Дорсальная уретропластика трансплантатом слизистой щеки у женщины

экспериментальная и клиническая урология № 3 2025

Стриктура женской уретры в качестве причины инфравезикальной обструкции встречается достаточно редко. Различные авторы оценивают порог сужения уретры при калибровке от 12 до 20 Ш и большинство специалистов рассматривают диаметр уретры, равный 14 шкалам Шарьера, как диагностический критерий наличия стриктуры у женщин [1]. Диагностика данного патологического состояния ввиду отсутствия характерных специфических жалоб и четкого алгоритма диагностики, а также вследствие небольшого количества наблюдений затруднена. Тем не менее инфравезикаль-ная обструкция уретры при отсутствии коррекции может приводить не только к появлению и прогрессированию симптомов нарушения функции нижних мочевыводящих путей (СНМП) и ухудшению качества жизни, но и к таким осложнениям, как хроническая задержка мочеиспускания, хроническая рецидивирующая инфекция нижних мочевыводящих путей, дивертикулы мочевого пузыря, камнеобразование, нарушение функции почек [2]. Также нет единого мнения по поводу оптимального метода лечения стриктуры уретры у женщин, применяется дилатация уретры, эндоскопические методы и пластика уретры.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Клинический случай

В Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница №31» обратилась пациентка 34 лет с жалобами на дискомфорт в области мочеиспускательного канала, учащение мочеиспускания, разбрызгивание струи мочи, необходимость натуживания для совершения мочеиспускания, повторные эпизоды инфекций нижних мочевыводящих путей. Из анамнеза установлено, что в 2023 году пациентке было выполнено оперативное вмешательство по иссечению парауретральной кисты. Спустя 6 месяцев после проведенного оперативного вмешательства появились вышеуказанные жалобы. С течением времени интенсивность их увеличилась. По данным объективного исследования сужения наружного отверстия уретры выявлено не было, женские наружные половые органы без патологических изменений. В акушерско-гинекологическом анамнезе 2 беременности и родоразрешение путем кесарева сечения. При оценке тонуса тазовых мышц по Оксфордской шкале выявлен нормотонус. По данным ультрасонографии нарушений уродинамики верхних мочевых путей (ВМП) не выявлено, остаточная моча не определялась. По данным урофлоуметрии выявлены максимальная скорость потока на уровне 21,7 мл/с, средняя – 8,4 мл/с (рис. 1).

Рис. 1. Урофлоуметрия до оперативного лечения

Fig. 1. Uroflowmetry before surgical treatment

При выполнении микционной цистографии выявлено сужение просвета дистальной уретры протяженностью до 1,5 см (рис. 2).

Рис. 2. Микционная цистоуретрография до оперативного лечения

Fig. 2. Voiding cystourethrography before surgical treatment

Оперативное вмешательство выполнено под спинномозговой анестезией, оно состояло из двух этапов – забор трансплантата и его непосредственно урет-ропластика. Первый этап был выполнен под местной анестезией и заключался в заборе участка слизистой оболочки щеки размерами 1,5×3,0 см, отступая от отверстия выводного протока околоушной железы на 1,5 см. Затем в мочевой пузырь с техническими трудностями был проведен катетер Фоли СН 18. Далее выполнен полулунный разрез выше меатуса. Произведена диссекция пространства между телом клитора и дорсальной частью уретры (рис. 3). Дорсальная уретры рассечена до появления здоровой слизистой. Слизистая трансплантата размещена в сторону просвета уретры (рис. 4). Края трансплантата фиксированы к краям рассеченной уретры узловыми швами vicryl 3-0. Края дистальной части трансплантата анастомозированы с краями супрамеатального разреза (рис. 5).

Рис. 3. Выделение уретры

Fig. 3. Urethral dissection

Рис. 4. Фиксация трансплантата

Fig. 4. Buccal graft fixation

Рис. 5. Окончание операции.

Fig. 5. End of surgery

Послеоперационный период протекал гладко, осложнений отмечено не было. Проводилась рутинная антибактериальная, симптоматическая терапия. Уретральный катетер был удален на 5-е сутки. После восстановления самостоятельного мочеиспускания было выполнено ультразвукковое исследование (УЗИ) мочевого пузыря, резидуальной мочи выявлено не было.

Контрольное обследование было проведено через 3 и 6 месяцев после операции. Оно включало в себя выполнение урофлоуметрии, микционной цистоуретро-графии, оценку количества остаточной мочи, субъективную оценку симптомов на основании заполнения

Рис. 6. Урофлоуметрия после оперативного лечения

Fig. 6. Uroflowmetry after surgical treatment опросника IPSS (International Prostate Symptom Score – Международная система оценки симптомов заболеваний предстательной железы) и шкалы UDI 6 (Urinary Distress Inventory – Шкала оценки расстройств мочеиспускания). Сумма баллов по опроснику IPSS составила 4, по шкале UDI 6 – 3 балла. Остаточной мочи при проведении ультрасонографии мочевого пузыря не отмечено. По данным урофлоуметрии объем опорожнения – 260 мл, максимальная скорость потока (Qmax) – 26,2 ml/с, средняя скорость потока (Qave) – 15,5 ml\с, тип кривой куполообразный (рис. 6).

Микционная цистоуретрография – без особенностей, признаков стриктуры уретры не определяется (рис. 7).

Рис. 7. Микционная цистоуретрография после оперативного лечения

Fig. 7. Voiding cystourethrography after surgical treatment

ОБСУЖДЕНИЕ

Стриктура мочеиспускательного канала у женщин является относительно редкой причиной инфравези-кальной обструкции. По данным литературы обструктивное мочеиспускание встречается в среднем у 3–8% женщин с СНМП и только в 4-13% случаев они вызваны сужением мочеиспускательного канала [3 – 7]. Отсутствие единого алгоритма диагностики, отсутствие специфичности предъявляемых пациентками жалоб существенно затрудняют постановку диагноза женской стриктурной болезни уретры (СБУ). Чаще всего стриктура мочеиспускательного канала у женщин носит ятрогенный характер:вследствие перенесенной дилатации уретры, травматичной катетеризации, оперативных вмешательств на мочеиспускательном канале – иссечения дивертикула уретры, удаления уретрального карункула, ушивания уретровлагалищного свища, имплантации субуретрального слинга по поводу стрес- совой инконтиненции, а также в результате проведения лучевой терапии в области таза [3, 5, 8]. Также встречаются упоминания о стриктуре уретры в результате осложнений специфического воспалительного (туберкулезного) процесса, прогрессирования склеро-атрофического лихена, карциномы и фиброэпителиальных полипов уретры, лейомиомы уретры, осложнений трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря, крестцово-копчиковой тератомы или операций по смене пола [3, 5].

На данным момент нет единого мнения и четких клинических рекомендаций в аспекте диагностики СБУ у женщин. Диагноз стриктуры уретры невозможно поставить на основании только одних лишь жалоб. Прежде всего потому, что СНМП неспецифичны, а обструкция уретры у женщин может быть многофакторной и носить как анатомический, так и функциональный характер [4]. У пациенток отмечаются частые позывы на мочеиспускание, затруднение мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Нередко имеет место рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей. Хроническая задержка мочеиспускания, формирование дивертикулов мочевого пузыря, развитие гидронефроза, хронического пиелонефрита и почечной недостаточности являются следствием клинически значимой СБУ у женщин [2].

Спектр обследования включает в себя УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи, уроф-лоуметрию, уретроцистоскопию, микционную цисто-уретрографию, исследование «давление-поток». Основная задача такого исследования – оценка типа нарушения мочеиспускания, контрактильности детрузора и уровня обструкции.

В повседневной клинической практике инициальным методом лечения женской СБУ является дилатация уретры. Частота успешного результата при данной методики составляет в среднем около 51%, при повторной дилатации уретры процент успеха ниже и составляет около 27% [9]. Каждая последующая процедура приводит к более выраженному формированию периуретрального фиброза и ухудшает результаты дальнейшего лечения. Мы рекомендуем использовать этот метод лечения с осторожностью и при неэффективности первичного бужирования уретры в качестве следующего этапа рассматривать пластику мочеиспускательного канала.

В литературе описаны следующие методы оперативного лечения СБУ у женщин: меатопластика, урет-ропластика лоскутом передней стенки влагалища (Blandy), боковой стенкой влагалища (Orandi), вестибулярным лоскутом (Montorsi), уретропластика свободным трансплантатом в дорсальном или вентральном исполнении. Данных за преимущество какого из вышеперечисленных методов в настоящее время не представлено. Отчасти это связано с достаточно низкой частотой встречаемости данной патологии. Выбор тактики оперативного вмешательства основан на локализации стриктуры уретры, ее протяженности и навыках хирурга.

Учитывая жалобы пациентки, анамнез, данные обследования в качестве первичного метода лечения была выбрана уретропластика буккальным трансплантатом с дорсальным доступом. Аргументом против дорсального доступа при уретропластике может быть возможного повреждения сосудисто-нервного пучка, ведущего к клитору, однако анатомически он располагается далеко от зоны диссекции [10]. Преимуществами такого вида доступа в том,что ткани влагалища остаются интактными, что позволяет избежать таких послеоперационных осложнений,как уретровагинальный свищ и мешковидная деформация трансплантата [8].

ВЫВОДЫ

Стриктура уретры у женщин является достаточно редкой формой женской инфравезикальной обструкции. При выборе тактики лечения следует опираться на опыт хирурга, локализацию и протяженность стриктуры. Дорсальный доступ характеризуется более низким риском развития уретровагинальной фистулы, он более предпочтителен при планируемой установке субуретрального слинга. Данный клинический случай показывает эффективность урет-ропластики при стриктуре женской уретры.

ШЕРАТУРАШРИЕНЩ

Сведения об авторах:

Рывкин А.Ю. – д.м.н., главный врач ГКБ 31, уролог, Заслуженный врач РФ, Санкт-Петербург, Россия, РИНЦ Author ID 424636

Очеленко В.А. – д.м.н., профессор кафедры урологии Северо-Западного ГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, заведующий отделением урологии ГКБ № 31 Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Санкт-Петербург, Россия; РИНЦ Author ID 720948,

Фадеев В.А. – д.м.н., доцент, профессор кафедры урологии Северо-Западного ГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;

РИНЦ Author ID 658236,

Тикуцкая Е.В. – аспирант кафедры урологии Северо-Западного ГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия; РИНЦ Author ID 1270672,

Телегин И.В. – врач-уролог отделения урологии ГКБ № 31 Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга; Санкт-Петербург, Россия; РИНЦ Author ID 1255784,

Смирнов А.В. – врач-уролог отделения урологии ГКБ № 31 Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга; Санкт-Петербург, Россия,

РИНЦ Author ID 1098466,

Комяков Б.К. – д.м.н., профессор Северо-Западного ГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Заслуженный врач РФ, Санкт-Петербург, Россия,

РИНЦ Author ID 571741,

Вклад авторов:

Рывкин А.Ю. – определение степени научного интереса, 10%

Очеленко В.А. – научное руководство исследованием, оперативное лечение, 20%

Фадеев В.А. – научное редактирование, 20%

Тикуцкая Е.В. – написание текста статьи, 20%

Телегин И.В. – разработка дизайна, обзор публикаций, 10%

Смирнов А.В. – концепция исследования, оперативное лечение, 10%

Комяков Б.К. – дизайн исследования, 10%

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование: Статья подготовлена без финансовой поддержки.

Статья поступила: 13.12.2024

Результаты рецензирования: 17.03.2025

Исправления получены: 20.05.2025

Принята к публикации: 3.06.2025

Information about authors:

Ryvkin A. Yu. – Dr. Sci., Chief Physician of City ClinicalHospitalNo. 31,urologist, Honored Doctor ofthe Russian Federation, St. Petersburg,Russia, RSCIAuthor ID 424636

Ochelenko V.A. – Dr. Sci.,Professor of the DepartmentofUrology North-Western State Medical University named after I.I.Mechnikov, SaintPetersburg,Russia, Head ofthe Departmentof Urology City Clinical Hospital No. 31, SaintPetersburg, Russia;RSCIAuthor ID 720948,

KomyakovB.K. – Dr. Sci.,Professor, North-Western State Medical University namedafter , Ministry ofHealthcare ofthe Russian Federation, Honored Doctorofthe Russian Federation, St. Petersburg,Russia, RSCI Author ID 571741,