Доброкачественные опухоли проксимального отдела бедра у детей

Шейка и вертельная область бедра у детей и подростков являются местом частой локализации доброкачественных опухолевых и опухолеподобных поражений. По статистике ВОЗ, первичные поражения этой области составляют 8,6 - 14% [7]. Клиническая и дифференциальная диагностики поражений проксимального отдела бедра затруднены тем, что он укрыт значительным слоем мышц и недоступен непосредственной пальпации, а жалобы и внешние признаки при различных новообразованиях весьма схожи (боль, хромота, нарушение функции тазобедренного сустава). Многообразие проявлений патологических процессов затрудняет также их рентгенологическую диагностику. В такой ситуации для верификации характера поражения необходимо выполнение биопсии, однако технология получения гистологических препаратов может затягивать этот процесс. В то же время ранняя диагностика и своевременное проведение адекватного вмешательства предупреждают возникновение ряда возможных осложнений.

Таким образом, клиническая диагностика доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений проксимального отдела бедренной кости затруднена, в первую очередь, тем, что на ранних стадиях развития новообразований жалобы и прочие клинические проявления поражения малоспецифичны (ноющего характера нелокализованные боли, щадящая хромота, нарушение функции тазобедренного сустава и т. п.). Кроме того, непосредственная пальпация верхней трети бедра практически невозможна, и легко выявляющиеся в других отделах скелета характерные изменения рельефа кости, симптом «пергаментного хруста» и др. здесь не определяются [3]. Это является одной из причин относительно позднего проведения полноценного рентгенологического обследования, доста- точно большого количества «рентгенологических находок» (24,2%) и патологических переломов (17,7%) [7]. Поэтому при наличии даже минимальных клинических проявлений возможного очагового поражения проксимального отдела бедренной кости ― признаков нарушения функции тазобедренного сустава, недостаточно мотивированных жалоб на боли или дискомфорт в этой области ― показано стандартное рентгенологическое исследование и скрупулезное изучение всех выявленных изменений. При подозрении на наличие новообразования оправдано выполнение компьютерной томографии.

Детальный анализ изменений костной структуры, особенностей выявленных патологических очагов в большинстве случаев позволяет установить диагноз поражения. В сомнительных случаях для верификации диагноза требуется выполнение трепанбиопсии; если явных клинико-рентгенологических признаков агрессивности новообразования нет, а его размеры и локализация не предполагают существенных технических сложностей при удалении в пределах неизмененных тканей, то целесообразно выполнение лечебно-диагностического вмешательства ― открытой биопсии с удалением патологического очага. При этом желательно иметь возможность интраоперационного экспресс-морфологического исследования удаляемых тканей [2]. Комплекс вышеперечисленных мероприятий призван исключить или свести к минимуму количество случаев поздней (на стадии развития осложнений) диагностики доброкачественных опухолевых и опухолеподобных поражений проксимального отдела бедренной кости у детей и подростков.

Цель работы

Проанализировать лечение детей с доброкачественными новообразованиями в в/о бедренной кости, проведенное в ДТОО МБУЗ «ГБ № 20».

Материалы и методы

За период с 2013 по 2018 г. в ДТОО МБУЗ «ГБ № 20» пролечено 17 детей с доброкачественными новообразованиями проксимального отдела бедренной кости. Из них мальчиков 12 (70,6%), девочек 5 (29,4%). Возраст пациентов составил от 1 года 7 месяцев до 16 лет. Девять пациентов поступили в экстренном порядке с патологическими переломами, которые локализовались в межвертельной и подвертельной областях и являлись результатами роста эндостальных новообразований. В таких случаях пациентам накладывали скелетное вытяжение, назначали антибиотики, противоотечное лечение, компьютерную томографию, клинико-лабораторное дообследование перед операцией. Через 3 - 4 дня по завершении дообследования и уменьшении посттравматического отека выполняли плановое оперативное вмешательство, которое заключалось в расширенной биопсии новообразования, ауто- или аллопластике образовавшегося дефекта кости, репозиции патологического перелома и наложения накостного металло-остеосинтеза Г-образной пластиной при эндостальных новообразованиях. Еще два патологических перелома без смещения поступили и были прооперированы в плановом порядке. В плановом порядке выполняли краевую резекцию кости при остеохондромах, расширенную биопсию эндостальных новообразований без патологических переломов. При этом в 4 случаях использовали биокомпозитные материалы (BIO-1, ORTHOSS), в двух из них использовали комбинированную пластику с аутокостью; в 7 случаях использовали костную пластику (6 случаев ― аутокость, один случай ― губчатый аллотрансплантат). Выполняли гипсовую иммобилизацию кокситной повязкой.

В остальных случаях новообразования проксимального отдела бедренной кости являлись случайными находками на рентгенограммах, выполненных по другому поводу, либо пациенты поступали в плановом порядке с жалобами на боли, наблюдалось наличие пальпируемых образований в соответствующем сегменте.

В послеоперационном периоде пациенты получали антибиотикотерапию, гемостатики, анальгетики, противоотечную терапию, по показаниям выполняли переливание крови и ее компонентов. Послеоперационный период у всех пациентов протекал гладко, выписывались из стационара на 7 - 10-е сутки после операции. Гипсовую повязку снимали по результатам рентгенконтроля в гипсе через 1,5 - 2 месяца после операции. Послеоперационная реабилитация включала ЛФК, разработку постиммобилизационных контрактур, восстановление объема движений, постепенное увеличение нагрузок на прооперированную конечность. Г-образную пластину удаляли по результатам рентгенконтроля не ранее, чем через 12 месяцев после первичной операции.

Длительность наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде составила от 6 месяцев до 2,5 лет.

Результаты

Во всех случаях в раннем послеоперационном периоде пациенты отмечали боли в прооперированном сегменте конечности, у 11 пациентов с эндостальными новообразованиями отмечали подъем температуры до 38,5°С. Пациенты старше 5 лет вставали на костыли на 3 - 6-е сутки после оперативного лечения в зависимости от выраженности послеоперационного отека, болевого синдрома.

В одном случае спустя 1 год 4 месяца после оперативного лечения возник рецидив костной кисты в верхней трети правой бедренной кости со смещением дистального фрагмента бедренной кости и миграцией Г-образной пластины. Проведена повторная операция ― удаление содержимого кисты, комбинированная пластика биокомпозитом и аутотрансплантатом из правой малоберцовой кости.

Во всех остальных случаях использования ауто- и аллопластики данных за рецидив новообразований не выявлено, заполнение костных полостей и перестройка биоматериала удовлетворительные.

По нашим наблюдениям, в проксимальном отделе бедренной кости у детей встречались: костные кисты у 8 пациентов (47% случаев), при этом во всех случаях имелись патологические переломы; в трех случаях (17,6%) встречались остеохондромы, в трех случаях (17,6%) ― остеоид-остеомы, в двух случаях (11,9%) имела место очаговая монооссальная фиброзная дисплазия (в одном случае имелся патологический перелом), в одном случае (5,9%) встретилась остеобластокластома. Все диагнозы подтверждены гистологически.

Всего за период с 2013 по 2018 г. костные кисты встречались в 29 случаях, экзостозы ― в 39 случаях, остеоид-остеома ― в 14 случаях, фиброзная дисплазия ― в 72 случаях, остеобластокластома – в 4 случаях.

У двоих из 11 пациентов, прооперированных по поводу патологических переломов, в послеоперационном периоде диагностировали укорочение нижней конечности на 2,5 и 1,0 см, которое компенсировано ортопедическими стельками. Во всех случаях полностью восстановлен объем движений в нижней конечности.

Выводы

Существуют затруднения в диагностике эндостальных новообразований проксимального отдела бедренной кости до клинических проявлений патологического перелома. Современные биокомпозитные материалы могут быть использованы для изолированной и комбинированной пластики костных дефектов наряду с костными аутотрансплантами с удовлетворительными результатами лечения. Укорочение нижней конечности в позднем послеоперационном периоде, по нашим данным, составило 18,2 %, это осложнение требует своевременной диагностики с целью профилактики связанных с ним заболеваний опорнодвигательного аппарата у детей. Необходимо отметить, что проанализированная нами выборка пациентов пока еще недостаточна для проведения полноценного статистического анализа с использованием параметрических критериев оценки, сравнение наших данных с данными литературы и оценка достоверности полученных данных будут проведены по достижении необходимого объема выборки.