Динамика вариабельности ритма сердца и желудочковых аритмий у больных Q-волновым инфарктом миокарда

Основной причиной внезапной сердечной смерти (ВСС), особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), являются злокачественные нарушения ритма. Наиболее известными предикторами фатальных желудочковых аритмий являются частая желудочковая экстрасистолия, нарушения вариабельности сердечного ритма (ВСР) [1, 3]. В крупномасштабном клиническом исследовании GISSI-Prevenzione у больных, перенесших ИМ, было получено убедительное доказательство эффективности ω -3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в малых дозах (1 г/сут) в отношении общей и сердечнососудистой смертности; одним из возможных механизмов положительного влияния ω -3 ПНЖК было названо влияние на ВРС и собственно антиаритмический эффект ω -3 ПНЖК [4, 5].

В связи с вышесказанным цель нашего исследования – изучение влияния ω -3 ПНЖК на динамику желудочковой аритмии и ВСР у больных с ОИМ.

Материал и методы

Под наблюдением находились 84 больных мужского пола с диагнозом ОИМ с зубцом Q (средний возраст 56,4±9,2 лет). Диагноз ОИМ устанавливался на основании критериев ВОЗ при наличии двух из следующих признаков: характерного приступа ангинозной боли или ее эквивалента длительностью не менее 30 мин; появления патологических зубцов Q или QS в двух и более отведениях ЭКГ; активности креатининфосфокиназы, превышающей верхнюю границу нормы более чем в 2 раза. Критерии исключения – возраст старше 65 лет, нарушение синоаурикулярной и атриовентрикулярной проводимо- сти II, III степени, постоянная форма мерцательной аритмии, артериальная гипотензия (АД<100/70 мм рт. ст.), сопутствующие заболевания, способные самостоятельно влиять на прогноз жизни (пороки сердца, тяжелая и злокачественная АГ, заболевания легких, печени, почек, онкологические заболевания, тяжелая и декомпенсированная стадия СД, тяжелая анемия, последствия острого нарушения коронарного кровообращения). Всем больным на 10–14-е сутки Q-ОИМ проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ (система “CardioSens+”, ХАИ-МЕДИКА, Украина) с определением ВСР. Оценивались как временные, так и частотные показатели ВСР: SDNN (standard deviation of the NN interval) – стандартное отклонение (SD) величин нормальных интервалов RR (NN); SDNNi – индекс SDNN, средняя величина показателя, вычисленного для каждого последовательного 5-минутного сегмента суточной записи RR интервалов; SDANN – стандартное отклонение средних RR-интервалов, посчитанных за каждые последовательные 5-минутные отрезки времени для всей ЭKГ-записи; RMSSD (the square root of the mean squared differences of successive NN interval) – квадратный корень из среднего квадратов разностей величин последовательных пар интервалов NN; pNN 50% – процент последовательных интервалов NN, различие между которыми превышает 50 мс; HRV triangular index (триангуляр-ный индекс) – вычисляется как отношение общего количества RR интервалов к высоте гистограммы всех RR интервалов (построенной по дискретной шкале с шагом 8 мс); HF (high frequency – высокочастотные колебания) – колебания ритма сердца в диапазоне частот 0,15–0,40 Гц; HF norm% – мощность HF в нормализованных единицах: НF/(общая мощность-VLF)x100; LF (low frequency – низкочастотные колебания) – часть спектра в диапазоне частот 0,04–0,15 Гц; LF norm % – мощность LF в нормализованных единицах: LF/(oбщaя мощность-VLF)x100; VLF (very low frequency – очень низкочастотные колебания) – диапазон частот 0,003–0,04 Гц, а при 24-часовой записи и сверхнизкочастотные колебания (ULF); TP (Total power – Общая мощность спектра или полный спектр частот, характеризующих ВРС) – это мощность в диапазоне от 0,003 до 0,40 Гц; LF/HF (симпато-вагальный индекс) – показатель, характеризующий соотношение или баланс симпатических и парасимпатических влияний на ритм сердца. Интерпретация данных ВСР проводилась согласно рекомендациям рабочей группы стимуляции и электрофизиологии (1996 г.), согласно которым значение показателя SDNN<100 мс расценивалось как снижение общей ВСР [4]. Оценка желудочковых нарушение ритма сердца проводилась согласно классификациям Lown-Wolf (1971 г.) и J.T. Bigger (2001 г.). В качестве потенциально злокачественных желудочковых аритмий (ПЗЖА) расценивалась желудочковая экстрасистолия IVV классов по Lown-Wolf и частая (>10/час) по Bigger. Повторно ХМЭКГ проводилось через 3 мес. от начала терапии.

В зависимости от получаемой терапии больные были разделены на 2 группы: I группа составила 43 пациента, получавших стандартную терапию (иАПФ, β -блокаторы, статины, антиагреганты, антагонисты кальция) с добавлением препарата Омега-3 ПНЖК Омакора в дозе 1 грамм.

II группа (n=41) получала стандартную терапию.

Математическая обработка результатов проводилась с помощью программного пакета STATISTICA 6.0, с использованием парного и непарного критерия t Стьюдента, непараметрическими методами с использованием критерия χ² . Материалы представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения. Статистически значимыми считались изменения при p<0,05.

Результаты и обсуждение

По данным ХМЭКГ, проведенного на 10–14-е сутки от начала ОИМ, отмечалось снижение ВСР, что оценивалось по сниженным частотным показателям как SDNN, SDNNi, rMSSD, pNN50. При спектральном анализе ВСР было выявлено наличие симпато-вагального дисбаланса, что характеризовалось преобладанием диапазона низких и сверхнизких частот. Необходимо отметить, что в нашем исследовании мы не наблюдали те уровни SDNN, на которые ссылаются многие исследователи (50, 70 мс). Возможно, это связано со сроками исследования, а также с оптимизацией интенсивной терапии больных с ОИМ, что способствует коррекции вегетативного дисбаланса. Тем не менее, величина LF/HF, отражающая отношение мощности спектра низкой частоты к мощности спектра высокой частоты изменения интервалов R-R, была намного выше нормативных показателей, что свидетельствует о преобладании симпатической активности над парасимпатической.

Для оценки взаимосвязи клинического течения заболевания и показателей ВСР нами были проанализированы особенности клинико-анамнестических данных пациентов с различным уровнем ВСР. Для этого все пациенты по уровню SDNN были распределены на 2 группы: со сниженной ВСР (SDNN<100мc) и с нормальной ВСР (SDNN<100мс). Группа с низкой ВСР была представлена пациентами более старшего возраста (53,5±1,3 и 50,6±1,4 лет соответственно группам с низкой и нормальной ВСР). В этой группе значимо чаще, по данным ЭКГ и ЭхоКГ, выявлялась передняя локализация ИМ, осложнившаяся в 12 (30%) случаях развитием аневризмы ЛЖ. Необходимо отметить, что практически у каждого второго пациента с низкой ВСР регистрировалась ЖА, классифицированная как ПЗЖА, в то время как в группе с нормальной ВСР ПЗЖА выявлены лишь в 29,5% случаев ( χ ²=5,26, р=0,02). Сниженная ВСР у больных, перенесших ИМ, характеризуется более стабильной связью с неблагоприятным исходом (возникновение устойчивой желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, ВСС), чем наличие у больных желудочковой эктопической активности при 24-часовой регистрации ЭКГ, включая экстрасистолы высоких градаций [2]. Объединение данных мониторирования ЭКГ и показателей ВСР позволяет более точно определить прогноз. Таким образом, анализ наших данных показал, что 47,6% на предвыписном этапе имели высокий риск ВСС, а при сочетании низкой ВСР и ПЗЖА, по данным литературы, увеличивает этот риск почти вдвое. Так, в нашем исследовании 21 пациент (25%) был отнесен в группу очень высокого риска.

По данным некоторых авторов, взаимосвязь ВСР и

41,95% (р<0,05) и 141,4% (р>0,05). В группе стандартной терапии также наблюдалось повышение общей мощности спектра, в основном за счет низкочастотных его составляющих. Это подтверждалось динамикой отношения LF/HF, отражающего баланс отделов вегетативной нервной системы, котороеА снизилось лишь в I группе (на 23%, р<0,05).

По данным ХМЭКГ, в предвыписном периоде в обеих группах больных были выявлены ЖА, расцененные по классификации Bigger и Lown Wolf как “потенциально опасные” (39,5 и 41,4% соответственно I и II группам). По мнению некоторых авторов, 12-недельная терапия является недостаточным сроком для проявления антиарит-мического эффекта омакора. В нашем исследовании в эти сроки отмечалось уменьшение общего количества ЖЭ и статистически значимое снижение выявляемости ПЗЖА. Так, к 3-му мес. терапии наблюдалось снижение общего числа ЖЭ в обеих группах, более выраженное в I группе, но, учитывая большой разброс данных внутри групп, значимых различий по сравнению с исходными показателями эта динамика не имела. В группе больных, принимавших дополнительно омакор, отмечалось уменьшение выявляемости ПЗЖА. Так, подавление политопной ЖЭ наблюдалось у 41,6%, парной ЖЭ – у 77,7%, групповой и ранней – у 100% больных. Причем в случаях парной и групповой ЖЭ динамика носила статистически значимый характер (р>0,05).

Во II группе к 3-му мес. лечения, по данным ХМЭКГ, было зарегистрировано 3 новых случая политопной ЖЭ, а также 1 эпизод ранней ЖЭ. Подавление же парной и групповой ЖЭ наблюдалось в 45 и 66% случаях соответственно. На сегодняшний день существует несколько механизмов, объясняющих антиаритмические свойства ПНЖК, клиническим подтверждением которых явились результаты GISSI Prevenzione, когда всего 1 капсула препарата омакора снижала риск ВСС на 45% у пациентов, перенесших ИМ. Большинство исследователей связывают это с прямым стабилизирующим действием ω -3 ПНЖК на миокард. Но дозы препаратов в исследованиях были различными и варьировали от 1 до 4–5 г/сут [3]. В нашем исследовании была использована минимальная доза –

• 1    г/сут. Тем не менее к 3-му мес. терапии мы наблюдали отчетливый эффект в отношении уменьшения предикторов неблагоприятного прогноза.

Заключение

На предвыписном этапе больные ОИМ характеризуются сниженной ВСР, которая в 50% случаев сочетается с частой ЖА. Использование омакора в суточной дозе 1 г в составе стандартной терапии ОИМ наряду с улучшением клинического течения заболевания способствовало статистически значимому повышению ВСР и уменьшению ПЗЖА.