Диссинхрония миокарда и факторы риска внезапной кардиальной смерти у больных с хронической сердечной недостаточностью

По данным российских экспертов, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) встречается у 7% населения, вносит существенный вклад в смертность, определяет высокую частоту госпитализаций; распространенность ХСН в популяции растет [7]. Около 50% пациентов с ХСН и фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 35% умирают внезапно вследствие возникновения фатальных нарушений сердечного ритма [8, 10]. Кроме того, у многих пациентов наблюдается диссинхрония миокарда, являющаяся существенным компонентом патогенеза выраженной ХСН [1–3]. Анализ многочисленных литературных источников позволяет предполагать различные механизмы как желудочковых аритмий [8, 14], так и диссинхронии миокарда [1, 14] у пациентов с ИБС и поражением миокарда неишемического генеза. В проведенных ранее исследованиях было также показано, что влияние сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) на отдаленную выживаемость и клиническое течение ХСН в определенной степени зависит от этиологии кардиомиопатии (КМП) [5].

Цель исследования: изучить взаимосвязь механической диссинхронии миокарда, выявленной современными методами ЭхоКГ, с отдельными факторами риска внезапной кардиальной смерти (ВКС) у больных с ХСН.

Материал и методы

В исследование были включены последовательно пациенты с ХСН, направленные на углубленное эхокардиографическое обследование в лабораторию инструментальной диагностики Филиала НИИ кардиологии “Тюменский кардиологический центр” с января 2010 г. по июнь 2012 г. Критерии включения: диагноз ИБС или неишемическая кардиомиопатия; наличие ХСН I–IV ФК NYHA; ФВ ЛЖ менее 35% или ФВ ЛЖ 35–45% при наличии угрожающих жизни желудочковых аритмий. Не включались в исследование пациенты, имеющие противопоказания для имплантации систем имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) или СРТ [7]. Сбор данных электронных медицинских записей проводился с помощью специально разработанной программы, позволяющей конструировать поисковые запросы по заданным критериям.

Всего в лаборатории инструментальной диагностики было обследовано 168 пациентов с ХСН. Из исследования были исключены 6 пациентов с диагнозами ревматического поражения сердца, хронического перикардита и инфекционно-аллергического миокардита. Таким образом, проводился анализ результатов обследования 162 пациентов: 143 (88%) мужчин и 19 (12%) женщин, средний возраст – 57±10 лет. По результатам комплексного обследования, включавшего коронарную ангиографию, у 118 (73%) пациентов диагностированы хронические формы ИБС, у 44 (27%) больных КМП носила неишемический характер. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) зарегистрирована в 32 (20%) случаях, 60 (37%) пациентов имели в анамнезе эпизоды желудочковой тахикардии (ЖТ), 46 (28%) постоянную форму фибрилляции предсердий (ФП). Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Учитывая различия пациентов по возрасту (p<0,001) и тяжести ФК ХСН (p=0,016), а также, возможно, различный механизм формирования внутри- и межжелудочковой диссинхронии у больных с неишемической КМП и хроническими формами ИБС, нами проведен анализ клинико-функциональных характеристик пациентов в подгруппах, выделенных по диагнозу основного заболевания.

Наличие механической диссинхронии миокарда определялось по данным импульсно-волновой допплерографии, оценивались: период предызгнания в аорту, задержка выброса из легочной артерии, механическая межжелудочковая задержка, отношение длительности наполнения ЛЖ к интервалу RR. С помощью тканевой допплерографии были измерены максимальная межсегментарная левожелудочковая задержка, право-левожелудочковая межсегментарная задержка. О наличии межжелудочковой диссинхронии свидетельствовало удлинение времени межжелудочковой механической задержки >40 мс и периода предызгнания из левого желудочка (ЛЖ) >140 мс. Внутрижелудочковую диссинхронию диагностировали при величине разности интервала между базальными сегментами боковой стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки >60 мс. Величина суммы внутри- и межжелудочковой дисперсии более 100 мс также расценивалась как критерий диссинхронии [9, 11].

Таблица 1

Общая характеристика пациентов

Показатели		Все пациенты (n=162)		Пациенты с ИБС (n=118)		Пациенты с неишемической КМП (n=44)
Возраст, лет			57±10		58±9		52±9
Пол: м/ж		143/19	88%/12%	105/13	88%/12%	38/6	84%/16%
ФК ХСН NYHA:	I	8	5%	6	5%	2	5%
	II	45	28%	25	21%	20	43%
	III	100	61%	79	67%	21	50%
	IV	9	6%	8	7%	1	2%
ФВ ЛЖ			32±5%		32±5%		32±6%
Полная БЛНПГ		32	20%	22	19%	10	23%
ЖТ		60	37%	41	35%	19	41%
Постоянная форма ФП		46	28%	33	28%	13	30%

Основную часть пациентов, включенных в исследование, составляли больные со вторым и третьим функциональным (ФК) ХСН по классификации NYHA и сниженной ФВ ЛЖ. В последующем, с учетом наличия показаний по результатам обследования, 37 больным имплантированы кардиовертеры-дефибрилляторы, 22 – системы сердечной ресинхронизирующей терапии и 30 – системы сердечной ресинхронизирующей терапии с функцией кардиовертера-дефибриллятора.

Нами проведена оценка взаимосвязи диссинхронии с наиболее легко определяемыми критериями высокого риска внезапной кардиальной смерти [12], выделенными на основе дополнительного анализа исследования MADITT-II [13]. В качестве таких факторов рассматривались: наличие желудочковых тахикардий (ЖТ) и нарушения внутрижелудочковой проводимости (полная БЛНПГ), клиническая тяжесть ХСН по характеристике ФК и общепризнанного критерия высокого риска, низкой ФВ ЛЖ.

Анализ полученных данных проводился с использованием статистического пакета STATISTICA 7.0. Применялись методы описательной статистики. Значения приведены в форме М±SD (среднее ± стандартное отклонение). Статистическую значимость различий между группами рассчитывали, используя t-критерий Стьюдента и критерий Манна–Уитни. За достоверность различий принималось значение р<0,05. Для тестирования межгрупповых различий частот в независимых выборках применяли критерий χ2.

Результаты

По результатам комплексного ультразвукового обследования, признаки диссинхронии выявлены у 56 из 162 больных (35%) с ХСН. Результаты представлены в таблицах 2, 3.

Пациенты с наличием и отсутствием признаков дис-синхронии не имели существенных различий по полу и возрасту, были сопоставимы по тяжести сердечной недостаточности, частоте желудочковых аритмий и постоянной формы ФП. Отмечена взаимосвязь выявления дис-синхронии с диагнозом основного заболевания, признаки имелись в наличии у половины (50%) больных неишемической КМП и менее чем у трети (29%) пациентов с ИБС (p<0,01), хотя в целом среди пациентов с диссинх-ронией преобладали пациенты с ишемической этиологией ХСН (61%).

Таблица 2

Характеристика пациентов с наличием и отсутствием признаков диссинхронии у пациентов с ИБС

Показатели	Пациенты с диссинхронией (n=34)	Пациенты б	ез диссинхронии (n=84)	p
Возраст, лет	59±8		58±10	нд
	n%	n	%	p
Пол: м/ж	27/7              79%/21%	78/6	93%/7%	нд
ФК ХСН NYHA:     I	2                 6%	4	5%	нд
II	11                    32%	15	18%
III	20                 59%	58	69%
IV	1                   3%	3	7%
ФВ ЛЖ	32±5%		34±4%	нд
КСД ЛЖ, мм	58±5		57±11	нд
КДД ЛЖ, мм	68±7		65±7	<0,05
Полная БЛНПГ	13                  38%	9	11%	<0,001
ЖТ	12                  35%	29	35%	нд
Постоянная форма ФП	6                   18%	27	32%	нд

Таблица 3

Характеристика пациентов с наличием и отсутствием признаков диссинхронии у пациентов с неишемической КМП

Показатели	Пациенты с диссинхронией (n=22)	Пациенты	без диссинхронии (n=22)
Возраст, лет	52±10		52±8	нд
	n%	n	%	p
Пол: м/ж	18/4               82%/18%	19/3	86%/14%	нд
ФК ХСН NYHA: I	1                      5%	1	5%	нд
II	10                   45%	9	40%
III	11                     50%	11	50%
IV	0                 0%	1	5%
ФВ ЛЖ	29±5%		35±5%	<0,01
КСД ЛЖ, мм	58±5		52±4	нд
КДД ЛЖ, мм	69±6		63±5	<0,001
Полная БЛНПГ	10                   45%	0	0%	<0,01
ЖТ	11                     50%	7	32%	нд
Постоянная форма ФП	6                  27%	7	32%	нд

Устойчивая или неустойчивая ЖТ, которые являются критерием высокого риска у больных с выраженным органическим поражением миокарда [8, 14], наблюдались у 37% обследованных больных как у пациентов с хроническими формами ИБС, так и у больных неишемической КМП. При проведении анализа не выявлено зависимости частоты встречаемости аритмии от наличия или отсутствия диссинхронии как в группе больных в целом, так и в подгруппах, выделенных по диагнозу основного заболевания. Полученный результат соответствует данным литературы об отсутствии влияния исходной диссинх-ронии миокарда на частоту желудочковых аритмий, приводивших к срабатыванию имплантированных устройств, в исследовании MADIT-CRT [15].

Увеличение ширины комплекса QRS за счет полной БЛНПГ расценивается не однозначно, однако в ряде работ рассматривается как дополнительный критерий высокого риска внезапной кардиальной смерти [13]. По данным литературы, влияние СРТ на выживаемость у пациентов с “узким” комплексом QRS противоречиво [6]. БЛНПГ обусловлена прерыванием или задержкой проведения в одном из нескольких мест проводящей системы ЛЖ, включая основной ствол или ее ветвей, или, не так часто, дистальные волокна пучка Гиса. Это ведет к неправильной и замедленной электрической активации в ЛЖ, связанной с проведением через работающий миокард, а соответственно, к нарушениям процессов сократимости миокарда [1]. В нашем исследовании полная БЛНПГ при наличии признаков диссинхронии миокарда встречалась существенно чаще, чем при их отсутствии (48 и 8% случаев соответственно). Следует отметить, что данный критерий наблюдался у 19% больных ИБС и 23% больных с неишемической КМП, то есть различие частоты нарушения внутрижелудочковой проводимости по подгруппам с разным диагнозом было незначительным.

Не менее спорным фактором риска внезапной смерти является тяжесть клинического течения ХСН, характеризующаяся ФК по классификации NYHA. Выраженность клинического синдрома ХСН способствует аритмогене-зу и увеличивает смертность больных вне зависимости от ФВ ЛЖ, в первую очередь, за счет активации нейрогу-моральных факторов. Исследования, выполненные у пациентов с ИКД, показали, что с нарастанием степени ХСН частота срабатываний устройств увеличивается, достигая максимума при третьем ФК [8, 13]. Дальнейшее прогрессирование декомпенсации ведет к возрастанию частоты смертей, обусловленных расстройствами гемодинамики. Большинство пациентов, включенных в наше исследование, по тяжести состояния относились ко второму и третьему ФК. Взаимосвязи ФК с наличием или отсутствием диссинхронии нами не выявлено, в том числе и в подгруппах ИБС и неишемической КМП.

Снижение ФВ ЛЖ является ключевым критерием высокого риска ВКС с наибольшей степенью доказанности как для больных, перенесших инфаркт миокарда, так и у пациентов с неишемической КМП [7, 8, 14]. Проведенные клинические исследования иллюстрируют положительное влияние СРТ в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией на выживаемость больных с ХСН и низкой ФВ ЛЖ [4]. По нашим данным, при наличии призна- ков диссинхронии миокарда ФВ ЛЖ составила 30±5%, а при отсутствии – 32±5% (p<0,05). Однако при анализе подгрупп значимая ассоциация ФВ ЛЖ и диссинхронии наблюдалась у больных неишемической КМП и составила 29±5 и 35±5% соответственно (<0,01). В группе пациентов с хроническими формами ИБС значимых различий не выявлено: ФВ ЛЖ составляла 34±4 и 32±5% соответственно. Взаимосвязи конечного систолического диаметра (КСД) ЛЖ с наличием диссинхронии не выявлено в обеих подгруппах. Конечный диастолический диаметр (КДД) ЛЖ был также больше при диссинхронии, но это различие было более выражено и значимо в подгруппе неишемической КМП. Вероятно, в сравнении с неишемической КМП у больных с ИБС наличие диссинхронии могло определяться не столько дилатацией полостей сердца, сколько наличием и протяженностью рубцов. Эхокардиографические признаки рубцовых изменений не отмечены в группе больных с неишемической КМП, но выявлялась у 50 (42%) пациентов с ИБС (p<0,001), у которых средний размер зоны асинергии составил 45±11%.

Таким образом, по данным комплексного ультразвукового обследования пациентов с клинически значимой сердечной недостаточностью, признаки внутри- и межжелудочковой диссинхронии выявлены у 35% больных, частота выявления диссинхронии при неишемической КМП составила 50%, при хронических формах ИБС – 29%. Подтверждается взаимосвязь механической диссинхро-нии с полной БЛНПГ. Дисссинхрония была ассоциирована с наличием полной БЛНПГ у всех пациентов и со снижением ФВ ЛЖ только в подгруппе с неишемической КМП. В то же время взаимосвязи диссинхронии с наличием ЖТ и постоянной формы ФП не было выявлено.