Динамика титра антител к ацетилхолиновым рецепторам при миастении

адекватной терапии пациенты с миастенией имеют хорошие шансы для достижения компенсации процесса, ремиссии заболевания и улучшения качества жизни. Наряду с клиническими проявлениями, положительной реакцией на введение антихолинэсте-разных препаратов и электромиографическими феноменами, увеличение титра аутоантител является общепринятым критерием диагностики аутоиммунной миастении [6–8].

У 85-90% больных в патогенезе заболевания ведущую роль играет выработка аутоантител к ацетилхолиновым рецепторам (АХР) постсинаптической мембраны нервно-мышечного соединения [3, 6, 9]. Большинство авторов подчеркивают отсутствие прямых корреляций между уровнем антител (АТ) к АХР и тяжестью клинических проявлений болезни в основном за счет высокой индивидуальной вариабельности данного показателя [2, 3, 8, 10]. Связь между концентрацией АТ к АХР и клиническим состоянием у отдельного пациента остается неясной. Исследования, оценивающие эту ассоциацию, противоречивы, данных недостаточно, и большинство исследований проведено в 80-х годах прошлого столетия. Потребность в прогностическом маркере для решения вопросов, касающихся интенсивности иммуносупрессивной терапии, чрезвычайно высока. В отдельных исследованиях показано, что у одного и того же больного прослеживается зависимость между концентрацией АТ к АХР и особенностями клинической картины болезни [3, 11, 12]. Уровень АТ к АХР уменьшается на фоне иммуносупрессивной терапии, после проведения тимэктомии и плазмафереза [3, 8, 9]. Однако в ряде публикаций отмечена диссоциация между изменением уровня АТ к АХР и колебаниями в состоянии больных [4, 12].

Цель: изучить связь между степенью клинической тяжести миастении и титром антител к ацетилхолиновым рецепторам (АТ к АХР) для поиска возможных корреляций изменения концентрации АТ к АХР с тяжестью заболевания.

Материал и методы. Данное исследование является ретроспективным, основанным на анализе уровня антител к ацетилхолиновым рецепторам у больных миастенией, состоящих на динамическом учете в Самарском областном миастеническом центре, созданном в 1999 г. на базе кафедры неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета и Самарской областной клинической больницы им. В. Д. Середавина. Исследование титра АТ к АХР проведено 198 пациентам: 141 женщине и 57 мужчинам. Возраст обследованных колебался от 5 до 85 лет.

Повышения титра АТ к АХР не выявлено у 9 человек, хотя во всех случаях диагноз миастении поставлен на основании жалоб, данных клинического обследования, положительной прозериновой пробы, а также подтвержден результатами декремент-теста и положительной реакцией на иммуносупрессивную терапию. Таким образом, серонегативный вариант по АТ к АХР выявлен в 4,5% случаев. При серопозитивном варианте уровень титра АТ к АХР колебался от 0,9 до 31,5 нмоль/л. Длительность болезни к моменту обследования варьировалась от 2 месяцев до 27 лет. У многих больных исследование проводилось на фоне или после иммуносупрессивной терапии и/ или тимэктомии.

Для оценки имеющегося уровня АТ к АХР на диагностическом этапе заболевания до начала патогенетической терапии отобрано 65 больных, обратившихся в Самарский миастенический центр впервые для постановки и уточнения диагноза в 2015–2017 гг. Длительность заболевания к моменту проведения анализа составила от трех недель до полутора лет. В ходе исследования проводилось сопоставление титра АТ к АХР с тяжестью состояния пациента. Тяжесть клинических проявлений миастении оценивали по шкале, разработанной Американским фондом изучения миастении (MGFA) [13]:

I — изолированная слабость наружных мышц глаз любой степени выраженности;

IIа — слабость иных мышц легкой степени выраженности в сочетании или без слабости глазных мышц, без выраженной слабости краниобульбарной мускулатуры;

IIb — преобладание слабости краниобульбарных мышц и/или дыхательных мышц с возможной слабостью иных мышц легкой степени выраженности;

IIIa — слабость мышц туловища и/или конечностей средней степени выраженности в сочетании или без слабости глазных мышц, без выраженной слабости краниобульбарной мускулатуры;

IIIb — преобладание слабости краниобульбарных мышц и/или дыхательных мышц с возможной слабостью иных мышц средней степени выраженности;

IVa — выраженная слабость мышц туловища и/ или конечностей в сочетании или без слабости глазных мышц, без преобладания слабости краниобуль-барной мускулатуры;

IVb — преобладание слабости краниобульбарной и/или дыхательной мускулатуры в сочетании с возможной умеренной слабостью мышц туловища и/или конечностей;

V — кризисные состояния с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) или без нее, зондовое питание.

Исследование титра антител проводили имму-ноферментным методом с использованием набора AChRAb, предназначенного для количественного определения аутоантител к рецептору ацетилхолина в человеческой сыворотке. Пороговым значением уровня антител в сыворотке крови считали 0,45 нмоль/л.

Анализ данных осуществляли с использованием программного обеспечения SPSS для Windows (версия 22.0, SPSS, Chicago IL). Характер распределения данных оценивали графическим методом и методом Шапиро — Уилка. Описание признаков, имеющих нормальное распределение, представлялось в виде M±SD, где М — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение; для признаков с распределением, отличным от нормального, результаты представлялись в виде Ме [Q1; Q3], где Me — медиана, Q1 и Q3 — первый и третий квартили. Для обработки данных с нормальным типом распределения использовали параметрические методы: t-тест для независимых и зависимых группировок, парный t-тест. Для выявления взаимосвязи между значениями в зависимости от характеристики показателя рассчитывали коэффициент сопряженности Пирсона, коэффициент Крамера, коэффициент парной корреляции. Проверку на нормальность осуществляли с помощью критерия Шапиро — Уилка. Для изучения зависимостей в изучаемых группах с нормальным распределением использовали Т-критерий для зависимых выборок. В качестве метода, позволяющего оценить динамику по шкале MGFA, использовали критерий Уилкоксона для связанных выборок. Для выявления корреляции между значениями шкалы MGFA, имеющей номинальные значения, и уровнем антител в крови пациента, имеющим непрерывные значения, использовали критерий Эта. Данный критерий оценивает меру связи между переменными, одна из которых является зависимой, имеющей интервальной значение (балл по шкале MGFA), и независимой переменной (уровень антител). При этом значение 0 для критерия Эта говорит об отсутствии связи, а значение 1 свидетельствует о сильной связи между зависимыми и независимыми переменными.

Результаты. Среди 65 пациентов, обследованных в момент постановки диагноза, было 24 мужчины и 41

женщина в возрасте от 16 до 85 лет. Серонегативная форма выявлена в 4 случаях, что составило 6,1%. В группе пациентов с серонегативной по АТ к АХР миастенией имелось два пациента с глазной формой заболевания и два пациента с генерализованной формой. Степень тяжести генерализованной формы на момент диагностики соответствовала IIIa и IIIb классам по шкале MGFA. Все четыре пациента с серонегативной формой имели прогрессирующее течение заболевания, получали антихолинэстеразные препараты и глюкокортикоидные гормоны. Значительного улучшения состояния удалось добиться в трех из четырех случаев.

Характеристика пациентов с серопозитивной формой миастении, обследованных в момент постановки диагноза, представлена в табл. 1. Среди серопозитивных наблюдений миастении больные с ранним началом заболевания (до 40 лет) составили 19,7% (12 человек), соотношение мужчин и женщин 1:2. Подавляющее большинство пациентов (80,3%) имели позднее начало заболевания (после 40 лет), соотношение мужчин и женщин среди них 1:1. Титр АТ к АХР в группах раннего и позднего начала заболевания существенно не отличался, в связи с чем в дальнейший анализ включена общая когорта больных.

Для анализа факторов, взаимосвязанных с уровнем АТ к АХР, у пациентов данной группы проведен корреляционный анализ путем вычисления коэффициента сопряженности Пирсона, коэффициента Крамера, коэффициента парной корреляции. Корреляции уровня АТ к АХР с полом пациента, с возрастом начала болезни, тяжестью состояния в момент исследования, характером изменений тимуса, симптомами дебюта заболевания получено не было.

На следующем этапе исследования проведен анализ динамики титра АТ к АХР в течение заболевания. Группа из 26 пациентов обследована повторно. В двух наблюдениях имелось трехкратное исследование титра АТ к АХР. Среди обследованных больных было 20 женщин и 6 мужчин, заболевших в возрасте от 16 до 72 лет. Первое исследование титра

АТ к АХР проведено в период от 4 месяцев до 25 лет после начала болезни (в 69,2% наблюдений срок от начала заболевания до первого исследования составил от 6 месяцев до 2 лет). Среди обследованных 14 пациентов имели миастению с ранним началом, а 12 — с поздним началом заболевания. Повторное исследование титра АТ к АХР проведено с интервалом от 9 месяцев до 4 лет.

В период между исследованиями все пациенты получали иммуносупрессивную терапию: 23 пациента глюкокортикоидными гормонами, 3 пациента цитостатиками, 8 больных получали и глюкокортикоидные гормоны, и цитостатики. Тимэктомия в период между обследованиями выполнена у шести больных: у трех по поводу гиперплазии тимуса и у трех по поводу тимомы. Характеристика больных в момент первого и второго исследования титра АТ к АХР представлена в табл. 2.

В целом отмечена положительная динамика клинического состояния пациентов на фоне проводимой терапии. Так, в 65,4% случаев состояние больных к моменту второго исследования улучшилось на 1–4 класса по шкале MGFA, а у 26,9% больных достигнута стадия медикаментозной ремиссии.

Исследование корреляций между номинальными и непрерывными значениями для выявления связи между баллом по шкале MGFA и уровнем антител не показало достоверной корреляции между показателями в изучаемых группах. Для группы первого исследования титра АТ к АХР коэффициент Эта имел значение 0,479. К моменту второго исследования отмечено возрастание коэффициента Эта до значений 0,809, что можно расценить как увеличение связи между баллом по шкале MGFA и уровнем антител при их снижении. Т-критерий для зависимых выборок не показал статистически достоверного различия между двумя группами (первого и второго исследования) в уровне антител, при этом статистическая достоверность различий р = 0,061.

Динамика баллов по шкале MGFA в период от первого до второго исследования представлена на

Характеристика пациентов с серопозитивной формой миастении

Таблица 1

Показатель	Мужчины, N=24	Женщины, N=37	Все больные, N=61
Возраст, лет	60,5 [54,5; 68,0]	64,0 [56,5; 70,0]	63,0 [56,5; 69,0]
Титр АТ к АХР, нмоль/л	13,7 [8,9; 17,2]	13,3 [8,3; 16,9]	13,3 [8,3; 17,2]
Степень тяжести по MGFA, абс. (%)
I	6 (25,0)	9 (24,3)	15 (24,6)
IIa	5 (20,8)	1 (2,7)	6 (9,9)
IIb	5 (20,8)	6 (16,2)	11 (18,0)
IIIa	3 (12,5)	3 (8,1)	6 (9,9)
IIIb	3 (12,5)	10 (27,0)	13 (21,3)
IVa	-	-	-
IVb	2 (8,4)	7 (19,0)	9 (14,7)
V	-	1 (2,7)	1 (1,6)
Изменения тимуса, абс. (%)
Без изменений	17 (70,8)	25 (67,6)	42 (68,8)
Гиперплазия тимуса	-	4 (10,8)	4 (6,6)
Тимома	4 (16,7)	4 (10,8)	8 (13,1)
Атрофия тимуса	3 (12,5)	4 (10,8)	7 (11,5)

Таблица 2

Характеристика больных в момент первого и второго исследования титра АТ к АХР

Показатель Исследование 1 Исследование 2 Возраст в момент исследования, лет 46,0 [29,5; 62,3] 49,5 [30,7; 64,2] Длительность заболевания, лет 2,0 [0,6; 5,0] 6,0 [3,0; 8,2] Титр АТ к АХР, нмоль/л 15,1±8,4 12,2±7,3 Степень тяжести миастении по MGFA, абс. (%) Ремиссия 1 (3,8) 7 (26,9) I 3 (11,5) 2 (7,7) IIa 2 (7,7) 3 (11,6) IIb 6 (23,1) 7 (26,9) IIIa 4 (15,4) 2 (7,7) IIIb 4 (15,4) 2 (7,7) IVa - - IVb 6 (23,1) 3 (11,5) рис. 1. Значения титра АТ к АХР при первом и втором исследованиях представлены на рис. 2.

Группа

Рис. 1. Балл по шкале MGFA при первом и втором исследованиях

Критерий Уилкоксона при сравнении балла по шкале MGFA показал снижение показателя теста на значение, примерно равное двум, что является статистически достоверным (р=0,023). Таким образом, выявлено статистически достоверное снижение балла по шкале MGFA при снижении титра АТ к АХР в крови пациентов. При этом статистически значимой связи между баллом по шкале MGFA и уровнем антител не отмечено ни в группе первого исследования, ни в группе повторного исследования. Такая связь выявляется только при оценке степени снижения уровня антител и снижения балла по шкале MGFA.

Обсуждение. Серопозитивная форма миастении по антителам к ацетилхолиновым рецепторам на этапе постановки диагноза выявлена у 93,9% обследованных больных. Корреляций уровня АТ к АХР с полом пациента, с возрастом начала болезни, тяжестью состояния в момент исследования, характером изменений тимуса, симптомами дебюта заболевания не выявлено. Полученные результаты согласуются с данными ранее проведенных исследований о высокой индивидуальной вариабельности уровня АТ к АХР и об отсутствии прямой взаимосвязи между тяжестью клинических проявлений и титром АТ к АХР [10, 11].

Группа

Столбцы ошибок: 95% дов. инт.

Проверена гипотеза: имеют ли повторные исследования титра АТ к АХР какую-либо прогностическую ценность для принятия терапевтических решений? Отмечена положительная динамика клинического состояния пациентов на фоне проводимой терапии, что соответствует данным предыдущих исследований [3, 11]. Выявлена взаимосвязь степени снижения уровня АТ к АХР и снижения балла по шкале MGFA при повторных исследованиях у пациентов, получавших иммуносупрессивную терапию и прошедших тимэктомию, при этом корреляции уровня АТ к АХР и тяжести состояния по шкале MGFA также не выявлено. Следовательно, повторные определения титра АТ к АХР могут иметь определенное прогностическое значение для больных миастенией.

Заключение. Изменение уровня АТ к АХР у больных миастенией в течение заболевания, вероятно, отражает степень ответа на иммуносупрессию и может помочь в принятии решения о прекращении или продолжении иммуносупрессивной терапии либо ее модификации.

Рис. 2. Титр антител к АХР при первом и втором исследованиях