Дискуссионные вопросы прогнозирования риска общественной опасности с использованием HCR-20 (оценка риска насилия; версия 2)

Введение. Проблема влияния психических расстройств на формирование опасного поведения, оценка его риска и разработка мер медицинской профилактики сохраняют свою актуальность для психиатрии. Лица с тяжелыми психическими расстройствами, исключающими вменяемость, ежегодно совершают порядка 1 % от числа преступлений, повлекших возбуждение уголовного дела в нашей стране (4). В 2014 г. их количество составляло 11 114.

Определение риска опасного поведения и его профилактика у психически больных лиц является частью повседневной практической деятельности психиатра вне зависимости от подразделения службы, в котором он работает. Участковый психиатр должен понимать, оценивать и соизмерять риск совершения больным общественно опасных действий (ООД) при решении вопроса о целесообразности применения специальных мер профилактики. В обязанности психиатра, работающего в стационаре, входит решение вопроса о сохранении либо отсутствии риска общественной опасности пациента, находящегося на принудительном лечении (ПЛ), так как именно это определяет достижение цели исполнения принудительных мер медицинского характера (ПММХ), указанной в ст. 98 УК РФ, и возможность их отмены либо продления (ч. 2 ст. 97 УК РФ).

До последнего времени проблема успешного прогнозирования риска опасных действий, совершаемых больными с тяжелыми психическими расстройствами, остается далекой от своего разрешения (1, 7).

Если оценка проявляемой агрессии «здесь и сейчас» не представляет большой трудности, то формирование долгосрочного прогноза опасного поведения чрезвычайно трудно, и это признается как зарубежными, так и отечественными исследователями (6, 8). В отечественной практике в процессе вынесения психиатрами решения о потенциальной общественной опасности больного доминирующим является клинический подход.

В последние десятилетия зарубежные исследователи разработали ряд инструментов, которые, как предполагается, позволяют ранжировать лиц по вероятности проявления ими агрессии в будущем. Наиболее распространенные из инструментальных методик: «Пересмотренный контрольный перечень вопросов для оценки психопатии» (PCL-R) и его скрининговая версия (PCL-SV), а также ряд других методик: Spousal Assault Risk Assessment Guide» (SARA) и «Brief Spousal Assault Form for the Evaluation of Risk» (BSAFER) – оценка риска супружеского насилия, «Employee Risk Assessment» (ERA20) – оценка риска насилия со стороны сотрудников социальных учреждений, «Early Assessment Risk List for Boys» (EARL20B) и «Early Assessment Risk List for Girls» (EARL21G) – измерение риска насилия у детей, «Structured Assessment of Violence Risk in Youth» (SAVRY) – прогнозирование насилия у молодых людей, «Sexual Violence Risk» (SVR20) и «Risk for Sexual Violence Protocol» (RSVP) – прогнозирование сексуального насилия [8] и некоторые другие методы.

Объединенные усилия клиницистов и математиков-статистиков способствовали созданию нового вида оценочных инструментов для определения риска насилия, в которых используется комбинированный подход и признается значение как стабильных и динамических статистических факторов, так и клинических характеристик (8, 9).

Такой инструмент получил название «Структурированная клиническая оценка» («Structured Clinical Guides»). Одна из известных методик – HCR-20 («Historical/Clinical/Risk Management scale») (5). Данная методика изначально была разработана для оценки риска насилия у лиц в исправительных и судебно-психиатрических учреждениях (11, 12).

Однако пока ни одна из вышеуказанных методик не нашла широкого применения в нашей стране. Вместе с тем использование статистически значимых критериев, четкого алгоритма определения риска, которому должен следовать специалист при проведении исследования, можно отнести к факторам, обеспечивающим сопоставимость результатов, повышающим объективность оценки (3).

Целью настоящей работы являлось определение возможности применения HCR-20 для оценки степени риска опасного поведения психически больных при решении вопросов отмены, продления либо изменения вида принудительного лечения в психиатрической практике.

Материал и методы. С использованием официального перевода с английского языка второй версии HCR-20 (5) обследованы 59 больных, экскульпированных судами по фактам совершения ООД и находившихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре специализированного типа. Из них 28 женщин, в отношении которых принудительные меры медицинского характера исполнялись в ФГБУ «ФМИЦПН им. В. П. Сербского» Минздрава России, и 31 мужчина, находившийся на принудительном лечении в ГКУЗ «Психиатрическая больница № 5» Департамента здравоохранения г. Москвы.

Наиболее распространенными у обследованных были расстройства шизофренического спектра (61,02 %). Доля органических психических расстройств и умственной отсталости в их нозологической структуре практически равнозначна и составила 16,95 % и 11,86 % соответственно. Иные психические расстройства (острое полиморфное психотическое расстройство, синдром зависимости от психоактивных веществ и др.) имели место у 8,47 % пациентов.

В использованном нами русском издании руководства по проведению оценки риска насилия (HCR-20) (5) представлено 3 блока основных признаков, относящихся к прошлому, настоящему и будущему обследуемого. Каждый отдельный признак оценивается по трехбалльной шкале (0, 1, 2).

Первый блок «Анамнестические признаки» (Н) включает 10 факторов. Максимальная сумма баллов по данному блоку составляет 20. По мнению разработчиков методики, именно анамнестические факторы являются «лучшими прогностическими показателями» риска насилия (5). В процедуре оценки данному блоку придается значение, равное сумме признаков в отношении двух других блоков.

Второй блок HCR-20 обозначен как «Клинические признаки» (С), состоит из 5 параметров, оцениваемых на основании клинического анализа психического состояния испытуемого в период исследования. Максимально возможный суммарный балл по данному блоку равен 10.

Третий блок «Факторы управления риском» (R) основан на прогнозировании способности приспособления обследуемого к будущим обстоятельствам. Авторы HCR-20 отмечают возможность разделения данного блока признаков на две ситуации определения риска насилия: «внутри» – в стенах учреждения, в котором находится испытуемый на момент исследования, и «вне» – с учетом его возвращения в общество. Как в первом, так и во втором варианте максимально возможный суммарный результат по данному блоку составляет 10 баллов.

Оценка перечисленных факторов в процессе обследования больных проводилась в три этапа. Первый этап – анализ анамнестических сведений до поступления на принудительное лечение. Второй этап – клиническая беседа, наблюдение, оценка психического статуса. Третий этап – оценка социального статуса и возможности адаптации после отмены принудительного лечения.

Полученные результаты и их обсуждение. Поскольку HCR-20 использовалась в отечественной психиатрии ограниченно и на сегодняшний день отсутствуют научно обоснованные сведения об эффективности данной методики при решении вопросов продления, отмены или изменения вида принудительного лечения, в настоящей публикации приведен клинический опыт ее применения.

Общая оценка по HCR-20 всех обследованных больных была равна 1288 баллам, что составило в среднем 21,83 балла на 1 пациента.

Суммарный балл по блоку анамнестических признаков – 683 (53,02 % от суммы общей оценки по трем блокам). Наиболее высокую оценку в данном блоке имели признаки Н1 (Насилие в прошлом) и Н6 (Выраженное психическое расстройство) (табл. 1). Оба признака не меняли своего значения у больных в процессе исполнения принудительных мер медицинского характера.

Таблица 1

Схема подсчета баллов по блоку анамнестиче ских признаков, их процентные соотношения

Признак	Оценка признака, баллы	Доля от суммарного балла по данному блоку, %
Н1 Насилие в прошлом	102	14,93 %
Н2 Молодой возраст на момент первого эпизода насилия	56	8,2 %
Н3 Нестабильность взаимоотношений	68	9,96 %
Н4 Проблемы с трудоустройством	74	10,83 %
Н5 Проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголя	72	10,54 %
Н6 Выраженное психическое расстройство	90	13,17 %
Н7 Психопатия	33	4,83 %
Н8 Проблемы адаптации в раннем возрасте	62	9,08 %
Н9 Расстройство личности	60	8,78 %
Н10 Нарушение требований надзора в прошлом	66	9,66 %
Суммарный балл	683	100 %

Проведение оценки и последующая ее интерпретация применительно к прогнозу вероятности риска опасного поведения больных имели определенные затруднения в отношении таких признаков данного блока, как Н1 «Насилие в прошлом» и Н2 «Молодой возраст на мо- мент первого эпизода насилия», так как часть обследованных пациентов не имели в анамнезе эпизодов насилия, но совершали общественно опасные действия, которые не несли потенциальной опасности для человека.

Анамнестические признаки Н3 «Нестабильность взаимоотношений» и Н4 «Проблемы с трудоустройством» имели неоднозначную оценку у лиц с тяжелыми психическими расстройствами, лишающими индивида возможности работать, способности формировать и поддерживать стабильные длительные отношения. В качестве примера можно привести больных с умеренной или тяжелой степенью умственной отсталости либо шизофренией с неблагоприятным типом течения болезненного процесса. Такие пациенты, кроме выраженных нарушений способности к труду и общению с окружающими, имеют нарушения критических способностей, большей части из них определена группа инвалидности. Факт рассмотрения признаков Н3 и Н4 в качестве факторов риска их общественной опасности вызывал некоторые сомнения с учетом особенностей социализации указанной категории больных.

Факторы Н5 «Проблемы, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами» (имели место у 55,9 % обследованных больных), Н7 «Психопатия» (оценивался с использованием шкалы PCL-R), Н9 «Расстройство личности», Н10 «Нарушение требований надзора в прошлом» являлись информативными для прогноза степени вероятности опасного поведения у лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, о чем свидетельствуют результаты катамнестического наблюдения за больными в процессе их пребывания в стационаре после обследования.

Анамнестические признаки являлись статичными и не меняли своего значения вне зависимости от продолжительности и эффективности проведенной лечебно-реабилитационной работы. У обследованных пациентов, в отношении которых было принято решение об отмене ПММХ в стационаре специализированного типа, общая оценка по блоку анамнестических признаков HCR-20 превышала таковую у больных, находившихся на принудительном лечении менее года (табл. 2).

При этом суммарная оценка этого блока признаков составляла 50 % и более от величины общей оценки больных по HCR-20, что затрудняло анализ достижения цели принудительного лечения и возможность его отмены. В данной связи, на наш взгляд, блок анамнестических признаков не может являться определяющим при решении вопроса об отмене либо продлении ПММХ. Однако его анализ способствует более полной оценке факторов риска опасного поведения.

Таблица 2

Результаты оценки риска опасного поведения у больных, находившихся на принудительном лечении, с использованием HCR-20

Показатель	Длительность ПЛ		Больные с решением об отмене ПММХ в стационаре спец. типа
	менее 1 года	более 1 года
Общая сумма по HCR-20	24 балла	23 балла	21 балл
Доля анамнестических признаков	50 %	52,17 %	57,14 %
Доля клинических признаков	20,80 %	21,74 %	19,05 %
Доля факторов управления риском	29,20 %	26,09 %	23,8 %

Блок «Клинические признаки» шкалы HCR-20 дает возможность получения динамической информации и представляет особый интерес ввиду важности психопатологических проявлений в генезе опасного поведения лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами. Суммарная оценка по данному блоку у обследованных больных была равна 282 баллам – 21,89 % от общей суммы по HCR-20. Максимальные значения имели факторы С1 (Недостаточно критическое отношение к себе) и С3 (Активная психопатологическая симптоматика психического расстройства) (табл. 3).

Таблица 3

Схема подсчета баллов по блоку клинических признаков и их процентные соотношения

Признак	Оценка признака, баллы	Доля от суммарного балла по данному блоку, %
С1 Недостаточно критическое отношение к себе	97	34,39 %
С2 Негативные установки	32	11,34 %
С3 Активная психопатологическая симптоматика психического расстройства	54	19,14 %
С4 Импульсивность	51	18,08 %
С5 Отрицательное отношение к лечению	48	17,02 %
Суммарный балл	282	100 %

Ни один из обследованных пациентов, находившихся на принудительном лечении, не получил оценку по признаку С1, равную 0 баллов. 13 % больных с формальной критикой к имеющемуся заболеванию, совершенному правонарушению имели оценку в 1 балл. Ее значение не изменялось в процессе лечения у пациентов, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, клинико-динамические особенности которых определяли отсутствие критики к своему состоянию, наличию психического расстройства либо ее формальный характер.

Информативными при оценке риска опасного поведения больных, находящихся на принудительном лечении, были клинические признаки С3 «Активная психопатологическая симптоматика психического расстройства», С2 «Негативные установки», С4 «Импульсивность», С5 «Отрицательное отношение к лечению».

Как показывает клинический опыт, в ситуации принятия решения об отмене либо продлении исполнения ПММХ блок клинических признаков может быть расширен ввиду важности клинико-психопатологических факторов в формировании опасного поведения больных тяжелыми психическими расстройствами и необходимости проведения их динамической оценки с учетом дефицитарных нарушений. Целесообразным представляется как увеличение количества анализируемых признаков, так и величины их суммарной оценки.

Анализ клинических прогностических показателей допускает вывод о том, что их оценка может быть проведена специалистами-психиатрами либо комплексно с привлечением клинических психологов. В противном случае можно говорить о подмене профессиональных компетенций при использовании подобной методики специалистами немедицинского профиля.

Третий блок HCR-20 – «Факторы управления риском» направлен на прогнозирование адаптации обследуемых к будущему изменению обстоятельств, что предполагает некоторую гипотетичность проводимой оценки в силу разнообразия дестабилизирующих и стрессорных факторов, значимых в генезе опасного поведения психически больных, и чрезвычайной сложности долгосрочного прогноза их воздействия.

Суммарная оценка по блоку факторов управления риском у обследованных пациентов составила 323 балла – 25,08 % от суммы общей оценки по трем блокам HCR-20. Максимальные значения имели факторы R1 «Недостаточная осуществимость планов», R2 «Подверженность дестабилизирующим факторам», R4 «Несоблюдение лечебных рекомендаций» (табл. 4).

Таблица 4

Схема подсчета баллов по блоку факторов

управления риском и их п	роцентные соотношения
Признак	Оценка признака, баллы	Доля от суммарного балла по данному блоку, %
R1 Недостаточная осуществимость планов	76	23,53 %
R2 Подверженность дестабилизирующим факторам	71	21,98 %
R3 Недостаток личной поддержки	57	17,65 %
R4 Несоблюдение лечебных рекомендаций	70	21,67 %
R5 Стресс	49	15,17 %
Суммарный балл	323	100 %

Большая часть обследованных были одиноки либо находились в конфликте с родственниками и близкими людьми, которые не могли взять часть ответственности за выполнение лечебных рекомендаций, а также за создание благоприятных условий для дальнейшей реабилитации вне стен учреждения. Данный факт оказывал влияние на значения признаков из блока «Факторы управления риском».

Объективно оценивая практику организации психиатрической помощи в стране, следует заметить, что при анализе признака R1 «Недостаточная осуществимость планов» целесообразно определить доступность внебольничной психиатрической помощи с учетом отдаленности места жительства обследуемого от психоневрологического диспансера либо кабинета психиатра центральной районной больницы, наличие специалистов для проведения психосоциальной реабилитации после отмены принудительного лечения.

Эффективная реабилитационная работа, направленная на формирование у больных социально приемлемых форм поведения, приверженности лечению, повышение уровня самоконтроля, отказ от приема алкоголя и ПАВ, может способствовать изменению круга общения с криминального на просоциальный, избавлению от болезней зависимости, соблюдению врачебных рекомендаций. Это определяет динамику факторов R2 «Подверженность дестабилизирующим факторам», R4 «Несоблюдение лечебных рекомендаций» в процессе исполнения ПММХ. Ее оценка необходима при отмене либо продлении принудительного лечения, в том числе с позиций анализа эффективности лечебнореабилитационной работы как важной меры профилактики рецидива противоправного поведения больных после выписки с ПЛ. Оценка фактора R5 «Стресс» представляла определенные сложности с учетом необходимости долгосрочного прогнозирования. Важными компонентами ее проведения являлись анализ особенностей реагирования больного на психогению в период исполнения ПММХ, определение уровня самоконтроля, индивидуальных психологических особенностей, значимости возможных фру-стрирующих ситуаций после выписки с ПЛ.

Результаты проведенного обследования свидетельствуют о важности факторов «Управления риском» при оценке степени вероятности опасного поведения после отмены ПММХ, а также о значении социальных условий, с которыми столкнется больной после выписки из стационара; особенностей организации вне-больничной психиатрической помощи; доступности психосоциальной реабилитации.

Итоговый анализ общей оценки по HCR-20 выявил отсутствие различий в ее значении между пациентами, находившимися в психиатрическом стационаре специализированного типа менее года и больными с более длительными сроками принудительного лечения (табл. 2). У лиц, в отношении которых было принято решение об отмене либо изменении вида ПММХ на лечение в стационаре общего типа вследствие улучшения их психического состояния и снижения риска опасного поведения, отличие по данному показателю было незначительным.

У всех обследованных больных преобладала доля «анамнестических признаков», которые, как уже было сказано выше, статичны. Изменения в оценке «факторов управления риском» были не значительны, что во многом обусловлено нехваткой ресурсов социальной и семейной поддержки, наличием большого количества дестабилизирующих факторов, воздействующих на больных после выписки из стационара, и рядом других моментов, влияние на которые со стороны сотрудников медицинской организации, исполняющей ПММХ, может быть весьма ограниченным. «Клинические признаки», доля которых в структуре общей оценки по HCR-20 у всех трех подгрупп пациентов была минимальна, являлись наиболее динамичными, их оценка изменялась на различных этапах лечения (табл. 2).

В качестве иллюстрации к представленному анализу приведем следующий пример. Больная, которой по заключению психиатров рекомендовался перевод из отделения специализированного типа в психиатрический стационар общего типа, имела общую оценку по HCR-20, равную 26 из возможных 40 баллов. Из них 54 % баллов приходилось на анамнестические признаки. В то же время оценка риска у пациентки, поступившей на принудительное лечение менее полугода назад, составляла 22 балла, 59 % из которых приходилось на анамнестические признаки. Данные больные отличались в оценках по факторам из блока клинических признаков: С3 «Активная психопатологическая симптоматика психического расстройства», С5 «Отрицательное отношение к лечению», наличие которых является противопоказанием для отмены принудительного лечения с использованием принятого для этих целей в нашей стране клинико-психопатологического подхода.

Вышесказанное является свидетельством того, что применение HCR-20 у больных с тяжелыми психическими расстройствами, находящихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре, имеет вспомогательное значение при принятии решения об отмене ПММХ и является дополнением к клиникопсихопатологическому методу оценки состояния и клиническому наблюдению.

Заключение. По мнению авторов, ввиду важности клинико-психопатологических факторов в формировании опасного поведения больных тяжелыми психическими расстройствами, основой прогнозирования вероятности совершения повторных опасных действий в ситуации отмены либо продления исполнения принудительных мер медицинского характера являются клинико-психопатологическое обследование и наблюдение.

Использование методики HCR-20 структурирует процедуру оценки степени риска опасного поведения больных; способствует более полному анализу анамнестических данных, а также объективизации факторов управления риском, которые необходимы при принятии решения о продлении либо отмене принудительных мер медицинского характера. Ее применение требует взвешенного подхода в отечественной психиатрии, так как данная методика направлена на определение риска насилия (5) и не предполагает прогнозирование степени вероятности совершения иных противоправных действий.

В рамках уголовного права и в законодательстве о психическом здоровье ряда стран опасное поведение психически больных означает такие действия, которые характеризуются применением или угрозой применения насилия, включая причинение телесных повреждений, как правило, другим лицам (10). При этом возможность назначения принудительного лечения больным, совершившим имущественные правонарушения, не предусмотрена.

Однако под опасностью психически больного в нашей стране понимают такое психическое состояние, при котором психопатологические проявления обусловливают неправильное, неадекватное существующей ситуации поведение, в результате чего может быть нанесен физический или имущественный ущерб окружающим или самому больному.

Принятый в отечественной психиатрии термин «общественная опасность» включает в себя широкий круг правонарушений, предусмотренных Особенной частью УК РФ и не ограничивающийся только насильственными действиями. Согласно действующему уголовному законодательству, при назначении и продлении принудительных мер медицинского характера необходимо соизмерять связь имеющегося у больного психического расстройства с «возможным причинением им иного существенного вреда либо с опасностью для себя и других лиц» (ч. 2 ст. 97 УК РФ).

Вышесказанное должно быть учтено при оценке степени риска рецидива опасного поведения больных, в отношении которых исполняются принудительные меры медицинского характера. При принятии решения об отмене либо о продлении принудительного лечения наиболее значимыми по-прежнему остаются клиническое обследование и наблюдение с оценкой актуальных у пациента переживаний, психопатологических синдромов, эффекта психофармакотерапии, глубины компенсации, продолжительности ремиссии, восстановления навыков социального функционирования, прогноза и критики.

При подготовке комиссионного заключения для последующего рассмотрения и решения вопроса об отмене принудительных мер медицинского характера судами целесообразна комплексация подготовленных специалистов в области психиатрии с опытом проведения принудительного лечения и медицинских психологов, ориентированных в данном профиле деятельности. При этом методика HCR-20 может рассматриваться как дополнительный метод оценки риска насилия.