболочек глазного яблока, что связано с повышением качества консервативного и хирургического лечения травм глаз. Доля остальных причин удаления глазного яблока существенно не меняется.

В целях дальнейшего снижения количества энуклеаций и эвисцераций в Самарском регионе требуется комплексный подход, включающий в себя как меры организационного характера, так

Таблица 1. Нозологическая структура причин энуклеаций и эвисцераций за период 2010-2014 гг.

Причина энуклеации 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г. Всего терминальная болящая глаукома 75 (46,0%) 74 (43,8%) 53 (38,1%), 82 (46,1%) 70 (49,0%), 354 (44,7%) последствия тяжелых травм органа зрения (посттравматический вялотекущий увеит с угрозой симпатической офтальмии парного глаза, субатрофия глазного яблока) 33 (20,2%), 41 (24,3%) 25 (18,0%) 18 (10,1%) 13 (9,1%) 130 (16,4%) Гнойная язва роговицы с перфорацией или лизисом на слепых глазах 19 (11,7%) 22 (13,0%) 21 (15,1%) 29 (16,3%) 23 (16,1%) 114 (14,4%) злокачественные новообразования внутри глазного яблока 19 (11,7%) 20 (11,8%) 24 (17,3%) 31 (17,4%) 18 (12,6%) 112 (14,1%) эндофтальмит и панофтальмит 9 (5,5%) 6 (3,6%) 6 (4,3%) 11 (6,2%) 9 (6,3%) 41 (5,2%) тяжелые повреждения глазного яблока с выпадением содержимого и размозжением оболочек 8 (4,9%) 5 (3,0%) 7 (5,0%) 7 (3,9%) 7 (4,9%) 34 (4,3%) прочие причины 0 (0,0%) 1 (0,6%) 3 (2,2%) 0 (0,0%) 3 (2,1%) 7 (0,9%) всего 163 169 139 178 143 792 и дальнейшее улучшение качества диагностики и лечения офтальмопатологии:

• 1.    Решение кадрового вопроса. Одной из проблем современной офтальмологической службы Самарской области является недостаточное количество врачей-офтальмологов. За последние 5 лет количество занятых ставок врачей-офтальмологов в амбулаторно-поликлиническом звене уменьшилось на 10,4%.

• 2.    Качественное обучение врачей-офтальмологов современным методикам диагностики и лечения глазной патологии, в том числе выполнению энуклеаций и эвисцераций с формированием опорно-двигательной культи с использованием орбитальных имплантатов (при отсутствии противопоказаний), что обеспечит пациентам после энуклеации медико-социальную и косметическую реабилитацию.

• 3.    Для снижения количества энуклеаций при терминальной болящей глаукоме требуется:

• a)    своевременная коррекция гипотензивного лечения с использованием современных средств,

• b)    оптимизация льготного лекарственного обеспечения пациентов с глаукомой с широким использованием современных гипотензивных препаратов, в том числе их фиксированных комбинаций,

• c)    своевременное направление на лазерное и микрохирургическое лечение.

• 4.    Онкологическая настороженность врачей любой специальности в целях как можно более раннего выявления новообразования внутри глазного яблока, что позволит при возможности

• 5.    Строгое соблюдение протоколов и клинических рекомендаций при подготовке пациента к микрохирургической офтальмологической операции, что поможет предотвратить развитие инфекционно-воспалительного процесса в глазу.

провести органосохранную операцию (в некоторых случаях даже с сохранением зрительных функций).