Дистанционный мониторинг пациента после эндоскопической коррекции устья правого мочеточника

Шадеркин И.А. – заведующий отделом развития региональной урологии с группой телемедицины НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал

ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России

Russian Federation.

Цой А.А. – младший научный сотрудник отдела развития региональной урологии НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России

истанционный мониторинг состояния здоровья человека может открыть клиницистам широкие возможности в реабилитации пациентов и профилактики осложнений в поздний послеоперацион ный период. В настоящее время в Российской Федерации активно предпринимаются шаги для создания законодательной базы для внедрения дистанционных технологий в здравоохранение [1]. При этом технически уже сейчас существуют многие решения, которые позволяют наблюдать за пациентами в послеоперационном периоде. В урологической практике дистанционный мониторинг результатов анализа состояния мочи является одним из основополагающих. Эта методика актуальна и в отдельной специальности урологии – детской урологии. Выполнение различных методов обследования и анализов у детей зачастую процесс более трудоемкий, чем у взрослых, более того, посещение врача в большинстве случае – стрессовая ситуация для ребенка.

В данной статье мы предлагаем вашему вниманию наш опыт проведения дистанционного мониторинга состояния здоровья у ребенка после коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР).

ПМР – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний мочеполовой системы у детей. У многих детей без симптомов инфекции мочевых путей (ИМП), существующий ПМР не определяется, так как для диагностики требуется проведение инвазивных диагностических процедур. Точная частота встречаемости ПМР неизвестна, считается, что ПМР имеется у 0,4-1,8% бессимптомных детей. ПМР обнаруживают у 30% детей с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей. Среди всех детей с ИМП вероятность ПМР у мальчиков выше, чем у девочек (29% vs 14%) [2]. Для мальчиков также характерно выявление более высоких степеней ПМР в более раннем возрасте, хотя у них ПМР имеет большую вероятность самостоятельного разрешения. Среди новорожденных, у которых при пренатальном ультразвуковом исследовании (УЗИ) был выявлен гидронефроз, после скрининга на ПМР встречаемость его составляет 16,2% (7-35%) [2]. Для братьев и сестер детей с ПМР риск также иметь ПМР составляет 27,4% (3-51%), тогда как среди потомков родителей с ПМР имеется более высокая встречаемость ПМР (35,7%) [3]. ПМР является причиной возникновения рефлюкс-нефропатии -заболевания, которое в раннем возрасте может вызвать серьезные проблемы из-за нарушения нормального роста и развития почек [4]. Наблюдения, демонстрирующие, что склерозирование паренхимы почки можно предотвратить, поддерживая стерильность мочи, и то, что у многих пациентов рефлюкс может самостоятельно разрешаться, привели к тому, что для лечения пациентов с ПМР были приняты менее инвазивные протоколы лечения [4]. Одним из этих положений является контроль наличия инфекции мочевых путей при помощи выполнения анализа мочи, т.к. стерильный внутрипочечный рефлюкс требует долгого времени и высокого давления для рубцевания ткани почки. Однако в присутствии инфекции формирование рубцов происходит намного быстрее. Склерозирование может быть вызвано даже единичным эпизодом пиелонефрита, особенно у пациентов младшего возраста [4, 5].

В настоящее время существует два основных варианта ведения пациентов детского возраста с ПМР. Первый подход заключается в консервативном наблюдении, Целью консервативного лечения является поддержание стерильности мочи и ожидание самостоятельного разрешения рефлюкса при активном наблюдении. При этом подходе в большом количестве случаев можно предотвратить формирование рубцовой ткани в почках пока поддерживается стерильность мочи с помощью подавляющих бактериальный рост доз антибиотиков. С другой стороны, в большом количестве методик описано хирургическоге лечение рефлюкса. Сейчас в основном используются минимально инвазивные методики коррекции ПМР – эндоскопическое лечение с введением объемобразующего препарата под устье мочеточника [5].

Целью консервативной терапии ПМР является предотвращение ИМП [6,7]. Считается, что ПМР разрешается самостоятельно, в основном у пациентов младших возрастных групп при рефлюксе низкой степени. Частота самостоятельного разрешения при ПМР степени I и II составляет почти 80%, а при III-V степени от 30% до 50% в течении 4-5 лет. Вероятность самостоятельного разрешения является низкой при двустороннем рефлюксе высокой степени. Консервативный подход включает в себя активное наблюдение, интермиттирующую или постоянную ан-тибиотикопрофилактику и реабилитацию функции мочевого пузыря у пациентов с нарушениями мочеиспускания [8,9]. Схемы проведения лечения различны и в большой степени зависят от состояния мочевых путей, которое часто определяется именно по анализу мочи ребенка. В этом аспекте проведение диста-ционного мониторинга с применением портативного анализатора мочи экспертного уровня может иметь преимущества перед выполнением традиционного исследования мочи, позволяя более оперативно и своевременно проводить коррекцию консервативной терапии у наблюдаемого ребенка.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Пациент В., родился в марте 2015 года.

Диагноз: Аномалия развития мочеполовой системы. Мультикистоз левой почки. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс II – III степени в единственную функционирующую правую почку. Хронический пиелонефрит, латентное течение.

У ребенка во внутриутробном периоде заподозрена кистозная дисплазия левой почки, что было подтверждено после рождения. По данным ультразвукового исследования почки с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) левая почка дистопирована, представлена конгломератом округлых кистозных образований без признаков кровотока.

В мае 2015 года в связи с гипертермией ребенок был госпитализирован по месту жительства. В ходе обследования были выявлены признаки воспалительных изменений в анализах мочи и крови, по данным УЗИ – единственная правая почка, эхо-признаки пиелоэктазии, расширения мочеточника справа. Ребенку был установлен уретральный катетер, атака пиелонефрита купирована.

В июне 2015 года ребенок был дообследован.

Ультразвуковое исследование почек (УЗИ) почек, мочевого пузыря от 09.06.15: эхографические признаки мультикистоза слева, викарной гипертрофии правой почки без структурных изменений и патологических включений на момент осмотра.

Цистография от 10.06.15: пузырно-мочеточниковый рефлюкс справа 2-3 ст. (рис. 1.).

Экскреторная урография от 15.06.15: функция правой почки сохранена. Достоверных признаков контрастирования левой почки не определяется.

17.06.2015 в плановом порядке по месту жительства выполнена диагностическая цистоскопия, эндоскопическая коррекция устья правого мочеточника объемообразующим веществом под масочным наркозом.

При контрольном обследовании в ранний послеоперационный период данных за расширение ЧЛС и рефлюкс не получено.

07.07.2015 ребенок в экстренном порядке госпитализирован с ди- агнозом меатальный стеноз. Острая задержка мочеиспускания.

В экстренном порядке выполнена меатотомия.

Рис. 1. Признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса справа

А. Наполненный мочевой пузырь.

Б. Рефлюкс справа.

В. Опорожненный мочевой пузырь, видны остатки контрастного вещества

В январе 2016 года ребенок госпитализирован в плановом порядке для контрольного обследования, в ходе которого по результатам УЗИ, ретроградной цистографии данных за рецидив пузырно-мочеточникового рефлюкса выявлено не было (рис. 2).

Рис. 1. Контрольное обследование через 6 месяцев после коррекции устья.

А, Б - Признаков рефлюкса нет.

Родителями была получена рекомендация по контролю анализов мочи 1 раз в месяц и при гипертермии. Однако мама ребенка выполняла экспресс-анализ мочи с помощью визуальных тест-полосок самостоятельно практически ежедневно. После выписки родители самостоятельно приняли решение о выполнении посева мочи ребенка в лаборатории. В результате была выявлена Klebsiella pneumoniae 10 ³ КОЕ/мл (рис 3).

Со слов родителей, проводилась терапия бактериофагами под контролем экспресс-анализа мочи с помощью визуальных тест-полосок. Последующие посевы (март 2016, июнь

2016) роста микрофлоры не показали.

Дата взятия образца:        16.01.201612:30

Дата поступления образца:   16.01.201617:30

Врач:                       20.01.201615:55

Дата печати результата:     20.01.201618:42

Посев на флору, АЧ и ЧБФ

1 Klebsiella pneumoniae 10 Л3 КОЕ/мл

Чувствительность к препаратам

AMPICILLIN ______________________

AM0X1C1LL1NE CLAVULANAT ________

CEFOXITIN ______________________

CEFUROXIME ___________________

CEFOTAXIME ___________________

CEFTRIAXON ___________________

GENTAMICIN ___________________

AMIKACIN _____________________

CIPROFLOXACIN __________________

NORFLOXACIN

OFLOXACIN ____________________

CO-TR1MOXA2OL ________________

NITROFURANTOIN _______________

FOSFOMYCIN

КЛЕБСИЕЛЛЕЗ ФАГ. ПОЛИВАЛ/УФА

ПИОБАКТЕРИОФАГ. КОМПЛ, Г-Н.НОВ

S

S

S I

S s I

S

S [

S ]

S І

S

S

S !

S

R

Рис. 3. Результат посева мочи нa флору c определением чувствительности к антибиотикам после контрольного обследования

В начале июня 2016 анализ мочи ребенку родители начали выполнять с помощью портативного анализатора мочи «ЭТТА АМП-01» на тест-полосках (рис. 4).

Рис. 4. Портативный анализатор мочи «ЭТТА АМП-01» на тест-полосках

Портативный анализатор мочи «ЭТТА АМП-01» позволяет выполнить полуколичественное исследование 11 параметров [10]:

• 1.    Глюкоза (GLU),

• 2.    Билирубин (BIL),

• 3.    Относительная плотность (SG),

• 4.    pH (PH),

• 5.    Кетоновые тела (KET),

• 6.    Скрытая кровь (BLD),

• 7.    Белок (PRO),

• 8.    Уробилиноген (URO),

• 9.    Нитриты (NIT),

• 10.    Лейкоциты (LEU),

• 11.    Аскорбиновая кислота (VC).

Благодаря малому весу (180 г) и наличию протокола беспроводной связи аппарат удобен для персонального использования и передачи данных наблюдающему врачу. Результаты анализов передаются через протокол Bluetooth в мобильное приложение Nethealth.ru, доступное для операционных систем Android и iOS. Все результаты хранятся в хронологическом порядке в личном кабинете пользователя на сайте Nethealth.ru и были доступны только наблюдающему специалисту и непосредственно родителям ребенка.

На рисунке 5 представлен интерфейс мобильного приложения

Мама ребенка была обучена пользоваться анализатором самостоятельно. Обладая достаточно высоким уровнем самоподготовки в вопросах анализа мочи, она не испытывала затруднений как в оценке результатов, так и в использовании анализатора. Особое внимание уделялось лейкоцитарной эстеразе, нитритам и эритроцитам в случае выявления. Дополнительные вопросы по работе с аппаратом обсуждались при очной встрече и с помощью прочих средств связи удалено.

Всего за период наблюдения (начало октября 2016) было выполнено более 120 анализов (практически ежедневно). В результате ни один из анализов не продемонстрировал наличия в моче лейкоцитарной эстеразы, нитритов или эритроцитов. Клинических проявлений инфекции мочевых путей за весь период также не наблюдалось.

Средний уровень pH мочи был равен 6,5; средняя плотность мочи -1010; уровень белка в моче повышался в единичных случаях.

Родители ребенка на основании уровня pH мочи корректировали диету ребенка до нейтральных значений.

Контроль УЗИ выполнялся дважды: в июне и в сентябре 2016 года. Данных за расширение чашечно-лоханочной системы или мочеточника справа не получено.

Интересным с точки зрения практического значения является эпизод, связанный с гипертермией у ребенка в июле 2016. На фоне гипертермии до фебрильных значений в анализе мочи у ребенка изменений не было. Тем не менее, ребенок был госпитализирован. В стационаре изменений в анализе мочи также не было выявлено. Эпизод гипертермии свя- зали с прорезыванием зубов и через 3 дня мама с ребенком были выписаны домой. В одну палату с наблюдаемым нами ребенком В. поступила девочка 3-х лет также с гипертермией. Девочке также был выполнен экспресс-анализ мочи, который продемонстрировал наличие нитритов и лейкоцитарной эстеразы, что было подтверждено дальнейшим исследованием в лаборатории лечебного учреждения и повлияло на смену тактики лечения.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме:

Дистанционный мониторинг здоровья человека может открыть клиницистам широкие возможности в реабилитации пациентов и профилактике осложнений в поздний послеоперационный период. В урологической практике дистанционный мониторинг состояния мочи можно считать одним из основополагающих.

Данная публикация посвящена дистанционному мониторингу пациента 1,5 лет с врожденной аномалией развития мочеполовой системы, мультикистозом левой почки, пузырномочеточниковым рефлюксом II-III степени в единственную функционирующую правую почку, хроническим пиелонефритом латентного течения.

В мае 2015 года в связи с гипертермией ребенок был госпитализирован по месту жительства. В ходе обследования были выявлены признаки воспалительных изменений в анализах мочи и крови, по данным УЗИ - эхо-признаки пиелоэктазии, расширения мочеточника справа. Ребенку был установлен уретральный катетер, атака пиелонефрита купирована.

17.06.2015 выполнена диагностическая цистоскопия, эндоскопическая коррекция устья правого мочеточника объемообразующим веществом. В начале июня 2016 анализ мочи ребенку родители начали выполнять с помощью портативного анализатора мочи «ЭТТА АМП-01» на тест-полосках.

Всего за период наблюдения (начало октября 2016) было выполнено более 120 анализов (практически ежедневно). В результате ни один из анализов не продемонстрировал наличия в моче лейкоцитарной эстеразы, нитритов или эритроцитов. Клинических проявлений инфекции мочевых путей за весь период также не наблюдалось. Существенную роль наличие анализатора сыграло при проведении дифференциальной диагностики при любом эпизоде гипертермии Наблюдение за пациентом продолжается.