Дистракционная артропластика голеностопного сустава с использованием аппарата Илизарова и артроскопической техники: первый клинический опыт

Переломы в области голеностопного сустава встречаются в 168–179 случаев на 100000 человек в год [1, 2]. Среди них наиболее распространенными являются переломы латеральной лодыжки (55 %), а преобладающими причинами травмы является падение (61 %) и занятия спортом (22 %) [2]. Пациенты с посттравматическим артрозом голеностопного сустава гораздо моложе пациентов с коксартрозом и гонартрозом. Вследствие травмы голеностопного сустава частота посттравматического артрозоартрита достигает до 90 % [3, 4], где повреждения хряща таранной кости отмечаются во всех случаях [5]. Внутрисуставные переломы голеностопного сустава в сочетании с выполненным металлоостео-синтезом наиболее часто приводят к повреждению хряща, развитию импиджмент-синдрома и, как следствие, к возникновению деформирующего артроза [6].

Операции при посттравматическом крузартрозе можно разделить на два типа: сохраняющие сустав (артроскопия, артротомия голеностопного сустава с его санацией, дистракционная артропластика (ДА), различные процедуры остеохондральной обработки и корригирующие остеотомии) и не сохраняющие сустав (артродез или эндопротезирование голеностопного сустава) [7].

Артроскопия является высокоинформативным диагностическим методом в отношении травматической патологии голеностопного сустава [6]. Лечебно-диагностическая артроскопия является методом выбора при рентгенологически неверифицируемых остеохон-дральных повреждениях таранной кости после переломов лодыжек [5]. Однако некоторые авторы считают, что добиться регенерации сустава возможно, но необходимые условия создать очень трудно [8].

В русскоязычных специализированных рецензируемых журналах отсутствуют публикации о ДА голеностопного сустава, хотя за рубежом этому вопросу уделяется гораздо больше внимания. По мнению ряда коллег, ДА может эффективно улучшить функциональные результаты лечения пациентов с крузартрозом [9–13]. Эффективность этой методики была доказана фундаментальными и клиническими исследованиями, подтверждающими повышение репаративной активности хондроцитов при механической разгрузке сустава [9–11, 14–16]. Артроди-астаз позволяет добиться полного разделения суставных поверхностей во время осевой нагрузки, обусловливает уменьшение склероза субхондральной кости, резорбции субхондральной кисты и, тем самым, способствует регенерации суставного хряща и облегчению боли [17]. Таким одразом, ДА позволяет уменьшить дегенеративные изменения сустава и отложить выполнение операции эндопротезирования или артродезирования голено-

стопного сустава при значительных изменениях сустава [10–12]. Однако наличие публикаций, описывающих и случаи неудовлетворительных результатов применения данной методики лечения [9, 18], а также продолжающееся обсуждение факторов, приводящих к отрицательным результатам при использовании различных подходов к лечению крузартроза, стимулирует поиск новых технических решений.

В данной публикации мы представляем клинический случай, где использовали новую комбинацию методов дистракционного чрескостного остеосинтеза и артроскопии голеностопного сустава.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Приводим клиническое наблюдение процесса лечения пациента С., 27 лет, который обратился в Центр имени академика Г.А. Илизарова (рис. 1) с постоянным болевым синдромом в левом голеностопном суставе. Объем движений в суставе был в полном объеме, но движения вызывали боль, в равной степени, как и пальпация. Ранее, 4 года назад, пациент получил спортивную травму, играя в футбол. По месту жительства был диагностирован двухлодыжечный перелом костей левой голени, получал лечение с использованием накостного остеосинтеза. Через 8 месяцев после лечения появился и со временем усилился болевой синдром в левом голеностопном суставе, особенно после длительной ходьбы. Пациенту по месту жительства были удалены накостные пластины и выполнен открытый дебридмент сустава. Затем больной неоднократно получал физиолечение и медикаментозную терапию, положительного эффекта от консервативного лечения не было.

Рис. 1. Фото стоп (а) и рентгенограммы левой стопы (б) пациента С. до лечения

В нашем Центре больной был комплексно обследован, включая магнитно-резонансную томографию (МРТ), где были подтверждены посттравматические нарушения в голеностопном суставе. Функция больного сегмента оценивалась согласно шкале American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) для заднего отдела стопы и голеностопного сустава [19]. Предоперационный показатель по шкале AOFAS у данного пациента составлял 47 баллов. Учитывая клинические данные, данные анамнеза о неоднократных вмешательствах в области голеностопного сустава, информацию, полученную при МРТ, уже имеющийся положительный опыт применения гибридного ортопедического лечения в области голеностопного сустава, было решено выполнить новое комбинированное оперативное лечение, при котором мы использовали дистракционный чрескост-ный остеосинтез и артроскопию голеностопного сустава. Данный подход предусматривал возможность движений в голеностопном суставе в аппарате Илизарова.

Хирургическая техника

На 1 этапе оперативного вмешательства выполнялся дистракционный остеосинтез левого голеностопного сустава (рис. 2, а). Для этого в средней трети левой голени проведены перекрестно две спицы и в нижней трети голени – три спицы (1 спица с напайкой через обе кости голени). Спицы, проведенные на голени, были закреплены и натянуты в кольцах. Опоры соединены между собой прямыми стержнями. Через пяточную кость проведены параллельно две спицы с напайкой навстречу друг другу и одна консольная спица. Одна спица была проведена через кубовидную кость. Спицы были закреплены и натянуты в опоре аппарата (удлиненное полукольцо). Далее произведен монтаж аппарата Илизарова с шарнирными устройствами. Стопа зафиксирована в нейтральном положении. Интраоперационно была произведена дистракция голеностопного сустава (передний отдел сустава был растянут на 5,5 мм, задний – на 8 мм) (рис. 2, б). После этого шарниры аппарата были ослаблены для возможности манипуляции стопой при артроскопическом этапе лечения.

Для проведения артроскопии голеностопного сустава нами использовался стандартный артроскопический набор с пневматическим жгутом, наложенным на нижнюю треть бедра. Применялись эндоскопическая стойка Stryker (USA) со стандартной 30° оптикой, диаметр артроскопа составлял 4 мм. Были выполнены два стандартных доступа в полость голеностопного сустава: передне-медиальный и передне-латеральный. Выявлена следующая артроскопическая картина (рис. 3): полость сустава выполнена многочисленными спайками, синовиальная оболочка гиперемирована, синовиальные сосочки булавовидные, суставной хрящ белый, рыхлый, жировая клетчатка гипертрофирована, склерозирована в латеральном и медиальном карманах сустава, хондромаляция II-III степени медиального борта таранной кости, в заднемедиальном отделе таранной кости при осмотре щупом определялись размягчения хрящевой ткани, очаговая хондромаляция II степени центральной части купола таранной кости, хондромаляция I–II степени латеральной части суставной фасетки большеберцовой кости, хондро-маляция II степени в области центральной суставной фасетки большеберцовой кости, множественные остеофиты, в области выемки Harty – хондромаляция I степени. Соответственно выявленным нарушениям были выполнены следующие артроскопические действия: иссечение спаек, склерозированных тканей, дебридмент медиальной, латеральной и центральной части суставной фасетки большеберцовой кости, выемки Harty, хондропластика таранной кости, резекция остеофитов.

Рис. 2. Фото левой голени и стопы интраоперационно (а) и рентгенограммы левого голеностопного сустава (б)

Рис. 3. Вид голеностопного сустава в процессе артроскопии: а - вход в сустав (определяется рубцово-спаечный процесс), б – визуализируется наружная лодыжка, удалены рубцовые спайки, в – вид суставных поверхностей таранной и большеберцовой кости (определяются дефекты, остеофиты), г – вид сустава на заключительном этапе артроскопии

Мы не наблюдали осложнений после проведенного лечения как по части повреждения сосудов и нервов, так и инфекции в области спиц. Соблюдение методологических принципов чрескостного остеосинтеза позволило избежать воспалительных осложнений. Перевязки на первой неделе после операции выполняли ежедневно, затем – 1 раз в 10–14 дней или при необходимости. Антибиотикопрофилактика была выполнена внутривенным введением антибиотика широкого спектра действия из группы цефалоспоринов в течение 1 недели. Нагрузка на оперированную конечность была разрешена с первых дней после операции. Неравномерная дистракция голеностопного сустава в течение первых 2 недель в нашем случае (передний отдел сустава был растянут на 5,5 мм, задний – на 8 мм) не вызвала негативного влияния на процесс лечения. На третьей неделе после операции перед началом ЛФК стопы в аппарате на тыльную и подошвенную флексию был проведен перемонтаж аппарата Илизарова согласно биомеханике сустава и достигнут равномерный ар-тродиастаз 5,5 мм. Общий срок фиксации голеностопного сустава аппаратом составил 1,5 месяца. После демонтажа аппарата пациент продолжил занятия ЛФК, получал курсы физиолечения и массажа.

Через 1 год после проведенного комплексного лечения положение стопы пациента не изменилось (рис. 4), нивелирован болевой синдром в левом голеностопном суставе, функциональное состояние сегмента по шкале AOFAS оценено в 90 баллов, пациент вернулся к активной жизнедеятельности и спортивным нагрузкам. Пространство оперированного голеностопного сустава по данным рентгенологического обследования не изменилось. Объем движений в оперированном суставе остался полным, но без болезненных ощущений.

Рис. 4. Фото левой стопы (а) и рентгенограмма голеностопного сустава (б) через 1 год после операции

ОБСУЖДЕНИЕ

Посттравматический артрозоартрит голеностопного сустава очень распространен, особенно среди молодого населения, и в мировой практике нет единого мнения, какой метод лучше всего подходит для его лечения [20]. По мнению ряда коллег, лечебно-диагностическая артроскопия голеностопного сустава является малоинвазивным и высокоинформативным методом диагностики и лечения, который позволяет улучшить функцию сустава и повысить качество жизни пациентов с последствиями травмы голеностопного сустава [5, 6]. Так как посттравматические повреждения хряща голеностопного сустава отмечаются в той или иной степени во всех случаях [5], то важным остается вопрос его восстановления. В практике могут быть использованы процедуры микроповреждения, аутотрансплантаты и аллотрансплантаты применяются для попытки восстановления отдельных дефектов хряща большеберцовой или таранной костей, а блочные аллотрансплантаты – для замены большей части таранной кости [21]. Некоторые авторы считают, что добиться восстановления сустава возможно, но необходимые условия создать очень трудно [8]. Как и при любом методе инвазивного лечения, при артроскопии голеностопного сустава возможны и осложнения, которые, по данным ряда авторов, наблюдаются в 6,6–12,6 % случаев, где наиболее часто отмечают повреждения нервов, сосудов, связок и инфекционные осложнения [22–26].

ДА голеностопного сустава с применением аппарата внешней фиксации является безопасной хирургической техникой, которая позволяет уменьшить прогрессирование дегенеративных изменений сустава и отложить операцию эндопротезирования и артродезирования [9–13]. Техника ДА подробно описана в публикации Tellisi N. с соавторами [12]. Доказано, что данная методика улучшает метаболизм протеогликана в хряще, уменьшает воспалительную реакцию, атрофию хряща и способствует восстановлению остеохондрального дефекта в нагружаемой области [14–17]. Публикации коллег, описывающих опыт применения данного метода, показывают, что после лечения уменьшается боль, улучшается функция сустава, увеличивается суставное пространство и снижается плотность субхондральной кости [9–13]. Артродиастаз позволяет добиться полного разделения суставных поверхностей во время осевой нагрузки, тормозит развитие склероза субхондральной кости, резорбции субхондральной кисты и, тем самым, способствует регенерации суставного хряща и облегчению боли [17]. Однако в некоторых публикациях неудовлетворительные результаты дистракционной артропластики отмечены в 21,7–28 % случаев [9, 18], что является стимулом для изучения причин неудач и поиска новых комбинированных технических решений.

По нашему мнению, применение комбинированной техники, включая дистракционный чрескостный остеосинтез и артроскопию, может быть использовано как новый альтернативный путь лечения пациентов с посттравматическими изменениями голеностопного сустава.

При изучении ДА в зарубежной литературе поднимается ряд вопросов для обсуждения. Одним из них является следующий: какова должна быть высота щели голеностопного сустава? Некоторые авторы отмечают, что дистракция сустава должна быть не менее 5 мм [11, 13, 17, 18]. Другие считают, что дистракция сустава должна быть более 5 мм, так как она будет уменьшаться после нагрузки. Так, Fragomen A.T. с соавторами [27] рекомен- довали производить дистракцию не менее 5,8 мм, и она может достигать 10 мм, чтобы обеспечить отсутствие контакта между суставными поверхностями. Неравномерная дистракция голеностопного сустава в течение первых двух недель в нашем случае (передний отдел сустава 5,5 мм, задний – 8 мм) не вызвала негативного влияния как в процессе лечения, так и на результат в отдаленном периоде. Через две недели после операции был выполнен перемонтаж аппарата Илизарова для расположения шарниров в плоскости Inman [28] для начала тыльной и подошвенной флексии стопы в аппарате.

Второй вопрос – сколько по времени производить дистракцию голеностопного сустава аппаратом внешней фиксации. Так, Zhao H. [9] фиксировал сустав аппаратом Илизарова 3 месяца, и больным разрешалась полная нагрузка на оперированную конечность через 2 недели после операции. Данные сроки фиксации голеностопного сустава в состоянии дистракции также отмечают и другие авторы [10, 12, 18]. Период дистракции голеностопного сустава и занятий ЛФК в аппарате Илизарова в нашем случае продолжался в течение 1,5 месяцев.

Также важна тема возможных осложнений, связанных с чрескостным дистракционным остеосинтезом [9, 10, 12, 13, 18] при ДА. По данным Zhao H., инфекционные осложнения в области чрескостных элементов были обнаружены в 14 случаях из 46 больных (30,4 %), которые были устранены регулярными перевязками и пероральным или внутривенным приемом антибиотиков; ни один пациент не нуждался в преждевременном удалении внешнего фиксатора из-за развития инфекции [9]. Других осложнений, таких как перелом или серьезное повреждение нерва и кровеносных сосудов, Zhao H. с соавторами не обнаружили. У 14 % пациентов Marijnissen A.C. [18] отмечает инфекционные осложнения в области спиц, которые были купированы использованием антибиотика и не повлияли на продолжительность дистракции сустава. Xu Y. [10] описывает 12,5 % случаев инфекции в области спиц, которые были пролечены также приемом антибиотика и регулярными перевязками. В нашем случае мы не наблюдали повреждения сосудов и нервов, а соблюдение методических принципов чрескостного остеосинтеза позволило избежать воспалительных осложнений.

Pagenstert G. [29] сообщает, что при лечении кру-зартроза улучшение ходьбы и общей активности было связано с уменьшением боли, но не коррелировало с объемом движений в голеностопном суставе. Данный вывод подтверждается и в нашей работе: объем движений в голеностопном суставе пациента остался также полным, но увеличилась общая активность больного за счет нивелирования болевого синдрома.

В публикациях описано увеличение пространства голеностопного сустава после дистракционной артропластики [9-13]. В нашем клиническом случае данное пространство осталось неизменным в отдаленном периоде наблюдения.

В работе Zhao H. [9] изучены результаты лечения 46 пациентов с дистракционной артропластикой, где не было обнаружено положительной корреляции между неудовлетворительными результатами и полом пациента, избыточным весом, стороной поражения, типом и стадией артрозоартрита или инфекционными осложнениями при чрескостном остеосинтезе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данный клинический случай показывает возможность достижения положительного результата лечения пациента с посттравматическим крузартрозом за счет применения комбинированной техники, включая дистракционный чрескостный остеосинтез и артроскопию. Данный подход

Конфликта интересов нет.

Работа выполнена без спонсорской поддержки.

может рассматриваться как новый альтернативный путь лечения пациентов с посттравматическими изменениями голеностопного сустава. Хотя, конечно, мы убеждены, что данная комбинированная оперативная техника требует наличия опытной хирургической бригады.