Диссинхрония миокарда и ответ на сердечную ресинхронизирующую терапию

На сегодняшний день СРТ вносит значительный вклад в комплексное лечение ХСН – улучшает функциональный статус и качество жизни пациентов, способствует обратному ремоделированию миокарда, а также снижает уровень смертности и госпитализаций вследствие ХСН [1, 2, 3]. СРТ направлена на снижение выраженности предсердно-желудочковой, меж- и внутрижелудочковой дис-синхронии миокарда. Однако около 30% пациентов не отвечают на данный вид терапии [4]. Рубцовые поля, отсутствие диссинхронии ЛЖ, неоптимальная позиция желудочковых электродов, а также неадекватно подобранные параметры программирования – факторы, связанные с низким ответом на СРТ [5, 6]. Итоговое расположение ЛЖ электрода зависит от анатомии вен коронарного синуса, наличия или отсутствия диафрагмальной стимуляции, а также свойств и стабильности положения самого электрода [7, 8].

При блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) имеет место достаточно обширная область поздней активации миокарда ЛЖ – свободная стенка, где анатомически располагаются боковая и заднебоковая вены коронарного синуса. Ответ на СРТ с позиционированием электродов в данные вены наблюдается в 90% случаев [9]. Однако зоны активации ЛЖ и, соответственно, механической диссин-хронии могут различаться, несмотря на одну и ту же ширину комплекса QRS [10]. Нередко степень ответа на СРТ сложно предсказуема из-за локальных свойств миокарда – местных функциональных блокад и рубцовых зон. Незначительные изменения позиции электродов и/или их взаимной ориентации могут серьезно влиять на ход возбуждения миокарда [11]. Влияние ПЖ стимуляции на распространение фронта возбуждения исследовано недостаточно; показано, что при стимуляции различных зон ПЖ изменяется пространственный ход волны возбуждения между ПЖ и ЛЖ электродами, что, в свою очередь, отражается на диссинхронии миокарда. Общепринятая практика имплантации ЛЖ электрода заключается в позиционировании его как можно дальше от кончика ПЖ электрода – в область латеральной или заднелатеральной стенки ЛЖ, однако выбор между целевой анатомической зоной, зоной наибольшей механической диссинхронии или зоной максимальной электрической задержки остается предметом научных споров [12].

Влияние межжелудочкового расстояния на ответ СРТ впервые было продемонстрировано в работах Heist et al., где, по данным рентгенограмм, в прямой и боковой проекциях больший отрезок между дистальными частями ПЖ и ЛЖ электродов коррелировал с более выраженным гемодинамическим ответом на ресинхронизирующую те- рапию [13]. Для стандартизации позиционирования ЛЖ электрода было предложено деление ЛЖ на сегменты [14]. В проспективном исследовании Merchant et al. было показано достоверное снижение выживаемости, менее выраженные степень обратного ремоделирования ЛЖ и снижение ФК ХСН в группе с апикальной позицией ЛЖ электрода по сравнению с группой базальной/срединной зоны имплантации за период наблюдения 15 мес. [8]. Сходные результаты были продемонстрированы в субанализе исследования MADIT-CRT [15].

Имплантация ЛЖ электрода относительно зон максимальной механической диссинхронии миокарда рассматривалась в работах Ypenburg et al. По данным тканевой допплерографии, самыми частыми зонами наибольшей внутрижелудочковой задержки являлись задняя (36%) и боковая (33%) стенки ЛЖ; стимуляция в зоне максимальной ВЖД ассоциировалась с большим эхокардиографическим ответом СРТ и лучшим прогнозом спустя 6 мес. наблюдения [16]. В исследовании Stankoviс et al. наличие ВЖД исходно, до имплантации СРТ, приводило к лучшему гемодинамическому ответу и выживаемости по сравнению с пациентами без ВЖД [17].

Цель работы: разработать предикторы ответа на СРТ путем сравнительной оценки зон максимальной внутрижелудочковой диссинхронии миокарда и локализации желудочковых электродов.

Материал и методы

Ретроспективное исследование, включающее 40 пациентов с синусовым ритмом, которым была имплантирована система СРТ по стандартным показаниям (полная БЛНПГ, комплекс QRS >120 мс, ФВ ЛЖ ≤ 35%, III и IV ФК ХСН на оптимальной медикаментозной терапии). Все пациенты были проинформированы и дали согласие на анализ данных в соответствии с целью настоящего исследования. Средний возраст составил 60,91±11,43 лет, 65% мужчин (n=26), 35% женщин (n=14), ишемический генез кардиомиопатии был выявлен в 48% случаев по результатам проведенной коронарографии и/или анамнезу документированного инфаркта миокарда. Пациенты, имеющие значимую патологию клапанного аппарата (клапанная регургитация >2-й степени, клапанный стеноз), а также легочную гипертензию выше 1-й степени не включались в исследование.

Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа, n=20 – высокий ответ на СРТ. Критериями ответа на СРТ считалось уменьшение конечно-систолического объема ЛЖ (КСО) ≥15%, относительный прирост ФВ ЛЖ ≥10%, снижение ФК ХСН ≥1 [18, 19]. 2-я группа, n=20 – пациенты с недостаточным ответом на СРТ (отсутствие поло- жительной динамики размеров, объемов, ФВ ЛЖ, либо она была отрицательной). Общая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Имплантация системы СРТ проводилась под рентгеноскопическим контролем с применением стандартных рентгенологических проекций (прямая, левая косая, правая косая). Правопредсердный (ПП) электрод позиционировался в ушко ПП, ПЖ электрод – в область МЖП, ее базальный или срединный отделы, или верхушку ПЖ. ЛЖ электрод имплантировался в одну из ветвей коронарного синуса. Осложнений при имплантации системы СРТ в обеих группах выявлено не было. Период наблюдения составил 12,0±1,7 мес.

В рамках стандартного протокола программирования устройства СРТ проводилась регулярная оценка параметров детекции и стимуляции по схеме 0–3–6–12 мес. Атриовентрикулярная задержка (АВЗ) подбиралась на основании ЭКГ по продолжительности атриовентрикулярного интервала, форме детектированного/стимулиро-ванного зубца P, ширине бивентрикулярно-го комплекса QRS. За конечный результат АВЗ принимался интервал P-St (от начала зубца Р до спайка желудочкового стимула) в виде симметричного законченного зубца Р в выбранном отведении с наилучшей визуализацией. Параметры межжелудочковой задержки на протяжении данного периода наблюдения сохранялись на номинальных значениях. Выраженность сердечной недостаточности определялась по клиническим критериям 4 ФК ХСН (NYHA).

Электрокардиографический и эхокардиографический методы . Для анализа ЭКГ использовалась система для неинвазивных электрофизиологических исследований Astrocard (Медитек, Россия) со стандартными и усиленными однополюсными отведениями. Скорость записи 100 мм/с (максимум до 400 мм/с), амплитуда сигнала 10 мм/ 10 мВ, точность измерений 1 мс.

Трансторакальное ЭхоКГ-исследование на аппарате Vivid 7 с датчиком 2,5 MHz (GE, Vingmed Dimensions, Norway) осуществлялось по схеме 0 (до имплантации СРТ) – 6–12 мес. с оценкой параметров гемодинамики (КДД, КСД, КДО, КСО, ФВ ЛЖ) и диссинхронии миокарда в режиме тканевой допплерографии. Анализ МЖД и ВЖД проводился по методу C.M. Yu [20]. Межжелудочковую дис-синхронию оценивали по разнице во времени между началом систолических потоков в аорту и легочный ствол, измеряемых импульсно-волновым допплером, за норму МЖД принимали значение менее 40 мс. Внутрижелудочковую диссинхронию оценивали по двум показателям: индекс диссинхронии (Tsmax–Tsmin); стандартное отклонение по 12 сегментам ЛЖ (SD-12). Tsmax–Tsmin – показатель, отражающий максимальную временную разницу пиковых систолических скоростей между 12 сегментами ЛЖ, за норму принималось значение до 105 мс. Для опреде-

Таблица 1

Исходная характеристика пациентов

Параметры, единицы измерения	Группа 1	Группа 2	p
Возраст, годы	59,8±10,4	62,1±8,2	0,264
Мужской пол, n (%)	15 (75)	18 (90)	0,142
СРТ-Р/ СРТ-Д, n	9/11	7/13	0,468
Ишемическая болезнь сердца, n (%)	6 (30)	15 (75)	0,014
Анамнез инфаркта миокарда, n (%)	2 (10)	12 (60)	0,009
Анамнез реваскуляризации миокарда, n (%)	5 (25)	10 (50)	0,042
III ФК (NYHA), n (%)	19 (95)	19 (95)
IV ФК (NYHA), n (%)	1 (5)	1 (5)
Ширина QRS, мс	158±21	154±33	0,307
Ширина QRS ≥ 150 мс, n (%)	15 (75)	17 (85)	0,285
%) Эхокардиографические данные:
КДД ЛЖ, мм	75,8±7,1	72,9±7,6	0,229
КСД ЛЖ, мм	65,4±7,5	62,5±8,9	0,291
КДО ЛЖ, мл	294,1±63,4	277,7±84,8	0,498
КСО ЛЖ, мл	213,0±62,1	206,5±78,4	0,776
ФВ ЛЖ, %	24,4±6,9	25,6±6,5	0,565
Межжелудочковая механическая задержка, мс	49,2±23,7	51,5±19,8	0,346
Отсутствие внутрижелудочковой диссинхронии, n (%)	7 (35)	8 (40)	0,503
Электроды:
ПЖ электрод – МЖП, базальный отдел, n (%)	7 (35)	5 (25)	0,204
ПЖ электрод – МЖП срединный отдел, n (%)	2 (10)	2 (10)
ПЖ электрод – верхушка ПЖ	11 (55)	13 (65)	0,492

ления пиковых систолических скоростей использовали методику цветной тканевой допплерографии. SD-12 – статистический показатель, определяемый по значениям пиковых систолических скоростей 12 сегментов ЛЖ, значение SD-12 до 34 принималось за норму.

Совпадение зоны максимальной ВЖД с местом имплантации ЛЖ электрода оценивалось при помощи векторного анализа ЭКГ по 12 стандартным отведениям во время изолированной стимуляции ЛЖ с применением 12 условных сегментов: 3 задних, 3 заднебоковых, 3 боковых, 3 переднебоковых с разделением на базальный, срединный и апикальный уровни. Локализация ПЖ электрода определялась во время изолированной стимуляции ПЖ с применением 3 условных сегментов (базальный отдел МЖП, срединный отдел МЖП, верхушка ПЖ) [21, 22]. Анализ данных проводился дважды: после имплантации СРТ и в конце периода наблюдения.

Статистический анализ. Статистическая обработка данных осуществлялась при помощи пакета статистических программ Statistica 10 (StatSoft Inc., version 10.0.228.8, Oklahoma, USA) с использованием непараметрических математических критериев – U-критерия Манна–Уитни, двухвыборочного критерия Колмогорова–Смирнова – для независимых выборок, и критерия Вилкоксона парных сравнений, а также критерия хи-квадрат Макнемара (категориальные переменные) – для зависимых выборок. Для определения зависимости между переменными применялись критерии хи-квадрат и точный критерий Фишера. Ассоциации между несколькими переменными рассчитывалась при помощи коэффициента конкордации

Зоны стимуляции левого желудочка

■ группа 1 ■группа 2

Рис. 1. Зоны стимуляции желудочковых электродов

Кендалла. Значения р менее 0,05 принимались статистически значимыми.

Результаты

Исходно группы не различались по полу, возрасту, параметрам ЭКГ и ЭхоКГ. Отсутствие ВЖД до имплантации СРТ было выявлено у 7 пациентов 1-й группы и 8 пациентов 2-й группы, р=0,503. У трети пациентов – 32,5% от общего количества – встречалось более 1 зоны ВЖД: в 1-й группе – у 8 человек, во 2-й – у 5 человек. Наиболее частыми зонами ВЖД являлись базальные и срединные сегменты боковой, задней и нижней стенок ЛЖ (табл. 2). Достоверных различий в локализациях и количестве исходных зон ВЖД между группами получено не было, однако в группе с высоким ответом на СРТ наблюдалась тенденция к большему преобладанию ВЖД, р=0,09.

Этиология КМП ишемического генеза значимо превалировала во 2-й группе, n=15, 75%, р=0,014. Анамнез перенесенного инфаркта миокарда (3 мес. и более до имплантации СРТ) и проведенная реваскуляризация миокарда также преобладали во 2-й группе (табл. 1). Дислокаций электродов за время наблюдения выявлено не было. По данным векторного анализа ЭКГ, имело место смещение ЛЖ электрода в пределах вены коронарного синуса в 3 случаях: 2 в 1-й группе, 1 – во 2-й. Смещение ЛЖ электрода в 1-й группе представляло собой изменение зоны стимуляции с базальных отделов на апикальные отделы боковой и заднебоковой стенок ЛЖ соответственно; во 2-й группе – с базальных отделов боковой стенки ЛЖ на ее срединные отделы. Доля бивентрикулярной стимуляции в обеих группах составляла 95% и более в течение всего периода наблюдения. Зоны стимуляции желудочковых электродов приведены в таблице 3, а также рисунке 1. Достоверных различий расположения ПЖ и ЛЖ электродов между группами получено не было.

Спустя 12 мес. наблюдения конечные размеры, объемы и ФВ ЛЖ значимо различались между группами ( ≤ 0,001); средняя ФВ ЛЖ в 1-й группе составила 44,9±5,9%, во 2-й группе – 26,9±6,4%. ФК ХСН был ниже в 1-й груп-

Таблица 2

Зоны внутрижелудочковой диссинхронии до имплантации СРТ

Группа	Задняя стенка	Передне-перегородочная	Передняя стенка	Нижняя стенка	Перегородочная	Боковая стенка	Всего зон
1 (n=13)	5	0	0	6	1	11	23
2 (n=12)	5	2	0	2	0 1	6	16
Всего зон	10	2	0	8	2	17

Таблица 3

Зоны стимуляции желудочковых электродов

Группа	Задняя стенка родочная	Передне-перего-	Передняя стенка	Нижняя стенка	Перегородочная	Боковая стенка	Всего зон
1 (n=13)	5	0	0	6	1	11	23
2 (n=12)	5	2	0	2	1	6	16
Всего зон	10	2	0	8	2	17

пе: n=15 против n=6 во 2-й группе с II ФК (NYHA), р=0,043 (табл. 4).

Конечные значения МЖД не различались между группами, и были в пределах нормальных значений: 36,2±16,1 мс, 39,2±11,8 мс соответственно, р=0,346. Отсутствие ВЖД спустя 12 мес. наблюдалось у 19 пациентов 1-й группы и 16 пациентов 2-й группы, р=0,493. Причем среди пациентов с исходной ВЖД (n=13 в 1-й группе, n=12 во 2-й) внутрижелудочковая диссинхрония спустя 12 мес. наблюдения была только у одного человека 1-й группы и у 4 человек 2-й группы. Таким образом, ВЖД нормализовалась в 91,7% случаев в 1-й группе и в 66,7% – во 2-й, р=0,068. Совпадение зоны максимальной ВЖД с зоной имплантации ЛЖ электрода, по данным ЭКГ, отмечено в большей степени в 1-й группе, р=0,028 (рис. 2).

Условный топический анализ взаимного расположения ПЖ и ЛЖ электродов представлен схемой межэлектродного соотношения (рис. 3). Максимальная дистанция – отрезок в виде 3 сегментов ЛЖ: а) ПЖ электрод в верхушке ПЖ, ЛЖ электрод – в базальном/срединном отделе боковой стенки ЛЖ, б) ПЖ электрод в базальном отделе МЖП, ЛЖ электрод в апикальной зоне боковой стенки ЛЖ. Минимальная дистанция характеризовалась нахож- дением электродов в соседних сегментах миокарда. Другие варианты взаимного расположения желудочковых электродов принимались за промежуточные дистанции. Сводная характеристика межэлектродных соотношений представлена в таблице 5 (передняя стенка ЛЖ не учитывалась ввиду отсутствия имплантации ЛЖ электродов в данную область).

При сравнении 3 условных схем межэлектродного соотношения – минимальной (1), промежуточной (2), максимальной дистанции (3) – с динамикой размеров, объемов и ФВ ЛЖ была получена следующая зависимость: чем больше межэлектродное соотношение, тем меньше размеры, объемы ЛЖ и больше ФВ ЛЖ; коэффициент корреляции r=0,49 (ФВ/ди-станция), r=0,41 (КСО/дистанция), р<0,05, (рис. 4).

Обсуждение

В данном ретроспективном исследовании показано, что лучший ответ на СРТ связан как с совпадением зон ВЖД и места имплантации ЛЖ электрода, так и с отсутствием анамнеза ишемической болезни сердца. В исследовании C. Ypenburg et al. было отмечено, что лица с недостаточным ответом на СРТ помимо неоптимальной позиции ЛЖ электрода, расцененной как несовпадение с зоной ВЖД, имели достоверно чаще анамнез ишемической болезни сердца в сравнении с пациентами с высоким ответом на СРТ [16]. Тем не менее, однозначную связь между низким ответом на СРТ и ишемическим генезом КМП в рамках данной работы указать не представляется возможным. Нельзя исключить, что пациенты с ишемической болезнью сердца хуже отвечают на ресинхронизирующую терапию ввиду наличия обширных рубцовых зон миокарда; однако при КМП неишемического генеза наличие фиброзных полей также может влиять на степень ответа на данный вид терапии [23].

Существование исходной ВЖД может способствовать более выраженному улучшению гемодинамики в отдаленные сроки наблюдения. Подтверждение этому заключению было сделано в работе I. Stankovic et al., где ВЖД рассматривалась как независимый предиктор ответа на СРТ и была связана с большей выживаемостью пациентов в отдаленные сроки наблюдения [17]. В недавнем исследовании TARGET (Targeted Left Ventricular Lead Placement to Guide Cardiac Resynchronization Therapy

Рис. 2. Совпадение зон внутрижелудочковой диссинхронии и локализации ЛЖ электрода

Таблица 4

Характеристика пациентов спустя 12 мес. наблюдения

Параметры, единицы измерения	Группа 1	Группа 2	p
I ФК (NYHA), n (%)	5 (25)
II ФК (NYHA), n (%)	15 (75)	6 (30)	0,043
III ФК (NYHA), n (%)		14 (70)
Ширина QRS, мс	147±38	164±22	0,216
Эхокардиографические данные:
КДД ЛЖ, мм	56,2±5,1	71,7±8,1	<0,001
КСД ЛЖ, мм	42,9±4,4	60,8±8,6	<0,001
КДО ЛЖ, мл                  м	153,4±70,4	292,1±84,9	<0,001
КСО ЛЖ, мл	85,9±40,8	214,9±71,1	<0,001
ФВ ЛЖ, %	44,9±5,9	26,9±6,4	<0,001
Межжелудочковая механическая задержка, мс	36,2±16,1	39,2±11,8	0,346
Отсутствие внутрижелудочковой диссинхронии, n (%)	19 (95)	16 (80)	0,493
Электроды:
Совпадение зоны ВЖД и ЛЖ электрода, n (%)	12	6	0,028

Рис. 3. Топический анализ взаимного расположения ПЖ и ЛЖ электродов

Рис. 4. Корреляция: а) между ФВ ЛЖ и условной межэлектродной дистанцией; б) между КСО ЛЖ и условной межэлектродной дистанцией

Study) было выявлено более значимое улучшение Таблица 5

клинических и гемодинамических параметров, а также снижение смертности и уровня госпитализаций вследствие ХСН у пациентов с СРТ, где имплантация ЛЖ электрода проводилась с учетом зоны максимальной ВЖД [24].

Выявленная зависимость между степенью ответа на СРТ и расчетным соотношением между желудочковыми электродами отражает патофизиологический принцип работы ресинхронизирующей системы в миокарде – необходимо достаточное расстояние между ПЖ и ЛЖ электродами для осуществления эффективной бивентрикулярной стимуляции с повышением насосной функции миокарда [25]. Расположение ПЖ электрода в верхушке ПЖ, а ЛЖ электрода в базальных или срединных отделах боковой стенки ЛЖ ассоциировалось с наилучшим гемодинамическим ответом в отдаленные сроки наблюдения [26].

В большинстве работ, посвященных данной теме, определение локализации желудочковых электродов осуществлялось прямым – рентгенологическим методом диагностики [27]. В настоящем исследовании с целью локализации зоны стимуляции применялся векторный анализ ЭКГ. При этом с учетом корректной интерпретации данных определяется зона стимуляции желудочкового электрода, а также ее изменение с течением времени. Полученные ЭКГ-данные в сравнении с зонами ВЖД представляются удобными инструментами для динамического наблюдения за пациентами с СРТ без привлечения дополнительных временных затрат.

Выводы

СРТ представляет собой сложный процесс, включающий правильный отбор пациентов, непосредственно процедуру имплантации устройства и электродов, а также послеоперационное долгосрочное наблюдение с коррекцией параметров СРТ и медикаментозной терапии. Предикторами лучшего ответа на СРТ можно считать наличие исходной ВЖД, совпадение зоны ВЖД с местом имплантации ЛЖ электрода и степень расстояния между желудочковыми электродами, что следует учитывать при

Характеристика межэлектродных условных дистанций: минимальной (1), промежуточной (2), максимальной (3)

Сегменты миокарда	Базальный отдел МЖП	Срединный отдел МЖП	Апикальный отдел ПЖ
Боковая ст. ЛЖ, базальный отдел	2	2	3
Боковая ст. ЛЖ, срединный отдел	2	2	3
Боковая ст. ЛЖ, апикальный отдел	3	2	2
Заднебоковая ст. ЛЖ, базальный отдел	1	2	2
Заднебоковая ст. ЛЖ, срединный отдел	2	1	2
Заднебоковая ст. ЛЖ, апикальный отдел	2	2	1
Задняя ст. ЛЖ, базальный отдела	1 2	2	2
Задняя ст. ЛЖ, срединный отдел	2	1	2
Задняя ст. ЛЖ, апикальный отдел	2	2	1
Переднебоковая ст. ЛЖ, базальный отдел	1	2	2
Переднебоковая ст. ЛЖ, срединный отдел	2	1	2
Переднебоковая ст. ЛЖ, апикальный отдел	2	2	1

имплантации. Совпадение зоны максимальной ВЖД с местом имплантации ЛЖ электрода ассоциировано со значимым улучшением гемодинамики пациентов с ресинхронизирующей терапией в отдаленные сроки наблюдения.