Динамика состояния высших психических функций у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения разной этиологии в левой гемисфере

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются второй по частоте причиной смертности (после инфаркта миокарда) у людей пожилого возраста. Как правило, они сопровождаются значительными нарушениями высших психических функций (ВПФ), наиболее выраженными при мозговых катастрофах в левой гемисфере. По современным данным наиболее часто (до 75% случаев), ишемические инсульты происходят в бассейне средней мозговой артерии, снабжающей кровью теменные, височные и задне-лобные конвекситальные отделы мозга. Причиной другой, часто встречающейся нозологической формы -геморрагического паренхиматозного кровоизлияния - является разрыв артерии Шарко, что вовлекает в патологический процесс глубинные структуры мозга. Разные патогенетические механизмы двух мозговых сосудистых патологий приводят к формированию различных по структуре и динамике нейропсихологических синдромов, включающих двигательные, гностические, мне-стические дефекты и нарушения нейродинамики. Нейропсихологическая диагностика этих нарушений позволяет более точно определять степень когнитивного дефекта, наблюдать динамику восстановления и решать экспертные вопросы.

Наиболее адекватным для решения этой задачи является комплекс активно используемых в последнее время в неврологической клинике нейропсихологических методик, представленных в монографии «Методики ейропсихологической диагностики» Серия «Психология», выпуск 4

Л.И. Вассермана с соавт. (1997). Этот комплекс методик применяется для проведения топической и дифференциальной диагностики локальных и общемозговых поражений головного мозга, а так же для определения характера когнитивных нарушений.

Проведено исследование специфики нарушений ВПФ при геморрагических и ишемических инсультах и изучено влияние нозологической формы на выраженность когнитивных нарушений и их динамику в остром периоде заболевания.

Группу обследованных составили 43 пациента (в т.ч. 6 женщин и 35 мужчин). Из них 25 пациентов с диагнозом инфаркта головного мозга в бассейне левой средней мозговой артерии. Средний возраст больных этой группы составил 47 лет. В группе пациентов с геморрагическим паренхиматозным кровоизлиянием - 18 человек со средним возрастом 57,5 лет. Больные обследованы в динамике: I обследование проводилось на 46 день с начала заболевания после регресса общемозговой симптоматики; II обследование - через 2,5 недели. Все больные на момент обследования находились в сознании, были доступны контакту.

Комплексное нейропсихологическое исследование включало набор проб, направленных на выявление структурных и нейро-динамических дефектов двигательных, гностических, речевых, мнестических, интеллектуальных и эмоциональных функций. Проводился качественно-количественный анализ полученных данных, результаты выполнения заданий оценивались по балльной —.

системе в интервале от 0 до 3 баллов и дифференцировались по степени выраженности нарушения ВПФ:

• •    от 0 до 1 балла - легкие нарушения ВПФ;

• •    от 1 до 2 баллов - умеренные нарушения ВПФ;

• •    от 2 до 3 баллов - значительные нарушения ВПФ.

Для оценки различий между двумя группами по уровню количественно измеренных признаков использовался статистический U-критерий Манна-Уитни.

Проведенное исследование позволило проанализировать динамику изменения ВПФ при разных формах инсультов.

В начале острого периода (I обследование) при геморрагическом инсульте на первый план выступают значительные (до 2,4 балла) нейродинамические нарушения: больные работают в замедленном темпе, быстро истощаются, из-за неустойчивости произвольного внимания с трудом сосредотачиваются на заданиях, часто отвлекаются, теряют инструкции и промежуточные программы. Пациенты часто не завершают задания, предъявляют жалобы на утомление и отказные реакции. Вся психическая деятельность больных мало продуктивна. Имеются у пациентов и значительные структурные нарушения ВПФ, прежде всего, в сфере памяти (рис. 1).

Баллы

Высшие психические функции

:□1 обследование 112 обследование:

Рис. 1. Динамика нарушений высших психических функций у больных с геморрагическим инсультом:

1 - нейродинамика; 2 - модально-неспецифическая память, 3 - слухо-речевая память, 4 - зрительная память, 5 - тактильная память, 6 - мышление; 7 - динамический праксис; 8 - конструктивный праксис; 9 - зрительный гнозис; 10 - соматосенсорный гнозис; 11 - пространственный гнозис.

Значительно (показатели нарушений в среднем до 2,5 баллов) страдают мнестиче-ские модально-неспецифические процессы, что связано с повышением тормозимости запоминаемого материала интерферирующим воздействием побочных раздражителей. При этом наиболее выраженное тормозящее влияние оказывают гомогенные раздражители. На фоне значительных модально-неспецифических нарушений проявляются умеренные нарушения модально-специфичесой слухоречевой (2,0 балла), тактильной (1,6 балла) и зрительной памяти (1,6 балла) в виде сниже ния объёма непосредственного воспроизведения до 2-3 единиц.

Умеренный уровень нарушений выявлен в сферах пространственного гнозиса (1,4 балла), динамического (1,4 балла) и конструктивного праксиса (1,3 балла), мышления (1,5 балла). Легкие нарушения имеются в сфере зрительного (0,8) и соматосенсорного (0,9) гнозиса.

К концу острого периода, при II обследовании у пациентов с геморрагическим инсультом значительно снижается выраженность нейродинамических нарушений, дос- тигая умеренного уровня (1,7). Снижается также выраженность структурных нарушений, в частности уменьшается до умеренного уровня (1,9) выраженность нарушения модально-неспецифической памяти. Значимо (р<0,05) уменьшаются и модальноспецифические мнестические нарушения, улучшаются показатели слухо-речевой, тактильной и зрительной памяти, однако уровень их нарушений сохраняется на умеренном уровне. Достаточно стойким является дефект динамического праксиса, однако в его показателях прослеживается положи- тельная динамика. Наблюдается значительное улучшение показателей мышления, конструктивного и пространственного гнозиса, доходящих до уровня лёгких нарушений. Уменьшается выраженность и ранее легких нарушений зрительного и соматосенсорного гнозиса.

В группе пациентов с ишемическим инсультом при первом обследовании (рис. 2) также выявляются нейродинамические нарушения, выраженность которых не превышает умеренного уровня (1,9 балла).

□ 1 обследование В 2 обследование

Рис. 2. Динамика нарушений высших психических функций у больных с ишемическим инсультом:

1 - нейродинамика; 2 - модально-неспецифическая память, 3 - слухо-речевая память, 4 - зрительная память, 5 - тактильная память, 6 - мышление; 7 - динамический праксис; 8 - конструктивный праксис; 9 - зрительный гнозис; 10 - соматосенсорный гнозис; 11 - пространственный гнозис.

В клинико-психологической картине отмечается медленная и неравномерная работа больных, они быстро истощаются, страдает концентрация и устойчивость внимания, затруднены процессы переключения с задания на задание. Структурные нарушения высших психических функций проявляются в начале острого периода, прежде всего, умеренными трудностями кинетической организации движений и действий, умеренными нарушениями модально-специфической слухо-речевой, тактильной и зрительной, а также модальнонеспецифической памяти, умеренным снижением уровня обобщения в пробах на мышление. Более лёгкие нарушения (до 1 балла) выявлены в сфере конструктивного праксиса, пространственного, соматосенсорного и зрительного гнозиса.

Исследование состояния ВПФ в процессе лечения показало значимые положительные изменения всех психических сфер у больных с ишемическим инсультом к концу острого периода. Заметно улучшается нейродинамика психических процессов. Значительно (до легкого уровня), снижается показатель нарушения модально-неспецифической памяти. О восстановлении модально-специфической тактильной и зрительной памяти свидетельствует значимое (р<0,05) снижение показателей, приблизившихся к лёгкому уровню нарушений. Однако слухо-речевая память остается умеренно нарушенной; незначительные изменения наблюдаются и в сфере динамического праксиса. В границах лёгких нарушений остаются процессы пространственного, зрительного и соматосенсорного гнозиса, а также конструктивного праксиса. Сравнительный анализ динамики нарушений ВПФ при разных формах инсульта показал определенную схожесть нарушений ВПФ при обеих сравниваемых формах инсульта (рис. 3).

□ Геморрагический инсульт ■ Ишемический инсульт

Рис 3. Сравнительный анализ нарушений высших психических функций у больных с разными формами инсульта в начале острого периода (I обследование):

1 - нейродинамика; 2 - модально-неспецифическая память, 3 - слухо-речевая память, 4 - зрительная память; 5 - тактильная память, 6 - мышление; 7 - динамический праксис; 8 - конструктивный праксис; 9 - зрительный гнозис; 10 - соматосенсорный гнозис; 11 - пространственный гнозис.

В начале острого периода у больных с обеими формами инсульта наблюдаются сложные комплексы нарушений ВПФ, включающих динамические и структурные дефекты. Степень их выраженности колеблется от легкой до значительной (в интервале от 0,3 до 2,5 балла). При этом имеются отличительные особенности нейропсихологических симптомов у больных с разными формами ОНМК.

При геморрагических инсультах выраженность когнитивных нарушений была достоверно (р<0,05) выше по большинству исследованных психических сфер. При этом особенностями нейропсихологического симптомокомплекса при геморрагическом инсульте являются значительно более выраженные (по сравнению с аналогичными показателями при ишемическом инсульте) нарушения нейродинамического компонента психической деятельности и модально-неспецифической памяти. Особенно ярко такая клинико-психологическая картина проявляется в начале острого периода. Оба показателя непосредственно отражают нарушения в деятельности глубинных структур головного мозга и свидетельствуют об их заинтересованности в патологическом процессе при паренхиматозном кровоизлиянии, обусловленном разрывом геморрагической артерии Шарко. При геморрагических инсультах в начале острого периода более выражена и умеренная корковая симптоматика, проявляющаяся в виде модально-специфических слухо-речевых, тактильных и зрительных нарушений памяти; снижения мышления; затруднений динамического и конструктивного праксиса; а также в нарушениях пространственного гнозиса.

В конце острого периода у больных с геморрагическим инсультом корковая симптоматика претерпевает значительный регресс, в отличие от таковой при ишемических инсультах, при которых корковый компонент остается умеренно выраженным (рис. 4).

‘U Геморрагический инсульт ■ Ишемический инсульт!

Рис. 4. Сравнительный анализ нарушений высших психических функций у больных с разными формами инсульта в начале острого периода (II обследование):

1 - нейродинамика; 2 - модально-неспецифическая память, 3 - слухо-речевая память, 4 - зрительная память, 5 - тактильная память, 6 - мышление; 7 - динамический праксис; 8 - конструктивный праксис; 9 - зрительный гнозис; 10 - соматосенсорный гнозис; 11 - пространственный гнозис.

При геморрагическом инсульте заметная положительная динамика наблюдается в показателях пространственного гнозиса и мышления, где сохраняются лишь легкие нарушения. Значимо снижается и выраженность нарушений слухо-речевой, тактильной и зрительной памяти и динамического прак-сиса - до уровня умеренных значений. О редукции коркового компонента в нейропсихологическом синдроме в конце острого периода при кровоизлиянии в мозг свидетельствует уменьшение проявлений легких дефектов зрительного и соматосенсорного гнозиса.

При ишемических инсультах в конце острого периода более значимо снижается глубинная симптоматика: значительно уменьшается выраженность модально-неспецифических нарушений памяти, улучшаются нейродинамические показатели. Частично редуцируется корковая симптоматика, в частности улучшаются процессы модальноспецифической тактильной и зрительной памяти, всех видов гнозиса, мышления и конструктивного праксиса. Однако неизменным остаётся нарушение слухо-речевой памяти и лишь незначительно улучшается динамическая организация движений и действий, что иллюстрирует значительную представленность коркового компонента в ишемическом синдромокомплексе.

Проведенное исследование особенностей нарушения ВПФ при геморрагических и ишемических инсультах позволило сформулировать следующие выводы:

• 1.    Нейропсихологические синдромы при геморрагических и ишемических инсультах в левой гемисфере в остром периоде имеют общие тенденции, характеризующиеся мозаичностью, сочетанием динамических и структурных нарушений гностических, мнестических, двигательных и интеллектуальных функций разной степени выраженности. Эти синдромы отражают вовлеченность в патологический процесс корковых и глубинных структур головного мозга.

• 2.    Степень выраженности нарушений высших психических функций в остром периоде зависит от характера ОНМК: наиболее значительные нарушения характерны для геморрагического инсульта. Они затрагивают прежде всего нейродинамические и модально-неспецифические мнестические процессы, обеспечивающиеся глубинными структурами головного мозга.

• 3.    Выраженность когнитивных нарушений обусловлена периодом заболевания: наибольшая выраженность этих расстройств имеет место в начале острого периода, а значимое снижение - в конце.

• 4.    Наиболее выразительная положительная динамика восстановления ВПФ в начале острого периода наблюдается при геморрагическом инсульте, что объясняется проводимой патогенетической терапией, направленной на ликвидацию отёка головного мозга.

• 5.    При разных формах инсульта выявлена различная картина заинтересованности корковых и подкорковых структур мозга в патологическом процессе: в начале острого периода при геморрагическом инсульте в патологический процесс включены подкорковые структуры, и, в меньшей степени, -корковые, при ишемических - в большей степени корковые, в меньшей - глубинные, что связано с первичным поражением мозговых структур. По истечении острого периода при геморрагических инсультах в большей мере снижается уровень проявлений корковой симптоматики, а при ишемических

  - уменьшается глубинный компонент, что, очевидно, объясняется уменьшением отёка головного мозга.

• 6.    Особенности дефектов, возникающих при острых нарушениях мозгового кровообращения в левой гемисфере, зависят от этиологии патологического процесса, от сосудистого бассейна и объёма морфологических структур головного мозга, вовлеченных в патологический процесс, а также от периода заболевания.