Доступ через правый брыжеечный синус для наложения спленоренального анастомоза при портальной гипертензии

Хронические диффузные заболевания печени занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов пищеварения и являются актуальной эпидемиологической, социальной и клинической проблемой современного здравоохранения [1–4]. Среди осложнений портальной гипертензии можно назвать асцит, печеночную энцефалопатию, гепаторенальный синдром и спонтанный бактериальный перитонит, но самым частым и самым грозным является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка [5, 2, 6, 7].

Самым опасным и частым осложнением у больных с портальной гипертензией является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, от которого погибает от 14,5 до 90% больных. Среди различных вариантов шунтирования, дистальный спленоренальный анастомоз с сохранением селезенки и почки по типу «конец в бок» занимает ведущие позиции, так как не приводит к выраженной энцефалопатии и способствует адекватной про- филактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка [8, 9]. Этот тип анастомоза в настоящее время является доминирующим и выполняется более чем в 50% наблюдений. Для старшей возрастной группы или в условиях низкого компенсаторного резерва гепатоцитов на фоне цирроза печени этот тип шунтирования остается приоритетным, а порой и единственным способом декомпрессии системы воротной вены [10].

Существуют различные оперативные доступы к селезеночной и почечной венам для оптимального наложения спленоренального анастомоза (через левый брыжеечный синус, область спины и т.д.) [11–13].

Недостатками этих методов наложения спленоренального анастомоза является значительная длительность оперативного вмешательства, высокая травматичность и значительная кровопотеря, поэтому очень важна разработка новых методов оперативных подходов при наложении спленоренальных анастомозов, которые бы сокращали время операции, уменьшали травматичность вмешательства и кровопотерю.

Материалы и методы исследования. Объектом исследования служили 42 нефиксированных трупа, умерших от причин не связанных с патологией органов брюшной полости. Из всех трупов было 27 женщин и 15 мужчин. Методика исследования слагалась из следующих этапов:

Измерение значений количественных характеристик оперативных доступов на основе критериев А.Ю. Сазон-Ярошевича (1954):

ось операционного действия (ООД) - линия, проведенная от глаза хирурга до патологического органа;

угол операционного действия (должен быть ни большим, ни маленьким);

угол наклона оси операционного действия - чем угол ближе к 90 градусам, тем лучше;

глубина раны чем меньше, тем лучше разрез;

зона доступности S (мм2).

С помощью секундомера фиксировали время этапов оперативного вмешательства в мин.

Для проведения измерений использовались: деревянный ростомер (цена деления 1 мм), угломер-линейка фирмы «Практик» (цена деления 1 градус и 1 мм соответственно), палетка, разделенная на квадраты площадью 1 мм2, циркуль-измеритель и спица металлическая.

Исследование основывается на анализе наиболее часто применяемых открытых доступов к органам брюшной полости, клиническая эффективность которых доказана по результатам многочисленных оперативных вмешательств при наложении спленоренального анастомоза. Были изучены следующие оперативные доступы на 3-х группах трупов:

1-я группа (основная) – оригинальный лапаротомный доступ через правый брыжеечный синус исследован и отработан в 19 случаях.

2-я группа (контрольная) – лапаротомный доступ через левый брыжеечный синус (по Э.И.Гальперину, 1986) был исследован в 14 случаях.

3-я группа (контрольная) – торакофреноабдоминаль-ный доступ через область спины (по Д.П. Назаренко и др., 1998) был исследован в 9 случаях.

Нами предложен оригинальный оперативный доступ через правый брыжеечный синус (1-я группа). Производили верхнесрединную лапаротомию до пупка путем рассечения кожной клетчатки, белой линии живота, поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки с париетальной брюшиной. Удобство этого доступа в том, что после вскрытия брюшной полости при необходимости разрез может быть продлен кверху и книзу. Доступ позволяет через сравнительно небольшое отверстие осмотреть верхний и нижний этажи брюшной полости.

Далее доступ осуществляли через правый брыжеечный синус над двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом. Для нахождения места начала тонкой кишки левой рукой поднимали вверх большой сальник и поперечную ободочную кишку вместе с ее брыжейкой, правой рукой скользили по натянутой брыжейке поперечной ободочной кишки и слева от позвоночника находили двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб и связку Трейтца (прием Губарева) Рассекали связку Трейтца и продляли поперечный (горизонтальный) разрез париетальной брюшины (около 5 см) влево от нее. В забрюшинной клетчатке из данного доступа последовательно идентифицировали и выделяли селезеночную вену и левую почечную вену. После вскрытия забрюшинного пространства из этого разреза дифференцировали сосудистый пучок левой почки. Левая почечная вена шла горизонтально впереди аорты и впадала в нижнюю полую вену. Исследовали диаметр селезеночной вены, который составил 5,21±0,1 мм и диаметр левой почечной вены, который составил 14,36±0,1 мм.

После освобождения левой почечной вены селезеночную вену приближали к ней, предварительно прецизионно выделив, перевязав и осуществив пересечение поджелудочно-двенадцатиперстных и поджелудочных вен, лигировали ствол правой желудочной вены и левую желудочную в местах притока как правой желудочной, так и селезеночной вен. а левую желудочно-сальниковую вену последовательно перевязывали у места впадения вен кардии до коротких вен желудка. Затем определяли наиболее подходящий участок для наложения спленоренального анастомоза по типу «конец в бок».

Затем, частично пережимая почечную вену, накладывали зажим Сатинского, и на ее передне-верхней поверхности удаляли нужный участок, длина которого соответствовала диаметру селезеночной вены. Далее осуществляют наложение спленоренального анастомоза по типу «конец в бок».

Производили анатомическое сравнение в эксперименте предложенного оперативного доступа с оперативным доступом через левый брыжеечный синус (2-я группа) (по Э.И. Гальперину и др., 1986) и через область спины (3-я группа) (по Д.П. Назаренко и др., 1998).

Оперативный доступ во 2-й группе через левый брыжеечный синус (по Э.И. Гальперину, 1986) начинали с ла-паротомного доступа с обходом пупка и через левый брыжеечный синус по нижнему краю поджелудочной железы производили выделение, а затем мобилизовали селезеночную вену от места формирования воротной вены в проксимальном направлении на 4 см. При этом пересекали левую желудочную вену и несколько мелких панкреатических вен. впадающих в селезеночную. По краю головки поджелудочной железы перевязывали поджелудочно-двенадцатиперстные вены. Рассекали париетальную брюшину над левой почечной веной и выделяли последнюю в области предполагаемого анастомоза. Пересекали селезеночную вену, после чего формировали дистальный спленоренальный анастомоз. Восстанавливали целостность париетальной брюшины. В области желудочно-оболочной связки пере-

вязывали на протяжении левую желудочно-сальниковую вену, сохраняя короткие вены желудка. Идентифицировали основные стволы левой и правой желудочных вен. после чего производили их перевязку.

Оперативный доступ через область спины (3-я группа) (по Д.П. Назаренко и др., 1998) проводили на уровне XI-XII грудного позвонка выполняли разрез по IX межреберью слева от задней подмышечной линии до парарентальной на уровне пупка с рассечением кожи, подкожно-жировой клетчатки. Послойно рассекали мышцы в области разреза. Вскрывали плевральную полость. Диафрагму рассекали по периметру. Брюшинный мешок тупым и острым путем широко отслаивали кпереди от поясничных мышц, почки, диафрагмы с установлением в ране ранорасширителя. После отслаивания брюшинного мешка становилась доступной задняя поверхность хвоста и тела поджелудочной железы с расположенной на ней селезеночной веной, передняя поверхность почки и почечная ножка. Вскрывали пререналь-ную фасцию и выделяли почечную вену на протяжении 4-6 см. Затем на протяжении 5-6 см выделяли селезеночную вену без мобилизации поджелудочной железы и дуоденоеюнального изгиба в новых анатомических соотношениях, при которых в ране селезеночная и поджелудочная вены располагались кпереди от поджелудочной железы. Для этого вены поджелудочной железы выделяли, перевязывали и пересекали над поджелудочной железой, ориентируясь на свободную заднюю стенку селезеночной вены, которая в ране при данном доступе является передней. Мобилизованную селезеночную вену в проксимальном ее отделе у места соединения с верхней брыжеечной веной, пересекали, прошивали и перевязывали, а на дистальный конец накладывали сосудистый зажим. На почечную вену накладывали зажим Сатинского, в стенке ее высекали полуовальное отверстие, соответствующее диаметру селезеночной вены. После этого формировали дистальный спленоренальный анастомоз по типу конец в бок. Плевральную полость и забрюшинное пространство после наложения анастомоза дренировали, а рану послойно ушивали.

Результаты исследования. Проводили сравнение параметров различных лапаротомных доступов через правый (1-я группа) и левый брыжеечный синус (по Э.И.Гальперину) (2-я группа). При оценке доступов по А.Ю. Созон-Ярошеви-чу выявлено, что угол операционного действия в 1-й группе составил 79,18±0,4 градусов, в отличии от 2-й группы, где угол был статистически достоверно меньшим и составил 49,21±0,9 градуса (р<0,05), что уменьшало удобство работы хирурга. При изучении угла наклонения оси операционного действия, если в 1-й группе он достигал 87,11±0,1 градуса, то во 2-й группе он был несколько меньше - 61,18±0,6 градуса (р<0,05). Также площадь верхней апертуры операционного доступа во 2-й группе была больше, чем в 1-й группе, соответственно 895,13±0,8 мм2 к 671,13±0,3 мм2 (р<0,05), что было связано с тем, что во 2-й группе используют верхнесрединную лапаротомию с обходом пупка. При сравнении площади нижней апертуры операционного доступа в двух группах разница была статистически не достоверна (>0,05) и составляла соответственно 581,22±0,3 мм2 в 1-й группе и 491,11±0,6 мм2 во 2-й группе. Зона доступности оперативного доступа в 1-й группе составила 1:0,86, а во 2-й группе 1:0,57, что было статистически достоверно (р<0,05).

При оценке параметров раны при доступе через правый брыжеечный синус (1-я группа) длина раны была 112,11±0,2 мм, ширина 91,13±0,8 мм, глубина 81,21±0,6 мм, что статистически достоверно отличалось при доступе через левый брыжеечный синус (р<0,05) соответственно: длина раны 158,18±0,9 мм, ширина 119,18±0,9 мм и глубина 113,61±0,3 мм.

При сравнении времени различных этапов оперативного вмешательства при доступах через правый и левый брыжеечные синусы разность общего времени оперативного вмешательства было статистически достоверно меньше (р<0,05), в 1-й группе 55,43±0,7 мин против 86,63±0,3 мин во 2-й группе.

Более продолжительное время оперативного вмешательства во 2-й группе приходило, в основном на выделение селезеночной вены с пересечением левой желудочной вены и нескольких мелких панкреатических вен (11,34±0,4 мин) и вскрытие париетальной брюшины над левой почечной веной и ее выделение (12,42±0,9 мин), а также перевязка на протяжении левой желудочно-сальниковой вены с сохранением коротких вен желудка. Идентификация основных стволов левой и правой желудочных вен с последующей перевязкой (12,72±0,7 мин). В тоже время формирование спленоренального анастомоза было примерно одинаково в обеих группах: 24,31±0,3 мин в 1-й группе и 23,96±0,9 мин во 2-й группе.

Проводили сравнение параметров различных доступов через правый брыжеечный синус (1-я группа) и через область спины (3-я группа). При оценке доступов по А.Ю. Созон-Ярошевичу выявлено, что угол операционного действия в 1-й группе составил 79,18±0,4 градусов, в 3-й группе угол составил 76,15±0,3 градусов, что являлось статистически недостоверным (р>0,05).

При изучении угла наклонения оси операционного действия, в 1-й группе он достигал 87,11±0,1 градуса, то во 2-й группе он был несколько примерно такой же - 88,16±0,9 градуса (р>0,05). Что касается площади верхней апертуры операционного доступа во 2-й группе она была значительно больше, чем в 1-й группе, соответственно 1252,17±0,5 мм2 к 671,13±0,3 мм2 (р<0,05). При сравнении площади нижней апертуры операционного доступа в двух группах разница была статистически достоверна (р>0,05) и составляла соответственно 581,22±0,3 мм2 в 1-й группе и 1121,22±0,9 мм2 во 2-й группе. Зона доступности оперативного доступа в 1-й группе составила 1:0,86, а во 2-й группе 1:0,89, что было ста- тистически не достоверно (р>0,05). Эти показатели говорят о том, что доступ через спину более значителен по площади, чем верхнелапаротомный доступ.

При оценке параметров раны при доступе через правый брыжеечный синус (1-я группа) длина раны была 112,11±0,2 мм, ширина 91,13±0,8 мм, глубина 81,21±0,6 мм, что статистически достоверно отличалось при доступе через область спины (р<0,05) соответственно длина раны 186,41±0,9 мм, ширина 127,61±0,7 мм и глубина 132,21±0,9 мм.

При сравнении времени различных этапов оперативного вмешательства при доступе через правый брыжеечный синус и доступе в области спины разность общего времени оперативного вмешательства было статистически достоверно меньше (р<0,05), в 1-й группе 55,43±0,7 мин против 121,67±0,9 мин в 3-й группе. Более продолжительное время оперативного вмешательства в 3-й группе приходило, в основном на разрез мягких тканей по IX межреберью слева от задней подмышечной линии до параректальной на уровне пупка (12,76±0,1 мин) и вскрытие плевральной полости с рассечением диафрагмы, отслаиванием брюшинного мешка и вскрытием преренальной фасции (24,68±0,9 мин) в отличии от верхнесрединной лапаротомии (1,86±0,8 мин) в 1-й группе. Также много времени в 3-й группе занимала перевязка вен поджелудочной железы с последующей мобилизацией селезеночной вены (21,52±0,4 мин). В тоже время формирование спленоренального анастомоза было примерно одинаково в обеих группах 24,31±0,3 мин в 1-й группе и 23,61±0,9 мин во 2-й группе.

Оригинальный оперативный доступ через правый брыжеечный синус был апробирован в клинической практике. Были прооперированы двое больных, у которых при наложении спленоренального анастомоза использовали оригинальный оперативный доступ через правый брыжеечный синус. Это были пациентки женского пола, возрастом 56 и 48 лет. У всех больных был диагностирован цирроз печени, осложненный синдромом портальной гипертензии.

У одной больной выявлены маркеры гепатита В, у второй пациентки выявлены антитела к вирусу гепатита С. При этом в одном случае в анамнезе имелись указания на злоупотребление алкоголем. Варикозное расширение вен пищевода имело место у всех пациенток, установлена III-IV степень варикозной трансформации вен пищевода. Признаки портальной гипертензивной гастропатии также определяли у всех обследованных. Легкая степень верифицирована у 1-й пациентки, тяжелая у второй больной. В анамнезе были острые пищеводно-желудочные кровотечения, в одном наблюдении кровотечение было остановлено зондом-обтуратором в сочетании с назначением вазоактивных препаратов (нитраты, β-блокаторы, сандостатин и его аналоги), у другой пациентки с целью купирования геморрагии ранее выполнено эндоскопическое лигирование вен пищевода, но через полгода кровотечение повторилось.

Пациенткам проводили идентичную предоперационную подготовку. Показанием к выполнению шунтирующих операций были жизнеугрожающие осложнения цирроза печени в виде пищеводно-желудочных кровотечений. Во всех случаях наложение спленопортальных анастомозов осуществляли в отсроченном порядке после купирования острого кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Наложение спленоренальных анастомозов осуществляли оригинальным доступом, через правый брыжеечный синус. Операционных осложнений при наложении анастомозов не было.

Обе пациентки в послеоперационном периоде нуждались в интенсивном консервативном лечении, у одной возникла в послеоперационном периоде гипербилирубинемия, которая была успешно купирована, но в целом послеоперационный период протекал благоприятно. Одна пациентка была выписана из клиники на 14-й день и вторая на 17 день в удовлетворительном состоянии. Осмотрены через год, желудочно-кишечные кровотечения не повторялись.

Заключение. Таким образом, при наложении спленоренального анастомоза доступ через правый брыжеечный синус является предпочтительным, так как он лучше обнажает операционное поле и под оптимальным углом наклона оси операционного действия, можно накладывать анастомоз через верхнелапаротомный разрез, при этом не обходя пупок, он менее травматичен, так как не предусматривает значительной отслойки тканей в забрюшинном пространстве.