Дискуссионные вопросы малоинвазивной хирургии в лечении инвазивного рака шейки матки

Актуальность

В настоящее время рак шейки матки (РШМ) остается актуальной медицинской и социальной проблемой, причем в России заболеваемость РШМ – одна из самых высоких в Европе [1, 2]. Хирургическое лечение является одним из основных методов лечения инвазивного РШМ, использующимся как самостоятельный метод, так и в комбинации с лекарственной и лучевой терапией. Более 100 лет радикальная гистерэктомия является стандартом лечения для операбельного РШМ.

С 90-х гг. XX века для лечения онкологических больных стали активно использоваться малоинвазивные хирургические методы. До недавнего времени малоинвазивная хирургия, как лапароскопическая, так и роботизированная методики, широко использовалась для лечения РШМ и была признана многими международными научными организациями стандартом медицинской помощи. Однако публикация P.T. Ramirez et al. в 2018 г. показала ошеломляющие результаты исходов лапароскопической гистерэктомии по сравнению с абдоминальным доступом [3]. Так, безрецидивная выживаемость составила при лапароскопических операциях 86,5 %, при лапаротомных – 96,0 %, общая выживаемость – 93,8 и 99,0 % соответственно. Риск рецидива оказался в 4 раза выше, а риск смерти в 6 раз выше при применении малоинвазивной хирургии. Частота рецидивов при лапаротомных операциях составила 2,2 %, тогда как при малоинвазивном доступе – 7,5 %. Несмотря на то, что данные этого исследования вызвали много вопросов, ESMO выпустила поправку к клиническим рекомендациям, согласно которой радикальной гистерэктомии, выполняемой с использованием малоинвазивной хирургии, больше не может отдаваться предпочтение перед абдоминальной операцией у больных РШМ со стадией FIGO IA2, IB и IIA. В настоящее время нет прямого запрета на выполнение радикальной гистерэктомии лапароскопическим доступом, но пациентки должны быть ознакомлены с результатами вышеуказанного исследования и предупреждены о рисках ухудшения онкологических результатов лечения при расширенной экстирпации матки лапароскопическим доступом. Результаты исследования способствовали снижению частоты использования малоинвазивных методик. Для этого анализа была сформирована база данных Premier Healthcare, в которую вошло 2437 пациенток, получивших медицинскую помощь в 283 центрах. Удельный вес малоинвазивных вмешательств снизился с 58,0 до 42,9 %. В качестве внутреннего контроля авторы рассмотрели тенденции использования малоинвазивного подхода при лечении миомы матки и выявили, что доля пациенток, перенесших малоинвазивные операции, не изменилась [4]. Эти данные подчеркивают влияние на клиническую практику выводов, полученных в результате рандомизированных контролируемых исследований.

Ряд авторов считает, что причиной худших результатов после малоинвазивных операций может быть использование маточного манипулятора и внутрибрюшинная кольпотомия, нарушающие основные принципы онкологической хирургии и способствующие, вследствие контакта с опухолью, перитонеальной контаминации. Кроме того, воздействие углекислого газа также может привести к распространению опухолевых клеток и, как следствие, появлению локорегионарных имплантов [5–8]. Таким образом, безопасность и эффективность малоинвазивных операций являются предметом многочисленных дискуссий, что связано с отсутствием крупных рандомизированных исследований. Существующие литературные данные являются противоречивыми и недостаточными по количеству пациентов и срокам наблюдения, что делает актуальной тему оценки эффективности малоинвазивных хирургических вмешательств.

Цель исследования – оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных инвазивным РШМ, получивших хирургическое лечение в объеме радикальной гистерэктомии после лапаротомного доступа, в сравнении с малоинвазивным хирургическим вмешательством.

Материал и методы

Проведено ретроспективное нерандомизированное исследование, в котором проанализированы результаты лечения 91 больной РШМ TIA2N0M0–TI–IIN1M0 (FIGO, TNM), пролеченных в гинекологическом отделении НИИ онкологии Томского НИМЦ с 2013 по 2019 г. Cтадирование РШМ осуществляли на основании классификаций FIGO и TNM [9, 10]. Критерием включения в исследование был морфологически верифицированный операбельный рак шейки матки. Пациенткам, включенным в исследование, проведена комплексная оценка менструальной и репродуктивной функций, собраны сведения о перенесенных соматических и гинекологических заболеваниях, урогенитальных инфекциях, проанализированы возможные факторы риска развития рака шейки матки. Для оценки объективного статуса и распространенности процесса выполнено обследование с использованием стандартного набора лабораторных и лучевых методов. Пациентки распределены на 2 группы: 31 больной проведено хирургическое лечение с использованием лапаротомного доступа, 60 – выполнена лапароскопическая радикальная гистерэктомия (табл. 1).

Средний возраст в группах был сопоставим: в группе лапаротомных операций – 43,32 года, в группе лапароскопии – 42,61 года (р=0,899). Две трети больных обеих групп находились в репродуктивном периоде, в постменопаузальном периоде были 22 и 23 % пациенток соответственно. Группы были сопоставимы по числу беременностей, родов и абортов. Наличие предшествующей эрозии шейки матки выявлено у 58 % пациенток, причем в 64 % случаев лечение не проводилось. Клинические симптомы в обеих группах не различались, основным проявлением заболевания были нарушения менструального цикла в виде межменструальных кровянистых выделений и обильных менструаций, на 2-м месте по частоте – болевой синдром.

Плоскоклеточный РШМ верифицирован у 97 % пациенток в группе лапаротомных операций и у 87 % в группе лапароскопий, аденокарцинома встречалась в 3 и 12 % соответственно (табл. 2). У одной больной из группы малоинвазивных вмешательств был обнаружен аденосквамозный рак шейки матки. В большинстве случаев встречался умеренно дифференцированный РШМ, высокодифференцированный – у 10 % пациенток в группе лапароскопии и в 3 раза реже у больных в группе открытой хирургии. Низкодифференцированный РШМ выявлен у каждой четвертой пациентки в обеих группах. При сравнении формы роста опухоли в обеих группах значимых различий не выявлено. Наиболее часто диагностирована эндофитная форма роста (39 и 48 % соответственно), смешанная форма роста выявлена у каждой третьей пациентки в обеих группах (табл. 2).

У части пациенток в связи с большими размерами первичной опухоли и вовлечением параметральной клетчатки (подтверждено лучевыми методами исследования) лечение начато с неоадъювантной химиотерапии (НАХТ): в группе лапаротомии – у 17 (54,8 %), в группе лапароскопических операций – у 26 (43,3 %) больных. Схема НАХТ включала цисплатин в дозе 75 мг/м2 в 1-й день и гемцитабин в дозе 1250 мг/м2 в 1-й и 8-й дни (2 курса каждый 21 день). В последующем, в случае резектабельности опухоли, выполнялось оперативное лечение. Объективный ответ опухоли на проведенную неоадъювантную химиотерапию оценивался с помощью шкалы RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors), что подтверж-

Таблица1/table 1

Main clinical complaints