Дисфункция руки и ее восстановление в остром периоде лакунарного ишемического инсульта

¹Введение. Нарушения функции руки возникают у 50-80% пациентов с инсультом [1, 2] и у 40-68% из них сохраняются в восстановительном периоде [3]. Дисфункция верхней конечности приводит к ограничению повседневной активности и может значимо снижать качество жизни больных [1, 2, 4].

Значительную долю всех ишемических инсультов составляет его лакунарный подтип (13-43%) [5-7]. Сведения о распространенности мануальной дисфункции и характере восстановления функции руки у пациентов с лакунарным инсультом (ЛИ) малочисленны и противоречивы [2, 8]. Однако такого рода информация важна для разработки реабилитационных программ и постановки индивидуальных реабилитационных целей при восстановительном лечении больных с ЛИ.

Цель: установить частоту встречаемости нарушений функции руки и оценить динамику ее восста-

новления у пациентов в остром периоде лакунарного инсульта.

Материал и методы. Обследовано 137 пациентов с острым ЛИ (79 мужчин, 58 женщин в возрасте от 35 до 80 лет), поступивших за год в сосудистый центр.

Критериями включения в исследование являлись: возраст от 18 до 80 лет; впервые развившийся ЛИ; острый период заболевания. Критериями исключения служили: коморбидная соматическая и/или психическая патология в стадии декомпенсации; выраженные когнитивные нарушения, делающие невозможным понимание инструкций.

Диагноз ЛИ базировался на результатах магнитно-резонансной томографии головного мозга (режимы DWI, FLAIR) и устанавливался в случае выявления очага острой ишемии диаметром менее 15 мм в белом веществе полушарий, базальных ганглиях или стволе мозга.

Всем пациентам проводился клинико-неврологический осмотр, инструментальное и лабораторное обследование в соответствии со стандартами оказания помощи больным с острым ишемическим ин- сультом. Наряду с этим, для количественной оценки мышечной силы руки использовалась 6-балльная Скандинавская шкала инсульта (Scandinavian Stroke Scale, SStSc). Чувствительность оценивалась по вербальной реакции на укол и прикосновение (для поверхностной чувствительности) и на изменение положения в суставах руки (для мышечно-суставного чувства) по пятибалльной шкале. Координация движений рук определялась по результатам применения пальценосовой пробы, праксис — по методикам, предложенным А. Р. Лурия [8].

Для оценки функции верхней конечности применялся Тест двигательной активности руки (Action Research Arm Test, ARAT); суммарный результат может составлять от 0 до 57 баллов; чем выше балл, тем лучше функциональные возможности руки. Суммарная оценка 55–57 баллов соответствует сохранной функции верхней конечности [10].

Поскольку ARAT малочувствителен к нарушениям функции руки легкой степени выраженности, то для их диагностики всем больным с оценкой по ARAT 55 баллов и более, в соответствии с рекомендациями E. Ekstrand и соавт. (2016), дополнительно проводился Тест с девятью колышками (9 Hole Peg Test, 9HPT) [11]. Нарушение функции руки по 9HPT определялось в том случае, если время выполнения задания превышало более чем на два стандартных отклонения нормативные значения, разработанные с учетом пола и возраста для доминантной и недоминантной руки [12].

Критерием для диагностики дисфункции руки являлась оценка по ARAT менее 55 баллов [10] и/или время выполнения задания по 9НРТ, превышающее нормативное значение [12]. Резко выраженная степень нарушения функции верхней конечности диагностировалась при оценке ARAT, равной 10 баллам и менее; выраженная и умеренная степени нарушения — при оценках ARAT, равных 11–21 и 22–42 баллам соответственно. Легкая степень дисфункции руки определялась либо при оценке ARAT, составлявшей 43–54 балла [10], либо при оценке ARAT, составлявшей 55–57 баллов, и времени выполнения больным теста 9НРТ, превышавшем соответствующее нормативное значение более чем на два стандартных отклонения [12, 13].

Оценка функции руки с использованием перечисленных методик проводилась дважды: на 3–5-е сутки (Т1) и на 14–15-е (Т2) сутки после развития ЛИ.

Существенное улучшение функции руки за период Т1-Т2 диагностировалось либо при увеличении суммарной оценки по ARAT на 6 и более баллов [14], либо при полном восстановлении функции верхней конечности к моменту Т2, о чем свидетельствовало достижение оценки ARAT значения в 55 и более баллов и нормализация времени выполнения 9НРТ.

Клинические варианты ЛИ диагностировались в соответствии с критериями, предложенными C. M. Fisher (1991) и A. Airbox (2009) [5, 15]. Наряду с этим, у больных с изолированной кинестетической апраксией в руке, возникшей остро после развития лакунарного инсульта, устанавливался «апрактический» вариант ЛИ.

В настоящее время апраксия перестала считаться признаком поражения только корковых отделов головного мозга, поскольку может развиваться и при поражении базальных ядер [16]. Поэтому выделение «апрактического» варианта не противоречит критериям диагностики ЛИ.

Статистический анализ данных проводился с использованием статистического пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics v. 23 (IBM Corporation).

Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с использованием критерия Шапиро — Уилка.

Для данных, которые имели нормальное распределение, определялись средние арифметические значения и стандартные отклонения (M±SD). При сравнении средних величин в нормально распределенных совокупностях рассчитывался t-критерий Стьюдента. Номинальные данные обобщались путем вычисления доли наблюдений (в процентах) конкретной категории больных в оцениваемой выборке.

Анализ различия частот признаков в независимых группах производился с вычислением точного критерия Фишера (F-критерий). Структура сопряженности двух качественных признаков (категориальных переменных) изучалась при помощи таблиц сопряженности с вычислением критерия Пирсона Хи-квадрат; критическим уровнем значимости при проверке статистических гипотез принималось значение p<0,05.

Результаты. Дисфункция руки в начале острого периода ЛИ выявлена у 108 из 137 (79%) пациентов (средний возраст 64,7±10,8 года), при этом более чем у половины (66 из 108) из них она имела легкую степень выраженности (рис. 1). Нарушение функции руки наблюдалось при следующих клинических вариантах ЛИ: чисто сенсорный ЛИ; чисто моторный ЛИ; сенсомоторный ЛИ; «атактический гемипарез»; синдром «дизартрия — неловкая рука»; синдром «контралатеральный гемипарез и ипсилатеральная гемиатаксия»; синдром «контралатеральная гемиги-пестезия и ипсилатеральная гемиатаксия»; «апрактический» ЛИ.

Остро развившаяся кинестетическая апраксия диагностирована у 4 пациентов с ЛИ, который локализовался либо в базальных ядрах слева (у 2 больных), либо в подкорковом белом веществе левой теменной доли (у 2 больных).

При сенсомоторном ЛИ, синдроме «дизартрия — неловкая рука» и «апрактическом» ЛИ нарушение функции верхней конечности обнаруживалось во всех (100%) случаях. Степень выраженности дисфункции руки статистически значимо различалась у пациентов с различными вариантами ЛИ (Хи-квадрат=48,0; р=0,003). Попарное сравнение вариантов ЛИ показало, что у пациентов с моторным и сенсомоторным вариантами ЛИ функциональные нарушения в верхней конечности были существенно тяжелее, чем у пациентов с атактическим гемипарезом и с синдромом «дизартрия — не-

Рис. 1. Выраженность дисфункции руки в остром периоде лакунарного инсульта на момент Т1

Рис. 2. Выраженность дисфункции руки при различных вариантах лакунарного инсульта в остром периоде заболевания на момент Т1

ловкая рука» (F-критерий=0,003; F-критерий=0,002; F-критерий=0,000; F-критерий=0,000). Резко выраженная и выраженная дисфункция руки встречалась только при трех клинических вариантах ЛИ: чисто моторном (6 из 14 пациентов), чисто сенсорном (1 из 8 пациентов) и сенсомоторном (10 из 49 пациентов) ЛИ (рис. 2).

На момент Т2, т. е. во второй половине острого периода ЛИ, нарушение функции верхней конечности выявлено у 55,5% больных. Существенное улучшение возможностей руки к моменту Т2 отмечалось у 86 из 108 (79,6%) человек, из них полное восстановление функции наблюдалось у 32 пациентов.

Статистически значимых различий по полу и возрасту между больными с существенным и несущественным улучшением функции руки не было (Хи квадрат=0,2, p=0,640; t-критерий Стьюдента=0,10, р=0,922). С фактом существенного/несущественного восстановления функции верхней конечности оказалась сопряжена тяжесть исходного нарушения функции (Хи квадрат=10,0, p=0,019), при этом полное восстановление функциональных возможностей руки чаще отмечалось при исходно легкой степени нарушений (Хи квадрат=25,7, p=0,000). Несущественное улучшение у пациентов с умеренной или выраженной дисфункцией руки диагностировалось в 4% (1 из 26) случаев, в то время как у больных с резко выраженной дисфункцией руки — в 43,8% (7 из 16) случаев, т. е. статистически значимо реже (F-критерий=0,003).

Полное восстановление функции верхней конечности статистически чаще наблюдалось у больных с синдромом «дизартрия — неловкая рука» (13 из 20 пациентов), чем при таких вариантах, как чисто моторный ЛИ (2 из 14 человек, F-критерий=0,005), сенсомоторный ЛИ (8 из 39 человек, F-критерий=0,001), ЛИ с атактическим гемипарезом (5 из 19 человек, F-критерий=0,025).

Обсуждение. Нарушения функции руки являются одной из ведущих причин инвалидизации больных с острым нарушением мозгового кровообращения [2, 4]. Существенную долю (13-42%) в структуре ишемического инсульта составляет ЛИ [5–7], что опреде- ляется высокой распространенностью приводящих к нему микроангиопатий [7].

Лакунарный инсульт, несмотря на небольшой объем вызываемого им повреждения головного мозга, способен приводить к тяжелому неврологическому дефициту [4, 17], однако распространенность и динамика нарушений функции руки при ЛИ изучены мало.

В нашем исследовании дисфункция верхней конечности выявлена почти у 80% больных в начале острого периода ЛИ, что согласуется с результатами H. Nakayama et al. (1994) [1]. В то же время этот показатель существенно выше того (48%), который приводится в работе H. C. Persson et al. (2012) [2]. Данный факт можно объяснить тем, что обследование проводилось нами в самом начале острого периода ЛИ, при максимальной выраженности неврологических нарушений у больных.

В нашей работе установлено, что, наряду с парезом, атаксией и сенсорным дефицитом, причиной функциональных нарушений в верхней конечности у пациентов с ЛИ может быть кинестетическая апраксия. У пациентов с нарушением праксиса очаг острой ишемии локализовался в базальных ядрах либо в подкорковом белом веществе. Выделение «апрактического» варианта не противоречит концепции ЛИ, так как в последние два десятилетия было доказано, что апраксия может развиваться и при поражении подкорковых структур (т. е. области локализации ЛИ), роль которых в обеспечении праксиса еще изучается [16]. G. Potter, F. Doubal, C. Jackson et al. (2010) показали, что до 20% ЛИ манифестируют развитием таких клинических синдромов, которые ранее объяснялись поражением только корковых отделов головного мозга [18].

Наиболее выраженная дисфункция руки отмечалась при моторном и сенсомоторном ЛИ. Это можно объяснить тем, что ведущим неврологическим синдромом при данных вариантах ЛИ является парез. Известно, что значительное снижение мышечной силы в большей степени влияет на функциональные возможности верхней конечности, чем атаксия и сенсорный дефицит [1, 19].

Во второй половине острого периода ЛИ почти у 80% пациентов с дисфункцией руки отмечалось существенное улучшение, в том числе у 29,6% больных — полное функциональное восстановление. Эти данные согласуются с результатами других исследователей, отметивших восстановление неврологического дефицита более чем у трети больных в остром периоде ЛИ [20].

Пол и возраст не влияли на степень восстановления функции верхней конечности при ЛИ, что коррелирует с позицией других авторов, согласно которой демографические факторы не имеют прогностической ценности в определении динамики восстановления нарушенной функции руки у пациентов с инсультом [19].

Тот факт, что существенное улучшение у наблюдавшихся нами больных чаще отмечалось при исходно более легкой степени дисфункции руки, отражает общую закономерность, согласно которой успешность восстановления обратно пропорциональна исходной тяжести повреждения [3].

Результаты нашей работы свидетельствуют о том, что из всех клинических вариантов ЛИ наиболее бла- гоприятный прогноз для восстановления функции верхней конечности имеет синдром «дизартрия — неловкая рука». Данный вывод подтверждает точку зрения A. Arboix et al. (2003), полагающих, что данный синдром является предиктором полного функционального восстановления у пациентов с ишемическим инсультом [8].

Заключение. Дисфункция руки в начале острого периода ЛИ выявляется у 79% больных и встречается при большинстве клинических вариантов ЛИ. Наряду с парезом, атаксией и сенсорным дефицитом, причиной функциональных нарушений в верхней конечности может быть кинестетическая апраксия.

Наиболее выраженные нарушения наблюдаются при чисто моторном и сенсомоторном вариантах ЛИ.

В первые две недели после развития ЛИ существенное улучшение нарушенной функции верхней конечности отмечается почти у 80% пациентов и чаще встречается при исходно более легкой степени ее дисфункции. При резко выраженном нарушении функции руки существенное улучшение диагностируется лишь у половины больных.

На протяжении первых двух недель острого периода ЛИ у 29% пациентов наблюдается полный регресс функциональных нарушений в верхней конечности. Синдром «дизартрия — неловкая рука» является значимым прогностическим фактором полного восстановления мануальных возможностей у пациентов с острым ЛИ.

Наибольшее внимание в процессе реабилитации следует уделять пациентам с чисто моторным и сенсомоторным вариантами ЛИ, которые исходно имеют более тяжелую степень нарушения функции верхней конечности и менее благоприятный прогноз для ее восстановления.