Допплерометрические показатели маточно-плацентарно-плодового кровотока при беременности, осложненной преэклампсией

Преэклампсия (ПЭ) - специфичный для беременности синдром, который возникает после 20-й недели беременности, определяется по наличию артериальной гипертензии и протеинурии [1]. Согласно наиболее признанной гипотезе причиной ПЭ является нарушение процессов формирования плаценты в самые ранние сроки гестации. При этом нарушение ремоделирования спиральных артерий рассматривается как ранний, но не всегда первичный дефект, вызывающий развитие ПЭ [1, 6]. Вследствие аномальной плацентации и нарушения перфузии в плаценте высвобождаются факторы, вызывающие распространенную эндотелиальную дисфункцию и синдром системного воспалительного ответа, приводящие к полиорганной недостаточности [1, 4]. Таким образом, формирование ПЭ происходит на ранних сроках беременности: ряд предрасполагающих факторов приводит к нарушению инвазии трофобласта, развитию недостаточности маточно-плацентарного кровотока и ишемии плаценты [3]. В качестве вероятных предикторов ПЭ на сегодняшний день как дополнение к анамнестическим и данным наружного осмотра (среднее артериальное давление, индекс массы тела, первая беременность или ПЭ в анамнезе [5]) рассматривается комбинация тестов, включающая допплерометрию в маточных артериях, УЗ-оценки структуры плаценты, биохимические тесты [1]. Несомненно, изучение допплеромерических показателей в комп- лексе «мать - плацента - плод» при беременности, осложненной ПЭ, является актуальным на современном этапе.

Целью исследования является изучение допплерометрических показателей маточно-плацентарно-плодового кровотока при беременности, осложненной преэклампсией.

Материалы и методы исследования. Нами проведено исследование «случай - контроль» 44 беременных женщин, которые получали стационарное лечение в родильном доме Клиники ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России. Критерием включения беременных в исследование явилось информированное согласие женщины на участие в исследовании. Критерии исключения: онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция, туберкулез, тяжелая соматическая патология, психические заболевания, хронический алкоголизм, наркомания. План исследования соответствует законодательству РФ, международным этическим нормам и нормативным документам исследовательских организаций, а также одобрен этическим комитетом ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава РФ. Изучены особенности течения беременности и исходы родов. Проанализированы результаты.

В зависимости от наличия/отсутствия гестационного осложнения ПЭ и степени ее тяжести [1] выделены: 1-я группа (контрольная) - 14 женщин, течение беременности которых не осложнилось развитием ПЭ; 2-я группа – 16 беременных с умеренной ПЭ; 3-я группа – 14 пациенток с тяжелой ПЭ. Средний возраст женщин 1-й группы составил 27,00 ± 1,67 лет, 2-й – 27,63 ± 1,05, 3-й – 30,36 ± ± 1,64.

Морфометрические характеристики фетопла-центарного комплекса, допплерометрические параметры кровотока оценивались на диагностических ультразвуковых системах М5 (Mindrai, КНР), «Sonoace Pico» и «Sonoace 8800» (Medison, Южная Корея), кардиомониторирование проводилось с использованием монитора акушерского компьютерного МАК-02-«Ч» «Кроха» (Россия) с автоматическим анализом по шкалам Fisher, Figo и по показателю коротких временных вариаций (КВВ). Во втором и третьем триместрах гестации изучены кривые скоростей кровотока (КСК) в правой и левой маточных артериях и артерии пуповины методом допплерометрии. Для оценки состояния кровотока использовались следующие «уголнезави-симые индексы»: во втором и третьем триместрах индекс резистентности (ИР – соотношение разницы максимальной систолической и конечной диастолической скоростей кровотока к максимальной систолической скорости кровотока); в третьем триместре систоло-диастолическое отношение (СДО – отношение максимальной систолической к конечной диастолической скоростями кровотока).

аппарат проверки статистических гипотез с использованием критериев Манна–Уитни, Хи-квадрат Пирсона, отношение правдоподобия, линейнолинейная связь, коэффициент сопряженности, R Пирсона, корреляция Спирмена при уровне значимости критерия 0,05.

Результаты и методы исследования. Во втором триместре признаки хронической плацентарной недостаточности (ХПН) зарегистрированы у 2 (14,3 %) беременных контрольной группы, 3 (18,8 %) пациенток с умеренной ПЭ и 6 (42,9 %) – с тяжелой ПЭ. В результате допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях и артерии пуповины установлено, что субкомпенси-рованная форма ХПН диагностировалась при ПЭ (2-я группа – 18,8 %; 3-я группа – 42,9 %) достоверно чаще, чем в контрольной группе (7,1 %), частота выявления увеличивалась при нарастании тяжести ПЭ (линейно-линейная связь р = 0,026). Все случаи нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока (НМПК) были 1А степени.

При изучении допплерометрических показателей маточно-плацентарно-плодового кровотока (табл. 1) установлено, что при беременности, осложненной тяжелой ПЭ, уже со второго триместра гестации регистрируются достоверно более высокие «уголнезависимые индексы» маточного кровотока.

Таблица 1

Допплерометрические показатели маточно-плацентарно-плодового кровотока во втором триместре гестации

Артерия	1-я группа (n = 14)	2-я группа (n = 16)	3-я группа (n = 14)
Пуповины ИР	0,64 ± 0,02	0,70 ± 0,02	0,68 ± 0,02
Маточная: max ИР - min	0,58 ± 0,04 0,47 ± 0,02	0,60 ± 0,03 0,52 ± 0,02	0,67 ± 0,03 р 1–3 = 0,037 0,56 ± 0,02 р 1–3 = 0,045

Примечание. * – здесь и в табл. 2 использован критерий Манна–Уитни.

Полученные результаты исследования (СДО и ИР в правой и левой маточных артериях) сгруппированы по максимальному (СДО max и ИР max ) и минимальному (СДО min и ИР min ) числовому значению «уголнезависимых индексов». Гемодинамические нарушения в системе «мать – плацента – плод» выявлялись во втором и третьем триместрах при оценке кривых скоростей кровотока в маточных артериях и артерии пуповины (А.Н. Стрижаков, 1989). С помощью ультразвуковой фетометрии устанавливался диагноз синдрома задержки развития плода (СЗРП), его форма и степень. Состояние новорожденных при рождении оценивалось по шкале Апгар.

Все статистические расчеты были выполнены с помощью пакетов программ: SPSS 12.1, Statistica for Windows 6.0, STADIA 6.3 prof. Для оценки различий между группами обследуемых применен

В третьем триместре гестации ХПН достоверно чаще (линейно-линейная связь р = 0,05) встречалась среди пациенток с ПЭ, частота была выше при тяжелой ПЭ. Частота субкомпенсированной (НМПК 1А, 1Б и II степеней) и декомпенсированной (НМПК III степени) ХПН (1-я группа – 7,1 %; 2-я группа – 31,3 %; 3-я группа – 92,9 %) статистически значимо выше (Хи-квадрат Пирсона р = 0,000; отношение правдоподобия р = 0,000; линейнолинейная связь р = 0,000; Лямбда р = 0,000; Тау Гудмена и Краскала р = 0,000; коэффициент неопределенности р = 0,000) была у пациенток с ПЭ, причем тяжесть проявлений ХПН была наиболее выраженной в группе женщин с тяжелой ПЭ. Аналогичные результаты получены при изучении частоты синдрома задержки развития плода (СЗРП – 1-я группа – 14,3 %; 2-я группа – 25,0 %; 3-я группа – 64,3 %; Хи-квадрат Пирсона р = 0,031; отно-

Проблемы здравоохранения шение правдоподобия р = 0,032; линейно-линейная связь р = 0,02; Тау Гудмена и Краскала р = 0,033; коэффициент неопределенности р = 0,032). НМПК II (28,6 %) и III (7,1 %) степени встречались только у пациенток с тяжелой ПЭ (Хи-квадрат Пирсона р = 0,009; отношение правдоподобия р = 0,007; линейно-линейная связь р = 0,009; Лямбда р = 0,036; Тау Гудмена и Краскала р = 0,011; коэффициент неопределенности р = 0,007), СЗРП II и III степени выявлялся только при ПЭ, достоверно чаще при тяжелой ПЭ (Хи-квадрат Пирсона р = 0,032; отношение правдоподобия р = 0,025; линейно-линейная связь р = 0,026; Тау Гудмена и Краскала р = 0,037; коэффициент неопределенности р = 0,025).

При изучении допплерометрических показателей в третьем триместре установлено (табл. 2), что при ПЭ все «уголнезависимые индексы» маточно-плацентарно-плодового кровотока были выше, чем в контрольной группе. Достоверные различия получены только при тяжелой ПЭ.

с нарушением маточного кровотока во втором триместре гестации относятся к группе высокого риска по развитию тяжелой ПЭ. В третьем триместре при развитии ПЭ и нарастании ее тяжести патологические изменения прогрессируют, к нарушению маточно-плацентарного кровотока присоединяются изменения плодово-плацентарного кровообращения. Следовательно, результаты оценки маточно-плацентарного кровотока во втором триместре можно использовать в качестве предикторов ПЭ, маточно-плацентарно-плодового кровотока в третьем триместре – маркеров тяжести ПЭ. Аналогичные результаты нами получены ранее [2].

Отрицательное влияние на состояние новорожденного оказывают осложнения гестации, возникающие у беременных с ПЭ – суб- и декомпенсированная ХПН с СЗРП, невынашивание, анемия [1, 3]. Для всех этих видов патологии описаны однотипные изменения, характерные для ССВО – активация свободно-радикального окисления,

Таблица 2

Допплерометрические показатели маточно-плацентарно-плодового кровотока в третьем триместре гестации

Артерия	1-я группа (n = 14)	2-я группа (n = 16)	3-я группа (n = 14)
Пуповины: СДО ИР	2,38 ± 0,09 0,57 ± 0,02	2,47 ± 0,11 0,58 ± 0,02	2,94 ± 0,29 р 1–3 = 0,007; р 2–3 = 0,022 0,63 ± 0,05 р 1–3 = 0,012; р 2–3 = 0,013
Маточная: СДО max СДО min ИР max ИР min	1,76 ± 0,07 1,67 ± 0,06 0,43 ± 0,02 0,42 ± 0,02	1,89 ± 0,09 1,76 ± 0,07 0,45 ± 0,02 0,42 ± 0,02	2,35 ± 0,12 р 1–3 = 0,000; р 2–3 = 0,007 1,91 ± 0,16 р 1–3 = 0,007; р 2–3 = 0,028 0,56 ± 0,02 р 1–3 = 0,001; р 2–3 = 0,005 0,49 ± 0,02 р 1–3 = 0,031; р 2–3 = 0,034

Сегодня в качестве ведущего фактора, который обуславливает формирование тотальной эндотелиальной дисфункции и ССВО в организме женщины при ПЭ, рассматривается плацентарная ишемия. Морфологическим субстратом плацентарной недостаточности при ПЭ являются нарушения инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии миометрия, вследствие чего маточные артерии не обеспечивают адекватный приток крови к плоду, развивается хроническая ишемия плаценты, которая прогрессирует по мере увеличения срока беременности [1, 3, 6]. Действительно, согласно результатам нашего исследования уже во втором триместре гестации задолго до появления клинических симптомов ПЭ у беременных регистрировались нарушения маточного кровообращения, а среднегрупповые допплерометрические показатели кровотока в маточных артериях при беременности, в последующем осложнившейся тяжелой ПЭ, были выше аналогичных параметров в других группах. Таким образом, беременные цитокиновый каскад, системная васкулопатия, коагулопатия [3]. Нами установлено, что ростовесовые показатели новорожденных от матерей с ПЭ тяжелой степени (45,86 ± 1,18 см и 2430,71 ± ± 166,90 г соответственно) были достоверно меньше (критерий Манна–Уитни р1–3 = 0,000; р2–3 = 0,001), чем в других группах. Количество гипотрофичных детей у матерей с умеренной (18,8 %) и тяжелой (64,3 %) ПЭ оказалось достоверно выше (Хи-квадрат Пирсона р = 0,002; отношение правдоподобия р = 0,002; линейно-линейная связь р = 0,001; Тау Гудмена и Краскала р = 0,003; коэффициент неопределенности р = 0,002), чем в группе контроля (7,1 %), частота задержки развития была наибольшей при тяжелой ПЭ. Оценки по шкале Апгар на 1-й (5,50 ± 0,47 баллов; критерий Манна–Уитни р1–3 = 0,000; р2–3 = 0,001) и 5-й (6,42 ± 0,52 баллов; критерий Манна–Уитни р1–3 =0,000; р2–3 = 0,003) минутах при тяжелой ПЭ были статистически значимо ниже в сравнении с другими группами. Установлены достоверные отличия по частоте асфик- сии новорожденных, матери которых имели умеренную (81,3 %) и тяжелую (100,0 %) ПЭ, тяжесть асфиксии увеличивалась при тяжелой ПЭ (Хи-квадрат Пирсона р = 0,000; отношение правдоподобия р = 0,000; линейно-линейная связь р = 0,000; Лямбда р = 0,024; Тау Гудмена и Краскала р = 0,000; коэффициент неопределенности р = 0,000). В группе пациенток с тяжелой ПЭ зарегистрирован 1 случай перинатальной смертности (антенатальная гибель плода). Дети, рожденные от женщин с тяжелой ПЭ, достоверно чаще в сравнении с остальными новорожденными имели такие серьезные осложнения течения неонатального периода, как респираторный дистресс-синдром, дыхательная недостаточность, ателектазы легких, что потребовало реанимационных мероприятий с использованием ИВЛ.

Таким образом, использование допплерометрии расширяет возможности ультразвуковой диагностики и способствует своевременному выявлению патологических изменений в системе «мать – плацента – плод», что является основным при разработке мероприятий, необходимых для обеспечения профилактики акушерских осложнений, в том числе ПЭ.

Выводы

• 1.    Во втором и третьем триместрах гестации при ПЭ высокая частота выявления суб- и декомпенсированной ХПН, СЗРП, тяжесть проявления которых наиболее выраженная при тяжелой преэклампсии.

• 2.    Во втором триместре гестации до появления клинических симптомов ПЭ регистрируются нарушения маточного кровообращения. В третьем триместре при развитии и нарастании тяжести ПЭ присоединяются нарушения плодово-плацентарного кровотока. Допплерометрические показатели маточно-плацентарного кровотока во втором три-

• местре и маточно-плацентарно-плодового кровотока в третьем триместре при беременности, осложнившейся тяжелой ПЭ, были выше аналогичных параметров в других группах.

• 3.    Преэклампсия (особенно тяжелая) ассоциируется с низкими морфо-функциональными показателями новорожденных и осложнениями течения неонатального периода (респираторный дистресс-синдром, дыхательная недостаточность, ателектазы легких).