Динамика проявлений кардиальной автономной нейропатии при ишемическом инсульте на фоне вертикализации

Введение. Острые нарушения мозгового кровообращения остаются актуальной проблемой неврологии ввиду обусловленной ими высокой смертности и инвалидизации. Гетерогенность заболеваний, на фоне которых случается инсульт, обусловливает особенности его течения и исхода, развитие осложнений, что требует своевременной диагностики, оказания помощи и коррекции при составлении реабилитационных мероприятий.

Одним из главных принципов современной нейрореабилитации является ранняя активизация и вертикализация пациентов [1] как лечебная стратегия обеспечения нормального функционирования организма в естественном вертикальном положении, а также как метод профилактики и лечения иммобилизацион-ного синдрома и связанных с ним вегетативных и соматических осложнений у больных любого профиля [2].

Особую актуальность вертикализация приобретает при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК), сопровождающемся ограничением подвижности, повреждением вегетативных центров, кардиоваскулярными нарушениями, обусловленными как самим инсультом, так и сопутствующими заболеваниями.

Одной из распространенных коморбид-ных патологий при инсульте является сахар- ный диабет (СД). Частота встречаемости СД среди пациентов с ОНМК, по данным разных авторов, составляет 11–43 %, что превышает показатель общей распространенности диабета (4–6 %) [3].

В исследовании R.E. Maser показано, что одним из наиболее игнорируемых серьезных осложнений диабета является кардиальная автономная нейропатия (КАН) [4]. КАН развивается в результате повреждения иннервирующих сердце и сосуды нервных волокон, приводящего в итоге к нарушению контроля сердечного ритма и гемодинамики, обусловливая высокий риск смертности [5]. Несмотря на серьезный прогноз и высокую распространенность, достигающую, по данным некоторых авторов, 90 % [5, 6], осведомленность практических врачей о КАН остается невысокой [7]. Недооценка симптомов КАН приобретает особую опасность при развитии у больных СД острых церебральных событий ввиду усугубления вегетативной дисфункции и кардиоваскулярных нарушений.

Цель исследования. Изучить проявления кардиальной автономной нейропатии у пациентов с ишемическим инсультом на фоне сахарного диабета 2-го типа и оценить их динамику при проведении реабилитационных мероприятий.

Материалы и методы. Обследовано 60 пациентов обоего пола в возрасте 45–75 лет с полушарным ишемическим инсультом (ИИ) в острейшем периоде. Всем пациентам проводились медикаментозная терапия по стандарту помощи при инфаркте мозга (приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1740н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга») и курс пассивной вертикализации в течение 12 дней. Первую группу (Г-1) составили 30 пациентов (21 женщина, 9 мужчин), у которых по данным анамнеза был диагностирован сахарный диабет 2-го типа (СД 2), вторую группу (Г-2) – 30 пациентов (18 мужчин, 12 женщин) с ИИ без СД 2.

Критериями исключения служили тяжелый инсульт (по шкале NIHSS >15 баллов, по шкале Рэнкин >4 баллов); нарушения ритма сердца, в частности фибрилляция предсердий; имплантированный электрокардиостимулятор;

инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия; ХСН IIБ и выше стадии; гемодинамически значимые пороки сердца; гемодинамически значимые стенозы сонных артерий (>70 %), соматические заболевания в стадии декомпенсации; злокачественные новообразования.

В соответствии с принципами Хельсинкской декларации у всех пациентов было получено информированное письменное согласие на участие в исследовании.

Предварительно у всех пациентов был проведен сбор жалоб, включая специфические для автономной и периферической нейропатии (головокружение в ортостазе, тахикардия покоя, нарушение функции тазовых органов, ночные апноэ, онемение конечностей, сухость кожи, сухость во рту). Анализировались факторы риска КАН: индекс массы тела (ИМТ), курение, уровень холестерина, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), показатели суточного мониторирования артериального давления (СМАД), а также размер и латерализация очага инсульта.

Обследуемым в начале (1–2-й дни) и конце исследования (12-й день) проводились неврологический осмотр с оценкой по шкалам NIHSS и Рэнкин и диагностические обследования на выявление КАН [8], включающие:

• –    дыхательную пробу (оценка разницы между максимальной и минимальной ЧСС на фоне глубокого медленного дыхания в течение 1 мин);

• –    оценку отношения 15-го R-R-интерва-ла к 30-му с момента начала вставания при ортопробе (тест 30/15);

• –    ортостатическую пробу (оценка разницы между систолическим АД в положении лежа и после вставания на 2, 4, 6, 8, 10-й мин);

• –    тест с изометрической нагрузкой (ТИН) (оценка диастолического АД до и после сжатия динамометра в течение 3 мин до 1/3 максимальной силы руки).

Также оценивался интервал QT на ЭКГ в начале и в конце исследования. Наличие диабетической полинейропатии конечностей (ДПНП) подтверждалось электронейромиографией (ЭНМГ).

Статистическая обработка проводилась пакетом прикладных программ с использованием Statistica 10 (описательная статистика

(подсчет медианы и интерквартильного размаха в виде 25-го и 75-го процентилей) и непараметрические критерии Манна–Уитни, Вил-коксона, Кохрена).

Результаты. Первичное обследование пациентов показало сопоставимость обеих групп по возрасту, тяжести неврологической симптоматики по шкале NIHSS, степени по- вседневной активности по шкале Рэнкин, размеру и латерализации очага ишемии (табл. 1).

Анализ факторов риска развития КАН показал, что ведущее место среди них занимает длительность СД 2. По данному фактору, наряду с фракцией выброса, группы имели статистически значимые различия (p<0,05) (табл. 2).

Таблица 1

Table 1

General characteristics of study groups

Группа Group	NIHSS, баллов NIHSS, points	Шкала Рэнкин, баллов Rankin scale, points	Размер очага, см3 Focal area, sm3	Латерализация, % Lateralization, %	Возраст, лет Age, years
Г-1, n=30 Group 1, n=30	5 (4; 9)	4 (3; 4)	1,6 (0,83; 5,54)	47 – правосторонняя 53 – левосторонняя 47 – right-sided 53 – left-sided	65 (61; 71)
Г-2, n=30 Group 2, n=30	7 (4; 8)	4 (3; 4)	1,92 (0,99; 5,51)	57 – правосторонняя 43 – левосторонняя 57 – right-sided 43 – left-sided	60,5 (54; 71)

Таблица 2

Table 2

Risk factors for cardiac autonomic neuropathy

Группа Group	Уровень холестерина, ммоль/л Cholesterol level, mmol/l	Индекс массы тела, кг/м2 Body mass index, kg/m2	Курение, % Smoking, %	Гипертрофия левого желудочка, % Left ventricular hypertrophy, %	Фракция выброса, % Ejection fraction, %	Стаж СД, лет Diabetes duration, years	СМАД, % 24-hour blood pressure monitoring, %
Г-1, n=30 Group 1, n=30	5,3	29,5 (27; 33,7)	37	87	58,1 (54; 61)*	8 (1; 10)*	22 – nondipper, 67 – nightpeaker
Г-2, n=30 Group 2, n=30	4,93	28,49 (25,2; 32,1)	37	83	61,9 (56; 68)	0	18 – nightpeaker, 45 – nondipper

Общая характеристика групп исследования

Факторы риска кардиальной автономной нейропатии

Примечание. Здесь и далее: * – статистически значимые различия между группами (р<0,05).

Note. Hereinafter: * – the differences are statistically significant (р<0.05).

Среди специфических жалоб, характерных для диабетической нейропатии, в частности автономной нейропатии, отмечались головокружение в положении стоя, тахикар- дия покоя, апноэ во сне, сухость кожи, сухость во рту, онемение конечностей, значительно преобладающие в первую группу (рис. 1).

Рис. 1. Жалобы пациентов

Fig. 1. Patient complaints

У 100 % пациентов Г-1 при неврологическом осмотре и проведении ЭНМГ выявлены признаки ДПНП нижних конечностей, что подтверждает данные литературы о сочетании КАН и ДПНП [9, 10]. Изменения ЭНМГ-кар-тины у пациентов Г-2 соответствовали возрастной норме, не были симметричны и потому не свидетельствовали о наличии ПНП.

Результаты кардиоваскулярных тестов (КВТ) на выявление КАН представлены в табл. 3.

В обеих группах получены отличные от нормы показатели всех тестов. Только интер- вал QT у пациентов Г-2 принимал нормальные значения. При этом более выраженные изменения КВТ, особенно результатов ортостатической пробы, наблюдались в Г-1. Падение CАД ≥30 мм рт. ст. в начале госпитализации отмечалось у 25 пациентов Г-1, что более чем в 2 раза превышало аналогичный показатель в Г-2.

В зависимости от комбинации результатов КВТ и наличия/отсутствия постуральной гипотензии выделяют 3 стадии КАН [11, 12]. Согласно проведенным тестам у пациентов обеих групп исходно выявлены признаки КАН разной степени выраженности (рис. 2).

Таблица 3

Table 3

Результаты кардиоваскулярных тестов, проведенных в начале исследования

Первая группа Group 1                        Вторая группа Group 2

0% 6%                                0%

□ КАН отсутствует / no CAN

□ Ранняя или возможная КАН / Early or possibie CAN

□ Определенная или подтвержденная КАН / Diagnosed or confirmed CAN

□ Тяжелая, прогрессирующая КАН / Severe, advanced CAN

Results of cardiovascular tests at the beginning of the study

Группа Group	Дыхательная проба, разница уд./мин Respiratory samples, differences in heartbeats/min	Тест 30/15, RR 30 /RR 15 30-15 Test, RR 30 /RR 15	Ортопроба (неадекватная реакция), % Active orthostatic test (inadequate reaction), %	Тест с изометрической нагрузкой (неадекватная реакция), % Isometric exercise test (inadequate reaction), %	Длительность интервала QT, с QT interval, sec
Г-1, n=30 Group 1, n=30	6 (5; 7)*	0,95 (0,9; 0,97)	83*	93*	0,42 (0,4; 0,43)*
Г-2, n=30 Group 2, n=30	9 (7; 11)	0,96 (0,94; 1,0)	37	67	0,39 (0,36; 0,4)

Рис. 2. Степень выраженности КАН у пациентов первой и второй групп в начале исследования

Fig. 2. The degree of CAN severity in patients (Group 1 and Group 2) at the beginning of the study

Полученные результаты свидетельствуют о наличии КАН у 100 % обследуемых. Но если в Г-2 у большей части пациентов (18 чел.) выявлена ранняя и подтвержденная КАН, то в Г-1 значительно преобладала прогрессирующая форма КАН (25 чел.), что свидетельствует о необходимости особого внимания к данной группе.

С целью преодоления проблем, связанных с данной вегетативной дисфункцией, пациентам обеих групп был проведен курс медикаментозной терапии и пассивной вертикализа-ции в течение 12 дней и по его окончании оце- нены те же вегетативные тесты, что и в начале исследования. Полученные результаты представлены в табл. 4.

Использование критерия Wilcoxon для оценки динамики изменений по шкалам NIHSS, Рэнкин, тесту с глубоким дыханием, тесту 30/15, интервалу QT показало статистически значимое (p<0,05) улучшение показателей по сравнению с исходными значениями как в Г-1, так и в Г-2. Результаты повторных АД-тестов также значимо положительно отличались от первоначальных (p<0,05, критерий Cochran).

При этом в Г-1 сохранялась значимая доля пациентов с неадекватной реакцией на ортопробу, в то время как в Г-2 снижение АД ≥30 мм рт. ст. отмечалось лишь у 2 чел. Более чем в половине случаев в Г-1 оставалась неадекватной реакция на изометрическую нагрузку. Результаты дыхательной пробы также значимо различались между группами.

При этом в Г-2 медианы показателей теста 30/15 и теста с глубоким дыханием принимали уже не патологические, а пограничные значения.

Таким образом, по совокупности полученных результатов в обеих группах отмечена положительная динамика степени выраженности КАН (рис. 3).

Таблица 4

Table 4

Группа Group	NIHSS, баллов NIHSS, points	Шкала Рэнкин, баллов Rankin scale, points	Дыхательная проба, разница уд./мин Respiratory samples, differences in heartbeats/min	Тест 30/15, RR 30 /RR 15 30-15 Test, RR 30 /RR 15	Ортопроба (неадекватная реакция), % Active orthostatic test (inadequate reaction), %	Тест с изометрической нагрузкой (неадекватная реакция), % Isometric exercise test (inadequate reaction), %	Длительность интервала QT, с QT interval, sec
Г-1, n=30 First group, n=30	4 (3; 6)*	2 (2; 3)*	10 (9; 11)*	1 (1; 1,05)	23*	60*	0,39 (0,36; 0,4)*
Г-2, n=30 Second group, n=30	3 (2; 5)	2 (2; 3)	12 (10; 15)	1,02 (1; 1,1)	7	23	0,37 (0,36; 0,4)

Результаты кардиоваскулярных тестов в конце госпитализации Results of cardiovascular tests at the end of hospitalization

Первая группа Group 1

Вторая группа Group 2

КАН отсутствует / no CAN

Ранняя или возможная КАН / Early or possibie CAN

□ Определенная или подтвержденная КАН / Diagnosed or confirmed CAN

Тяжелая, прогрессирующая КАН / Severe, advanced CAN

Рис. 3. Степень выраженности КАН у пациентов первой и второй групп в конце госпитализации

Fig. 3. The degree of CAN severity in patients (Group1 and Group 1) at the end of hospitalization

При этом в Г-1 сохранялась значимая доля пациентов с прогрессирующей КАН, но в 50 % случаев показатели КВТ соответствовали ранней и подтвержденной ее форме.

В Г-2 у 5 пациентов нивелировались проявления КАН, а у большинства пациентов результаты КВТ соответствовали ранней (возможной) ее форме. Признаки прогрессирующей КАН сохранялись лишь у 4 чел.

Обсуждение. Результаты исследования показали, что, несмотря на исходную сопоставимость групп по основным параметрам (тяжесть инсульта, степень активности пациента, размер очага инфаркта, его латерализация, возраст, ИМТ), наличие в анамнезе СД 2 обусловливает значимые различия проявлений вегетативной дисфункции со стороны сердца и сосудов у пациентов.

В первую очередь о поражении нервных волокон как вегетативной, так и периферической нервной системы свидетельствует преобладание специфических жалоб в Г-1: головокружение стоя, тахикардия покоя, апноэ во сне, сухость кожи, сухость во рту, онемение конечностей, нарушение функции тазовых органов. Несмотря на отрицание пациентами некоторых жалоб, клинически и инструментально подтверждалось повреждение нервных окончаний: ЭНМГ конечностей выявила признаки ДПНП у 100 % пациентов. Таким образом, подтверждена распространенность нейропатии вследствие системного влияния СД.

Проведение специфических КВТ в начале исследования способствовало обнаружению признаков вегетативной дисфункции в обеих группах. У пациентов Г-2 такие нарушения могут быть обусловлены инволютивными изменениями в аппарате симпатической иннервации (так называемый феномен ранней де-симпатизации сердца человека), начинающимися с 4-го десятилетия жизни [13, 14]. Кроме того, вегетативные нарушения развиваются вследствие церебрального повреждения при ишемическом инсульте, особенно при правополушарной локализации очага [15] (57 % пациентов Г-2 имели правостороннее поражение головного мозга). Наряду с этим обусловленное инсультом ограничение двигательной и когнитивной активности больного приводит к развитию иммобилизационного синдрома и связанным с ним кардиоваскулярным нарушениям, ведущим в конечном итоге к формированию ортостатической недостаточности и нарушению гравитационного градиента [16].

Имеются также и половые различия в состоянии вегетативного нервного тонуса. Так, у женщин до 55 лет отмечена более низкая активность симпатической нервной системы, чем у мужчин аналогичного возраста [17, 18].

Значительные изменения тестов в Г-1 по сравнению с Г-2 обусловлены сочетанием вышеописанных факторов, имеющих место у пациентов Г-2, с развивающейся денервацией сердца на фоне СД 2 (за счет микрососудистых нарушений и дисметаболических процессов, сопровождающих данное заболевание).

В результате исследования выявлены выраженные ортостатические нарушения у пациентов с СД 2: у 83 % отмечена неадекватная реакция на ортопробу, в половине случаев обусловливающая досрочное завершение теста еще на этапе проведения первичной верти-кализации.

При анализе интервала QT также наблюдались различия между группами. Удлинение интервала QT часто имеет место при КАН ввиду дисбаланса симпатической иннервации и ГЛЖ [19]. В Г-1 на исходной ЭКГ значения интервала QT были статистически значимо выше. Представляется целесообразным проведение холтеровского мониторирования ЭКГ у данной категории больных, так как удлинение QT – предиктор аритмий сердца и внезапной смерти [20, 21].

По значительному преобладанию пациентов с прогрессирующей КАН в Г-1 (у 83 % против 40 % в Г-2) можно сделать вывод об увеличении выраженности изменений вегетативной регуляции сердца и сосудов при сочетании ИИ и СД 2. В связи с этим становится очевидной и обоснованной необходимость кардиоваскулярной тренировки с помощью пассивной вертикализации за счет стимуляции симпатического и парасимпатического контура регуляции вегетативной нервной системы [22], активизации работы сердечно-сосудистой системы и «приучения» ее к вертикальным нагрузкам [23].

Результаты, полученные в конце исследования, это подтверждают. Отмечена положи- тельная динамика по основным неврологическим шкалам (NIHSS, Рэнкин), ЭКГ- и АД-те-стам, степени выраженности КАН в обеих группах, хотя различия между ними сохранялись. У пациентов с ИИ и СД 2 по сравнению с пациентами без СД 2 проявления кардиальной дисфункции после 12-дневного курса вер-тикализации снизились в меньшей степени. Можно предположить, что увеличение количества сеансов вертикализации позволит этим пациентам достичь лучших результатов по преодолению кардиоваскулярных нарушений.

Выводы:

• 1.    У пациентов с ишемическим инсультом на фоне сахарного диабета 2-го типа развиваются более выраженные кардиоваскуляр-

• ные нарушения по сравнению с пациентами без сахарного диабета в анамнезе.

• 2.    Пассивная вертикализация является эффективным методом вегетативной стимуляции, позволяющим улучшить регуляцию сердечно-сосудистой системы у пациентов с ишемическим инсультом как с наличием сахарного диабетома 2-го типа, так и без него.

• 3.    У пациентов с ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2-го типа уменьшение степени выраженности кардиальной автономной нейропатии на фоне пассивной верти-кализации происходит медленнее по сравнению с пациентами без сахарного диабета, что делает необходимым продолжение кардиоваскулярной тренировки.