Динамика структурно функциональных изменений сердца на фоне медикаментозной терапии у работников умственного труда больных артериальной гипертонией

Ухудшение здоровья населения всех возрастных групп, сокращение средней продолжительности жизни трудоспособного населения создает реальную угрозу сохранению трудового потенциала государства [9]. Болезни системы кровообращения, прежде всего артериальная гипертония (АГ), относят к “болезням ци-вилизации”,т.к. они определяют уровень заболеваемости и трудопотерь практически во всех странах [2, 4].

Сегодня гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является одним из наиболее значимых факторов риска неблагоприятного прогноза для пациента, а так же конечной точкой в лечении пациентов с АГ; при этом не отрицается ее изначально компенсаторный характер [3,2].

Способствовать ГЛЖ могут как внутренние, так и внешние по отношению к кардиомицитам (КМ) факторы. Тригеррами для этого процесса являются достаточно изученные к настоящему времени симпатоадреналовая (САС) и ренин-ан-гиотензин-альдостероновая система (РААС), инсулин, альдостерон, соматотропный гормон, па-ратропный гормон, ряд циркулирующих факторов роста и различные гемодинамические показатели [8]. Внутренние факторы представляют собой результаты нарушения экспрессии или мутации в генах белков сократительного аппарата сердца, среди них наиболее изученными являются мутации в генах для тяжелых цепей b-миозина, сердечного тропонина Т, а-тропомиози-на, миозин-связывающего белка С, легких цепей миозина и сердечного а-актина. Внешними факторами можно считать влияние на КМ перегруз-

Денисова Елена Анатольевна, кандидат медицинский наук, врач центра по разработке комплексных проблей общей и профессиональной патологии.

ки давлением и объемом, растяжение КМ и воздействие различных нейрогуморальных агентов: ангиотензин II, эндотелин-1, катехоламины, инсулиноподобный фактор роста – 2, миотрофин, трансформирующий фактор роста В, кардиот-рофин и интерлейкин -1 [2, 7, 8].

В качестве профессий прогипертонической направленности как признанные, считаются группа лиц умственного труда (руководящие административные работники, инженерно-технический персонал, счетно-финансовые работники, операторские профессии и др.)[1, 4]. Отмечено, что среди работников умственного труда, АГ наблюдается у 78%, из них – в 54% случаев повышенные цифры артериального давления сочетаются с ишемической болезнью сердца (ИБС) [4, 5].

Исходя из этих теоретических положений, основной задачей является определение для той или иной популяции совокупности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), необходимой и достаточной для надежного прогнозирования их развития. Решение ее позволит, с одной стороны, научно обосновано формировать группы повышенного риска, а с другой -выработать эффективную стратегию профилактических мер.

Материал и методика. В клинике им. Ф.Ф. Эрисмана проведено исследование с целью изучения структукрно-функциональных изменений сердца у больных АГ II степени на фоне медикаментозной терапии, научного обоснования комплексных программ реабилитации, направленных на снижение риска развития осложнений АГ у работников умственного труда.

Одной из задач работы было изучение эффективности гипотензивных препаратов, действующих на различные физиологические сис- темы регуляции артериального давления (АД), а также нейтрализация контррегуляторных механизмов, направленных на повышение АД. К таким группам выбора при лечении АГ относят такие препараты как блокаторы кальцевых каналов и бета-адреноблокаторы.

Проведено углубленное обследование и лечение 126 работников умственного труда (преподаватели ВУЗов г.Москвы), страдающих АГ II степени, из них 52 мужчин (41,3%) и 74 женщины (58,3%), средний возраст которых - 53,5 года. В исследуемых группах преобладали пациенты со стажем АГ от 5 до 10 лет.

Для сопоставления параметров сердца, уровня АД до лечения у исследуемых пациентов, была набрана контрольная группа. В нее вошло 34 практически здоровых добровольца с нормальными цифрами АД, без признаков заболевания сердечно-сосудистой системы, аналогичных по возрасту и полу.

Ведущим неблагоприятным фактором условий труда данной группы наблюдаемых является нервно-эмоциональное напряжение, нерациональные режимы труда и отдыха, сверхурочная работа с частыми стрессовыми ситуациями.

При оценке напряженности трудового процесса труд преподавателей относится к труду 3.2. класса вредности.

Методом случайной выборки больные были разделены на 3 группы. Пациенты I группы в качестве антигипертензивной терапии получали кардилопин в суточной дозе от 5 до 10 мг. Больным II группы назначали эгилок в суточной дозе от 25 до 100 мг. Пациентам III группы наблюдения сразу назначалась комбинированная гипотензивная терапия данными препаратами в выше перечисленных дозах. Курс лечения составил 6 месяцев. Если у больных 1 и 2 групп при повторном обследовании отмечалось недо- статочное снижение уровня АД, то пациентам 1 группы назначали БАБ, 2 группы – АК и их переводили в 3 группу наблюдения.

В итоге, к концу курса лечения группы больных были сопоставимы по составу и наполненности , включали 40 - 44 человека.

Клинический эффект от проводимой терапии оценивался по результатам СМАД, Эхо-КГ исследования, выполненном по общепринятой методике, в начале исследования, в динамике через 3 и 6 месяцев наблюдения. Определяли уровень систолического и диастолического АД в течении суток ( АДср., САД-24, ДАД-24), временные гипертонические индексы ( ВГИ САД и ВГИ ДАД), массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ), линейные и объемные показатели сердца. Для того, чтобы нивелировать различия в результатах, получаемых при выполнении ЭХО-КГ, обусловленные ростом и весом больных, определяемые параметры приводили к площади поверхности тела обследованных , получая их индексы. Для оценки диастолической функции ЛЖ изучали показатели трансмитрального потока (ТМК) методом Д-ЭхоКГ. Все группы характеризовались сопоставимыми исходными функциональными показателям сердечнососудистой системы.

Во всех группах наблюдения отмечается повышение АДср, САД-24,ДАД-24, ВГИ САД и ВГИ ДАД (табл.1). Из табл.1 видно, что у больных АГ, по сравнению со здоровыми лицами, имелись более высокие значения ряда параметров ЛЖ, к которым относится толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ ( Тмжп и тзслж), индекс ММЛЖ ( ИММЛЖ), конечный диастолический и систолический размеры (КДР и КСР) ЛЖ. Оценка показателей, характеризующих состояние трансмитрального кровотока, свидетельствует о достоверном сни-

Таблица 1. Исходные данные ЭХО-КГ, СМАД до лечения, в контрольной группе, (M + m)

Показатель	I группа (n=42)	II группа (n=40)	III группа (n=44)	Контртр. (n=34)
Т мжп, см	1,28+0,07**	1,32+0,09**	1,33+0,09**	0,98+0,09
Тзслж, см	1,25+0,09**	1,28+0,08**	1,32+0,08**	0,95+0,08
КДР, см	5,42+0,29*	5,51+0,39*	5,56+0,35**	4,95±0,18
КСР, см	3,29+0,08	3,56+0,41*	3,75+0,33*	3,27+0,12
ИММЛЖ,гр/м 2	143,76+10,18**	154,36+8,21**	156,91+9,18**	126,34+8,01
Уем/с	0,64+0,08*	0,61+0,05**	0,57+0,09**	0,78+0,07
Уамс	0,76+0,07**	0,75+0,04**	0,73+0,08**	0,49+0,06
ПГмс	0,18+0,03*	0,19+0,03*	0,21+0,05**	0,15+0,03
ЛП,см.	3,99+0,08**	4,13+0,05**	4,94+0,06**	2,92+0.26
АД ср.-24, мм.рт.ст	123,2+4,5*	126,3+3,5*	128,01+3,4**	115,9+ 2,3
САД-24, мм.рт.ст	151,2+4,9**	152,9+4,7**	154,5+5,**	128,3+4,6
ДАД-24, мм.рт.ст.	90,1+3,7**	91,2+3,6**	95,2+4,1**	77,3+5,3
ВГИ САД -24, %	64,5+6,6**	65,3+6,7**	69,7+7,2**	22,9+6,2
ВГИ ДАД — 24, %	43,4+5,2**	45,2+5,3	49,4+5,7**	23,1+5,1
* р<0,05 ; ** р< 0,01 в сравнении с контрольной группой.

* р<0,05 ; ** р< 0,01 в сравнении с контрольной группой жении максимальной скорости кровотока в систолу предсердий (Vе), повышении его скорости в раннюю диастолу (Vа) во всех группах наблюдения. Также было снижено время замедления ТМК в фазу быстрого наполнения (DT). Все выше перечисленное доказывает наличие у больных ГЛЖ, сопровождающейся формирование его диастолической дисфункции .

Результаты . На фоне проводимой терапии у больных отмечалось снижение АД, сопровождающееся уменьшением неприятных проявлений заболевания – таких, как головная боль, головокружение, сердцебиение.

Через 6 месяцев лечения ( табл.2) полный гипотензивный эффект наблюдался у от 52 до 61 % больных. Максимальный эффект был в 3 группе больных, получавших комбинированную терапию. По окончании лечения по сравнению с исходными значениями отмечено статистически достоверное снижение АДср., САД-24,ДАД-24 во всех группах наблюдение от 13 до 27% больных. Также отмечено снижение ВГИ САД и ВГИ ДАД от 50-61% пациентов. Максимальный % больных был группе больных, получавших комбинированную терапию. Также, отмечено достоверное уменьшение толщины МЖП и ЗСЛЖ, ИММЛЖ во всех группах наблюдения. При анализе ТМК на фоне 6–ти месяцев терапии отмечается достоверное Va, снижение Ve, а также DT.

При корреляционном анализе показателей до назначения лечения, установлено, что величина ИММЛЖ у обследованных нами пациентов в прямой пропорции зависит от исходного уровня АД (r=0,43;p=0,022), индекса массы тела (r=0,34; p=0,028), длительности АГ (r=0,53; p=0,004). Также выявлена положительная корреляция ИММЛЖ и ИВГ ДАД (р=0,003) у больных с АГ до лечения (r=0,69) и после лечения (r=0,65).

Достоверные изменения выше перечисленных показателей свидетельствует о регрессе ГЛЖ, улучшении его диастолической функции и сократительной способности.

На основании этого можно заключить, что у больных ГБ изменения ЛЖ, могут быть подвергнуты коррекции при назначении адекватной гипотензивной терапии, которая, отдалит период развития таких осложнений как мерцательная аритмия, хроническая сердечная недостаточность.

Проведенное исследование свидетельствует о необходимости профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития АГ и ее осложнений.

Имеющийся опыт профилактики ГБ показал, что наибольший эффект достигается при воздействии на комплекс факторов риска.

Следовательно, назначение своевременной адекватной антигипертензивной терапии в сочетании с изменениями индивидуального жизненного стереотипа работников умственного труда, при условии высокой комплаентности, позволяет отдалить период развития вышеперечисленных осложнений и снизить % трудопотерь у данного контингента больных.

ВЫВОДЫ

• 1.    Эгилок в дозе 25-100 мг/сут., кардилопин в дозе 5-10 мг/сут., их комбинация являются эффективными антигипертензивными средствами и могут быть использованы для терапии АГ II степени.

• 2.    Данные препараты равномерно корре-гируют САД и ДАД за сутки, не нарушая естественного суточного ритма колебаний, восстанавливают исходно нарушенный ритм АД, способствуют регрессу ремоделирования сердца.

• 3.    Проведение своевременной адекватной антигипертензивной терапии АГ II степени у работников умственного труда, при условии высокой комплаентности, позволят отдалить период развития мерцательной аритмии, хронической сердечной недостаточности у данного контингента больных.

Таблица 2. Динамика ЭХО-КГ, СМАД на фоне 6 месяцев гипотензивной терапии, (M + m)

Показатели	I группа(п=42)	II группа(п=40)	III группа (п=44)
Т мжп, см.	1,17+0,06*	1,18 + 0,09*	1,19 + 0,07*
Тзслж, см	1,15+0,04*	1,19+0,07*	1,19+0,06*
КДР, см	5,17+0,25*	4,99+0,32*	5,08+0,24*
КСР, см	3,12+0,16*	3,05+0,29*	3,17+0,28*
ИММЛЖ, гр/м2	113,14+8,71**	129,69+8,14**	125,01+8,02**
Уе,м/с	0,74+0,04*	0,71+0,03*	0,72+0,03**
Уа,м/с	0,67+0,02*	0,62+0,03*	0,61+0,03**
DT,m/c	0,13+0,02**	0,13+0,02**	0,12+0,02**
ЛЦсм.	3,65+0,06*	3,72+0,07*	4,19+0,05*
АДср-24,мм рт.ст.	94,1+2,1*	99,2+2,1**	93,7+2,7**
САД -24,ммрт.ст	126,3+3,1**	129,2+3,5**	125,3+3,9**
ДАД-24,мм.рт.ст.	78,1+3,1**	75,9+3,4**	75,1+3,6**
ВГИ САД,%	26,5+5,1**	27,6+5,9**	24,7+5,9**
ВГИ ДАД,%	21,2+4,8**	22,1+4,4**	20,7+4,4**
*р<0,05,**р<0,01-различия достоверны при сравнении с исходными данными (табл1).

*р<0,05,**р<0,01-различия достоверны при сравнении с исходными данными (табл1)