Донозологические критерии риска развития бруксизма у лиц молодого возраста

ции здравоохранения (ВОЗ), на третье место, после кариеса и заболеваний пародонта, выходят мышечно-суставные дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) [1]. Лечение пациентов с подобными состояниями становятся серьезной социально-экономической проблемой. Так, в США и Германии расходы на лечение дисфункций ВНЧС уступают лишь затратам на борьбу со злокачественными новообразованиями полости рта. Важно проводить профилактику развития дисфункциональных состояний путем своевременной диагностики еще на начальных стадиях [2].

Многие исследователи относят парафункиональ-ную активность жевательных мышц к предикторам дисфункций ВНЧС [3]. В настоящее время под парафункциями жевательных мышц подразумевают нарушения функциональной деятельности комплекса жевательного аппарата, которые проявляются в виде повышения или понижения тонуса жевательных мышц и сопровождаются стискиванием или скрежетанием зубов, а также самопроизвольными движениями нижней челюсти, не связанными с естественными физиологическими актами — жеванием, глотанием, речью [4]. Одним из наиболее разрушительных видов парафункциональной активности жевательных мышц зубочелюстной системы считается бруксизм. Развитие и прогрессирование такого состояния приводит в первую очередь к аутодеструкции твердых тканей зубов, а затем пародонта и ВНЧС [5, 6].

В настоящее время причины развития бруксиз-ма до конца не изучены. Однако принято считать, что психосоциальные факторы, в частности тревога и стресс, являются одними из приоритетных пусковых механизмов развития бруксизма. В частности, R. Slavicek (2004) рассматривает бруксизм как «выпускной клапан стресса», функцию управления стрессом, необходимую для психологической разрядки [7].

Число людей, испытывающих нервное перенапряжение, пограничные расстройства психики, тревожно-депрессивные состояния, неуклонно увеличивается.

Это в полной мере относится к студенческой молодежи. С поступлением в высшее учебное заведение привычный ритм и уклад жизни большинства молодых людей резко меняются, что может быть связано с переменой места проживания, изменением режима дня, питания, возросшей учебной нагрузкой, необходимостью налаживания отношений в новом коллективе. Кроме того, специфика возраста и организации учебного процесса предъявляют повышенные требования практически ко всем органам и системам человека. Отмечено, что за время обучения наблюдается снижение числа здоровых студентов, при этом чаще других растет заболеваемость нервной и пищеварительной систем [8].

По мнению ряда зарубежных исследователей, 41,8% всех случаев обращения за медицинской помощью в связи с бруксизмом приходится на возраст до 29 лет [9, 10]. Исследования, проведенные А. С. Щербаковым, Т. В. Шульковой, С. Б. Ивановой (2011), выявили частоту встречаемости бруксизма среди лиц молодого возраста — 18,9% [5].

Авторы считают, что появление первых признаков нарушения деятельности жевательных мышц в 20% случаев приходится на старшие классы школы и 1–2-й курсы обучения в вузе, что, скорее всего, связано с возрастанием психологической нагрузки в этот период [6, 11]. Именно в этом возрасте брук-сизм, как правило, наиболее часто начинает прогрессировать и впоследствии приводит, при отсутствии своевременной диагностики и адекватного лечения, к образованию абфракционных дефектов зубов, рецессиям десны, повышенному стиранию зубов, дисфункции ВНЧС.

Часто в молодом возрасте нарушения в функционировании организма протекают скрыто для самого пациента. Это связано как с наличием мощных адаптационных ресурсов, так и с отношением молодого человека к подобным состояниям. Заболевание диа- гностируется на поздних стадиях, когда уже имеется полный симптомокомплекс клинических проявлений разрушения зубочелюстно-лицевой системы.

Основываясь на изложенном, следует полагать, что разработка протокола обследования лиц молодого возраста с определением донозологических критериев развития бруксизма является актуальной.

Материал и методы. Проведено клинико-физиологическое стоматологическое обследование 445 студентов в возрасте 18–25 лет. Все они предоставили добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования одобрен Этическим комитетом ВолгГМУ.

Критериями включения в группы исследования являлись: отсутствие тяжелых острых и хронических соматических заболеваний; физиологическая окклюзия (допускалось наличие скученности передних зубов на верхней и/или нижней челюстях).

Критериями исключения стали: диагностированные аномалии окклюзии в различных плоскостях; наличие дефектов зубных рядов любой протяженности на верхней и нижней челюстях, а также острых и хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта и воспалительно-дистрофических заболеваний пародонта средней и тяжелой степени; наличие зубных протезов и ортодонтических аппаратов.

На первом этапе, на основании избранных критериев исключения и включения в исследование, по различным причинам были исключены 205 человек. Оставшиеся 240 обследованных (72 мужчины, 168 женщин) были разделены на 2 группы:

1-я группа: без выявленных функциональных нарушений ЗЧС (53 человека, из которых 13 мужчин, 40 женщин) — группа сравнения;

2-я группа: с выявленными функциональными нарушениями ЗЧС и поражением твердых тканей зубов (187 человек, из которых 59 мужчин и 128 женщин) — основная группа.

При этом большинство обследованных в возрасте 18–25 лет (18–44 года — лица молодого возраста, по ВОЗ-2012) вошли в группу с выявленными функциональными нарушениями ЗЧС.

Клиническое стоматологическое обследование проводили с помощью специально разработанной «Карты общеклинического и стоматологического обследований» (рационализаторское предложение №12, ВолгГМУ), которая включала: сбор жалоб, анамнез, внешний осмотр, пальпацию жевательных мышц и ВНЧС, а также осмотр полости рта с заполнением зубной формулы. Проводили опрос обследуемых в отдельном кабинете для лучшего контакта с пациентом. При сборе анамнеза особое внимание уделяли образу жизни больного, условиям деятельности, наличию наследственных факторов, присутствию физических и психических травм с целью выявления возможных причин возникновения патологии ЗЧС. В случае отсутствия жалоб со стороны самого обследуемого, но при наличии характерной клинической картины бруксизма, выявленной при стоматологическом осмотре, опирались на мнение родственников со слов обследуемых. При наличии жалоб на дискомфорт в области ВНЧС, щелканье при открывании рта, чувство усталости в жевательных мышцах уточняли сроки возникновения данных явлений, выясняли их характер (постоянный или временный), длительность напряжения в мышцах. Выясняли частоту обращения за стоматологической помощью по поводу выпадения пломб, сколов зубов и эстетических реставраций.

Особое внимание обращали на наличие у пациента других парафункциональных привычек (прикусыва-ние щек, губ, языка, онихофагия). Выясняли вредные привычки, связанные с непроизвольными движениями (подергивание ногой, похрустывание костяшками пальцев). Отмечали также заболевания, связанные с нарушением осанки, такие как сколиоз и плоскостопие.

При внешнем осмотре для общей характеристики опорно-двигательного аппарата оценивали походку, осанку индивидуума. Особое внимание уделяли осмотру челюстно-лицевой области. Оценивалась симметрия лица, его конфигурация и пропорциональность, соотношение его отделов, состояние кожных покровов, состояние красной каймы губ и углов рта, наличие гипертрофии жевательных мышц.

Внеротовое обследование состояло из пальпации лимфатических узлов, околоушных желез. Оценивался статус ВНЧС: снаружи со стороны кожных покровов, впереди козелка уха и со стороны наружных слуховых проходов для определения положения головок нижней челюсти в суставных ямках в покое и во время функции. Для оценки состояния жевательных мышц проводили их пальпацию по общепринятой методике. Отмечали степень напряжения мышц, их гипертрофию, наличие болезненных точек.

Внутриротовое обследование включало обследование зубов и зубных рядов (с записью зубной формулы). Определяли степень подвижности зубов, состояние коронок зубов: наличие аномалии зубов и окклюзии зубных рядов, наличие и расположение кариозных полостей и пломб твердых тканей зубов, наличие некариозных поражений (сколы и трещины зубов, фасетки стирания, наличие абфракционных дефектов зубов); рецессии десны, дефектов зубных рядов, характера и количества зубных отложений, а также заболеваний пародонта. Обращали внимание на вид прикуса. Проводили окклюзографию в положении привычной окклюзии с помощью артикуляционной бумаги на предмет функциональности окклюзионных контактов. Оценивали состояние слизистой оболочки губ, уздечек губ и языка, глубины преддверия полости рта, слизистой оболочки полости рта, особенно состояние слизистой оболочки щек по линии смыкания зубов и наличие отпечатков зубов на боковых поверхностях языка.

При оценке стоматологического статуса также определяли:

— интенсивность кариеса зубов (индекс КПз: количество кариозных полостей «К» и пломбированных «П» зубов «з») у каждого обследованного (Виноградова Т. Ф., 1978) [12];

— У-ИГР — упрощенный индекс гигиены полости рта для количественной и качественной оценки гигиенического состояния полости рта (Greene, Vermillion, 1964) [12];

— состояние тканей пародонта оценивали на основании индекса гингивита PMA (папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс) в модификации Parma C. (1960) [12].

Статистический анализ проводился поэтапно с помощью программного пакета Statistica 6.0. Вычислялась средняя арифметическая величина (М) и стандартная ошибка средней арифметической (m). Проверка достоверности различий осуществлялась по критерию Стьюдента (t). В качестве пограничного уровня статистической значимости принимали значение р≤0,05.

Результаты. Результаты оценки стоматологического статуса. У обследованных группы сравнения данные внешнего осмотра, внеротового и внутри-ротового обследования соответствовали состоянию нормы: лицо в пределах физиологической асимметрии, открывание рта свободное, безболезненное, сохранена целостность зубных рядов, прикус физиологический, отсутствие нарушений со стороны ВНЧС.

Высота нижней трети лица была сохранена у всех обследованных основной группы и группы сравнения. По данным окклюзографии, проведенной в обеих группах, выявлено в большинстве случаев наличие равномерных и функциональных окклюзионных контактов.

Результаты проведенного исследования показали, что большинство обследованных лиц основной группы жалоб со стороны зубочелюстной системы не предъявляли, лишь в результате стоматологического обследования у них выявлено наличие патологических признаков. Исследуемые критерии, характеризующие предрасполагающие факторы развития и признаки парафункциональной активности, представлены на диаграмме (рисунок).

Частота выявленных случаев бруксизма у обследованных составила 56%. По результатам опроса, стискивание зубов отметили 30,2% обследуемых, дневное скрежетание зубами 8,6%, о ночном скрежетании зубами (по мнению родственников и близких) сообщили 16,7% опрошенных. Интересен тот факт, что в результате опроса 65,2% участников исследования также назвали у себя другие вредные привычки, связанные с непроизвольными движениями, такие как подергивание ногой, похрустывание костяшками пальцев, постукивание по столу, щелканье ручкой. При уточнении возможных причин возникновения подобных парафункциональных привычек примерно половина обследуемых (51,1%) указала на чрезмерное психоэмоциональное напряжение, связанное с учебой или работой во внеучебное время, 54,2% связали это с испытанным стрессом, 42,4% отметили у себя наличие астенизации в последнее время. Среди других возможных этиологических факторов развития парафункций жевательных мышц можно выделить прием стимулирующих (алкоголь, кофеин, энергетические напитки) и психотропных (нейролептики, седативные) препаратов, на что указали 12,3 и 6,1% анкетируемых соответственно; патологическое (свыше 15 минут) жевание жевательной резинки (выявлено у 16,7%), а также сочетание нескольких факторов. Таким образом, более половины опрошенных определяющую роль отдавали психоэ-моциональнму перенапряжению и стрессу. К косвенным проявлениям парафункциональной активности мышц можно отнести также наличие головных болей, которые отметили 36,9% опрошенных.

В основной группе при внешнем осмотре у большинства обследованных лицо в пределах физиологической асимметрии. Гипертрофия жевательных мышц отмечалась у 10,6% обследованных. Нарушение функциональной деятельности жевательных мышц чаще всего сочеталось с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Так, выявленным в анамнезе сколиозом и/или плоскостопием страдали 49,6% обследуемых основной группы. Патологическая симптоматика со стороны ВНЧС проявлялась в виде шумов (хруста, крепитации и щелчков) у 29,8%; девиации у 21 %; прерывистой работы головок нижней челюсти у 9,1%. При пальпаторной оценке состояния жевательных мышц гипертонус определялся у 80,4% обследуемых, причем из них 26,9% сами отмечали напряжение в жевательных мышцах или их усталость.

Исследуемые критерии, указывающие на наличие парафункциональной активности, %

При осмотре полости рта в первую очередь обращали внимание на характерные клинические проявления бруксизма. У лиц основной группы фасетки стирания были выявлены у 74,3%, причем число их варьировалось от 2 до 14 у отдельных лиц. Участки повышенного стирания чаще ограничивались пределами эмали, лишь иногда распространяясь на дентин, что повлекло болезненную реакцию при зондировании. Наиболее часто фасетки стирания выявлялись на клыках и резцах верхней и нижней челюстей, реже — на первых и вторых премолярах при преобладании групповой направляющей функции. Трещины эмали наблюдались у 36,4%. Сколы зубов диагностированы у 13,6% обследованных. Гиперэстезию твердых тканей зубов отметили 28,9%. Скученное положение передних зубов отмечено у 43% осмотренных, чаще на нижней челюсти.

При осмотре слизистой оболочки полости рта у 59,8% выявлены участки травматического повреждения, локализующиеся на красной кайме и слизистой губ, углов рта и щек. У 48,7% обследованных на боковых поверхностях языка и слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов имелись отпечатки зубов, что также является характерным признаком бруксизма.

Показатели стоматологического здоровья студентов в исследуемых группах представлены в таблице.

Показатели стоматологического здоровья в исследуемых группах (М±m)

Критерии	Основная группа (n=187)	Группа сравнения (n=53)
Индекс КПз, зубы	8,7±0,9	3,8±0,7*
У-ИГР, баллы	1,91±0,8	1,12±0,7*
PMA, %	33,3±2,1	21,4±3,2

Примечание : индекс КПз — интенсивность кариеса зубов; У-ИГР — упрощенный индекс гигиены полости рта; PMA — индекс гингивита; *– различие между группами статистически значимы (p≤0,05).

В процессе сбора данных о стоматологическом статусе студентов установлено, что среднее значе- ние индекса КПз в основной группе равно 8,7±0,9 (85,9%), что соответствует высокой степени интенсивности поражения твердых тканей зубов кариесом. В группе сравнения этот показатель составил 3,8±0,7 (71,0%), что соответствует средней степени интенсивности поражения твердых тканей зубов кариесом.

Анализ упрощенного индекса гигиены полости рта (У-ИГР) показал, что студенты основной группы имеют неудовлетворительный уровень гигиены: 1,91±0,80, а обследованные группы сравнения средний: 1,12±0,71.

При подсчете результатов папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (PMA), который позволяет оценить степень протяженности и тяжести гингивита у студентов, оказалось, что среднее значение индекса PMA в основной группе равнялось 33,3±2,1%, что свидетельствует о средней степени выраженности распространенности и интенсивности патологического процесса, тогда как в группе сравнения данный индекс составил 21,4±3,2%, что показывает ограниченную распространенность патологического процесса.

Обсуждение. По мнению ряда авторов, в структуре стоматологических заболеваний бруксизм занимает третье место после кариеса и болезней пародонта (Гайдарова Т. А., 2003) [13]. В оценке клинической картины бруксизма большинство исследователей едины во мнении, что ему присущ целый комплекс симптомов, к которым, в частности, относят стискивание и скрежетание зубами, боли в жевательных мышцах и ВНЧС, отпечатки зубов на слизистой оболочке языка и щек, повреждения твердых тканей зубов (Шулькова Т. В., 2011; Brocard D., 2009) [5, 7]. Однако данные по поводу этиологии и патогенеза разноречивые и не дают полной и четкой картины возникновения и развития этого состояния.

Оценивая данные проведенного исследования, мы предприняли попытку систематизировать донозо-логические критерии риска развития бруксизма, объединив их в следующие группы: «общие» (вредные привычки, личностные особенности, головные боли, постура), «внеротовые» (нарушение функции жева- тельных мышц и ВНЧС) и «внутриротовые» (нарушение состояния твердых тканей зубов и пародонта).

Анализ полученных результатов исследования и экстраполяция присущего фундаментальной медицине принципа «стадийности патологического процесса» дали нам основание прийти к выводу, что бруксизм можно рассматривать как патологическое состояние, которое развивается поэтапно.

Первыми признаками, манифестирующими начало развития этого процесса, можно считать функциональные нарушения ЗЧС. К ним относится нарушение функции жевательных мышц, которое может проявляться напряжением собственно жевательных, височных, медиальных и латеральных крыловидных мышц, чувством дискомфорта, скованности и усталости в жевательных мышцах во время приема пищи, а также возникновением боли в местах их прикрепления. Следует отметить, что парафункциональ-ное состояние мышц можно выявить клинически методом пальпации. В этом случае кроме гипертонуса мышц может определяться боль при пальпации жевательных и височных мышц, и в особенности латеральной крыловидной мышцы, которая в силу своих анатомо-функциональных особенностей является наиболее чувствительной мышцей при развитии дисфункциональных состояний ЗЧС. Еще одним клиническим проявлением парафункциональной активности мышц является их определяемая гипертрофия, особенно это относится к собственно жевательным и височным мышцам. Таким образом, результаты, полученные нами в ходе исследования, не противоречат литературным данным [1, 5, 10].

Проявление «внутриротовых» признаков бруксиз-ма, по нашему мнению, является следующей стадией развития этого состояния. К ним относятся в первую очередь отпечатки зубов на боковых поверхностях языка и слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов-антагонистов. Впоследствии дополнять клиническую картину могут изменения со стороны твердых тканей зубов, а именно фасетки повышенного стирания, трещины и сколы эмали, абфракционные дефекты; а также изменения в пародонте, например рецессия краевой десны.

Другим важным выводом нашего исследования является тот факт, что, отталкиваясь от положения о «стадийности» развития бруксизма, во второй группе (основной группе) обследованных студентов вуза в возрасте от 18 до 25 лет можно выделить две подгруппы. Первую подгруппу составят лица с выявленными функциональными нарушениями ЗЧС, но не имеющие выраженных «внутриротовых» признаков. Во вторую подгруппу войдут лица с выявленными функциональными нарушениями ЗЧС в сочетании с поражением твердых тканей зубов и пародонта. Такое деление позволит в дальнейшем проводить профилактику развития бруксизма специфично для каждой группы.

Заключение. Резюмируя полученные данные клинической картины и анамнеза, можно сделать вывод о неоднородности данной группы, так как у большей части обследуемых, а именно у 56,7%, выявлены наряду с функциональными еще и морфологические нарушения, что характерно для сформировавшейся клинической картины бруксизма. Тем не менее зубочелюстная система у лиц молодого возраста находится в компенсированном состоянии, о чем свидетельствует стирание твердых тканей зубов в пределах эмали и отсутствие заболеваний пародонта средней и тяжелой степеней. Остальные

43,3%, у которых отмечены только функциональные нарушения (например, гипертонус жевательных мышц), еще не проявившиеся морфологически в полости рта, представляют собой группу риска развития у них в дальнейшем бруксизма.