Доступность услуг здравоохранения как основа социальной защищенности населения

Высокая социально-экономическая значимость развития здравоохранения в современных условиях обусловливает необходимость рассмотрения его различных аспектов. Так, проблемы соотношения общественного и коммерческого здравоохранения раскрываются в контексте достижения всеобщей доступности медицинских услуг и участия частных медицинских учреждений в реализации государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи [1. С. 141–142]. Цифровая трансформация системы здравоохранения, в том числе телемедицины, рассматривается как фактор повышения доступности и качества медицинских услуг [2]. Этические и социально-экономические аспекты использования телемедицинских услуг исследуются с позиций улучшения качества жизни населения [3]. Оплата и мотивация труда, занятость в системе здравоохранения, влияние гендерных различий на изменения трудового поведения врачей способствуют поиску эффективных подходов к управлению кадровым потенциалом [4]. В качестве одного из перспективных направлений следует отметить исследования по использованию информационно-коммуникационных и цифровых технологий, позволяющих повысить доступность медицинских услуг, улучшить качество диагностики, эффективнее решать ряд других проблем 1.

Реализация важнейшей цели, определенной на предстоящий период — увеличение продолжительности жизни российского населения до 78 лет к 2024 г. и до 80 лет к 2030 г. требует принятия мер по дальнейшей цифровой трансформации системы здравоохранения, роста доступности и качества медицинской помощи, охране здоровья населения. В свете этого необходимо осуществлять исследования сложившегося уровня доступности медицинской помощи различным слоям населения, восприятие новых технологий взаимодействия врачей и пациентов, особенности организации, управления и финансирования системы здравоохранения.

Доступность и удовлетворенность медицинским обслуживанием

Постарение населения, сложность эпидемиологической и экологической ситуации, другие факторы требуют усиления внимания к здоровью населения. Данные выборочного федерального статистического наблюдения состояния здоровья населения позволяют судить о том, каковы потребности в медицинской помощи. По самооценке, 56,3% опрошенных в 2019 г. россиян характеризуют свое здоровье как очень хорошее и хорошее, 35,7% — как удовлетворительное, при этом более высокая оценка у мужчин, чем у женщин, у горожан в сравнении с оценкой сельских жителей2. Около 23,5% опрошенных людей старше трудоспособного возраста считают свое здоровье плохим или очень плохим, этот показатель незначительно отличается у мужчин и женщин, у городского и сельского населения.

Как свидетельствуют материалы федерального статистического наблюдения, обращение различных групп населения в медицинские организации дает неодинаковые результаты. Так, удовлетворены в полной мере качеством и доступностью медицинского обслуживания 38,5% обследованных домохозяйств, проживающих в городах, 36,7% — в сельской местности, при этом более высокая оценка дана медицинским услугам, оказанным детям в возрасте до 15 лет (табл. 1). Но не в полной мере удовлетворены медицинским обслуживанием 42,0% городских и 44,6% сельских домохозяйств, не удовлетворены — 10,3% и 11,2% соответствен- но от числа опрошенных. Неудовлетворенность медицинским обслуживанием в поликлиниках обусловлена неудовлетворительной работой участковых врачей (отмечено 30,2% городскими и 23,7% сель- скими домохозяйствами), врачей-специалистов (60,8% и 55,6% соответственно) а также длительностью ожидания в очереди (68,1% и 58,4% соответственно).

Таблица 1

Удовлетворенность домохозяйств качеством и доступностью медицинского обслуживания по месту жительства, %

Table 1

Satisfaction of households with the quality and availability of health care at the place of residence, %

Варианты	Домохозяйства в городской/сельской местности, ответившие о работе медицинских организаций	Оказана помощь людям в возрасте 15 лет и старше в городской/ сельской местности	Оказана помощь детям в возрасте до 15 лет в городской/ сельской местности
Удовлетворенность качеством и доступностью медицинского обслуживания
Полностью удовлетворены	38,5/36,7	35,5/34,1	48,0/44,3
Не совсем удовлетворены	42,1/44,6	42,6/45,5	40,2/42,1
Не удовлетворены	10,3/11,2	10,8/11,8	8,8/9,3
Не посещают поликлинику	9,0/7,5	11,0/8,6	2,9/4,3
Нет ответа	0,1/0,0	0,1/0,0	0,1/0,0
Всего	100,0/100,0	100,0/100,0	100,0/100,0
Не удовлетворены работой медицинских организаций:
— работой участкового врача	30,2/23,7	30,3/23,5	30,1/24,2
— работой врачей-специалистов	60,8/55,6	62,0/56,2	59,7/53,6
— временем ожидания в очереди	68,1/58,4	68,2/58,6	67,5/57,6

Источник: составлено по данным «Выборочного федерального статистического наблюдения состояния здоровья населения в 2019 году» // Росстат: [сайт].— URL: (дата обращения: 14.02.2021).

По данным «Выборочного федерального статистического наблюдения состояния здоровья населения в 2019 году» при получении первичной медицинской помощи воспользовались правом выбора участкового врача (врача-терапевта) лишь 22,9% лиц, участвовавших в обследовании, в крупных городах (численностью населения 1 млн человек и более) — 32,8%, в сельских населенных пунктах — 18,7% 3. Не реализовано право выбора участкового врача по причине отсутствия такой возможности — 37,1%, не знали о такой возможности — 25,1% и 2,6% получили отказ при наличии такой возможности. График работы врачей и медицинских служб был удобен в полной мере для 68,6% опрошенных и неудобен для 4,9%. Участвовавшие в наблюдении отмечали, что отсутствуют нужные врачи-специалисты — 28,6%, при этом на дефицит специалистов в сельских медицинских организациях указали 39,1% опрошенных.

Влияние пандемии увеличило приток обращений пациентов, что ускорило развитие российского рынка телемедицинских услуг, и, в свою очередь, повлекло рост инвестиций в этот сегмент. По данным VEB Ventures в 2019 г. объем рынка услуг телемедицины в России составлял 1,5 млрд рублей, а к 2025 г. ожидается его рост до 96 млрд рублей, то есть примерно в 60 раз4. В современных условиях ис- пользование телемедицины призвано не только повышать доступность медицинской помощи для преодоления расстояния в контактах «пациент-врач», но и доступность во времени, расширять перечень предоставляемых услуг и улучшать их качество. Улучшение качества должно рассматриваться как возможности уточнения диагностики («второе мнение»), обращения к мультидисциплинарным командам специалистов различного профиля, мониторинга хронически больных, получения электронных рецептов и другое.

«Время обслуживания», как основной рут клинику, в которой нет услуг онлайн. // Ведомости: [сайт].—URL: characters/2020/08/30/838196-kliniku-net-uslug-onlain (дата обращения: 12.02.2021).

показатель, становится более управляемым в условиях цифровой трансформации системы здравоохранения, поскольку характеризует не только различия офлайн и онлайн обслуживания, но уровень и качество жизни населения. Перечисленные преимущества телемедицины способствуют увеличению потока обращающихся к ней пациентов. Так, по данным опроса ВЦИОМ, преобладающая часть городских жителей намерены воспользоваться дистанционной консультацией врача, при этом чем крупнее город, тем выше доля таких людей (табл. 2). В сельской местности и в малых городах по мере повышения охвата интернетом также следует ожидать увеличения интереса к дистанционным контактам с врачами.

Таблица 2

Намерения воспользоваться возможностью получить дистанционную (по интернету) консультацию врача у людей в разных населенных пунктах, % по строке

Table 2

Intention to use the opportunity to receive a remote (via the Internet)

doctor’s consultation by people living in different localities, % by row

Тип населенного пункта	Скорее допускаю	Скорее не допускаю	Затрудняюсь ответить
Все опрошенные, из них по месту жительства:	53	43	4
— Москва и Санкт-Петербург	60	36	4
— города более 1 млн жителей	56	40	4
— города 500–950 тыс. жителей	51	46	3
— города 100–500 тыс. жителей	53	44	3
— города менее 100 тыс. жителей	51	45	4
— сельские населенные пункты	49	46	5

Источник: Аналитический обзор. Телемедицина: сегодня, завтра. 2020 год. // ВЦИОМ: [сайт] — URL: (дата обращения: 10.02.2021).

Выравнивается возрастной состав населения, намеревающегося воспользоваться дистанционными медицинскими услугами, заинтересованность в которых постепенно распространяется среди людей старших возрастных групп (табл. 3). Ситуацией, создающей необходимость обращения к врачу дистанционно (по телефону или через интернет), может стать появление признаков болезни — 25%, ухудшение самочувствия — 10%, если нет ничего серьезного — 10%, не- возможность личного визита — 5%, во время карантина — 4%, в экстренном случае — 3% от числа опрошенных. Граждане, не допускающие возможность дистанционных медицинских консультаций, объясняют это необходимостью личного обязательного осмотра — 33%, сомнениями в качестве таких консультаций — 13%, отсутствием необходимости — 10%, отсутствием возможности — 9%, недоверием — 6% и другими причинами.

Таблица 3

Намерения воспользоваться возможностью получить дистанционную (по интернету) консультацию врача у людей разных возрастных групп, % по строке

Table 3

Intentions to use the opportunity to receive a remote (via the Internet) doctor’s consultation by people of different age groups, % by row

Возрастная группа	Скорее допускаю	Скорее не допускаю	Затрудняюсь ответить
18–24 года	57	42	1
25–34 года	45	51	4
35–44 года	53	45	2
45–59 лет	54	45	1
60 лет и старше	40	54	6
Все опрошенные	48	49	3

Источник: Аналитический обзор. Телемедицина: сегодня, завтра. 2020 год. // ВЦИОМ: [сайт] — URL: (дата обращения: 10.02.2021).

Неудовлетворенность населения услугами, полученными в государственных и муниципальных медицинских организациях, побуждает обращаться к коммерческим медицинским структурам. Высокую оценку услугам частных медицинских организаций дали как городские, так и сельские жители (90,0% и 89,9% соответственно), лица трудоспособного и старше трудоспособного возраста (91,3% и 85,9% соответственно). Как эффективную оценили первичную медицинскую помощь коммерческих медицинских организаций и частнопрактикующих врачей 36,9% от числа опрошенных (50,5% — жителей крупных городов, 32,7% — сельских жителей), эффективную, но не по всем направлениям — 49,8% опрошенных (48,8% — жители городов и 53,1% — жители сел), как малоэффективную и неэффективную — 13,3% опрошенных (13,0% в городах и 14,2% в селах). В целом намерение продолжить получение первичной медицинской помощи в коммерческих медицинских организациях и у частнопрактикующих врачей высказали 98% опрошенных, доля среди городских и сельских жителей примерно одинаковая.

Более высокая удовлетворенность населения услугами частных коммерческих медицинских организаций обусловлена лучшей их технической оснащенностью и обеспеченностью квалифицированными врачами. Однако платное медицинское обслуживание без негативного влияния расходов на другие цели доступно только 29,3% городских и 22,8% сельских домохозяйств (табл. 4). Около половины домохозяйств могут себе позволить платные медицинские услуги лишь при существенной экономии на других расходах. Нет средств на платное медицинское обслуживание у 10,8% городских и 13,3% сельских домохозяйств. Объем платных медицинских услуг населению России увеличился с 4,8% в 2005 г. до 7,0% в 2018 г. (в общем объеме платных услуг) 5, в стоимостном выражении рост превысил 6 раз — с 764,7 рублей в 2005 г. до 4615,4 рублей в 2018 г. на душу населения.

Регулярное проведение мониторинга доступности медицинской помощи различным видам домохозяйств безусловно позволит контролировать приближение к пороговым показателям финансовых расходов семейных бюджетов на эти нужды.

Таблица 4

Доступность платных медицинских услуг для городских и сельских домохозяйств, %

Table 4

Availability of paid medical services for urban and rural households, %

Вариант	Домохозяйства:
	городские	сельские
Доступны платные медицинские услуги	29,3	22,8
Доступны платные медицинские услуги при ограничениях других расходов	58,7	61,2
Не доступны платные медицинские услуги из-за отсутствия средств	10,8	13,3
Другие причины	1,3	2,9
Всего	100,0	100,0

Источник: составлено по данным «Выборочного федерального статистического наблюдения состояния здоровья населения в 2019 году» // Росстат: [сайт].— URL: (дата обращения: 14.02.2021).

Социальная защищенность населения в сфере здравоохранения

В концепции Всемирной организации здравоохранения по Целевому устойчивому развитию (ЦУР) заложен подход, согласно которому «улучшение здоровья населения способствует выполнению всех других целей»6. В связи с этим, использование таких показателей как «продолжительность жизни», «продолжительность здоровой жизни» отражает динамику продвижения к ЦУР, а также улучшение социально-экономического положения населения. Сравнительный анализ этих показателей позволяет выявить проблемные точки в реализации прав человека. Так, сопоставление ожидаемой продолжительности жизни при рождении и продолжительности здоровой жизни населения свидетельствует об отставании России (72,0 и 63,5 лет) от средних показателей по Европейскому региону (77,5 и 68,4 лет соответственно, по данным 2016 г.). Одна из причин — более низкий охват российского населения медицинскими услугами (75%) в сравнении со среднеевропейским показателем (77%) (табл. 5). При этом, российское население пока еще имеет более низкую долю расходов (в сравнении с пре- дельно критическим уровнем) на платную медицинскую помощь, что в значительной степени обусловлено различиями в организационно-экономических моделях здравоохранения разных стран, доле сегмента страхового здравоохранения и радом других факторов. Численность медицинского персонала в расчете на 10 тыс. человек в России несколько больше, чем в среднем по Европейскому региону, что с одной стороны, говорит об уровне организации труда, а с другой — обусловлено более низкой плотностью расселения по территории страны и малыми населенными пунктами. Отставание в объемах государственного финансирования системы российского здравоохранения также негативно сказывается на охране здоровья населения.

Услуги телемедицины в крупных городах уже становятся сервисным дополнением к традиционной медицине, создающим удобства для контактов с врачами. В сельской местности, с низкой плотностью размещения населения по огромной территории России, возникают серьезные проблемы доступа к медицинскому обслуживанию, особенно если требуется консультация врача-специалиста, что в ряде случаев жизненно необходимо. Тем не менее, как в городских, так и в сельских условиях, телемедицина в настоящее время все более востребована, но в разной степени доступна не только вследствие

Таблица 5

Некоторые показатели системы здравоохранения России и Европейского региона

Table 5

Some indicators of the healthcare system in Russia and the European Region

Показатель	Российская Федерация	Европейский регион в целом (включая Россию)
Индекс охвата медицинскими услугами ВОЗ (2017 г.)	75,0	77,0
Доля населения с превышением семейных расходов на здравоохранение 10% в общем объеме расходов домохозяйств (в %, 2010–2018 гг.)	4,9	7,4
Доля населения с превышением семейных расходов на здравоохранение 25% в общем объеме расходов домохозяйств (в %, 2010–2018 гг.)	0,6	1,2
Число врачей на 10000 человек населения (2010–2018 гг.)	37,5	43,1
Численность сестринского и акушерского персонала на 10000 человек населения (2010–2018 гг.)	85,4	81,3
Расходы сектора государственного управления на национальное здравоохранение в общих расходах сектора государственного управления (в %, 2017 г.)	8,8	12,3

Источник: Мировая статистика здравоохранения 2020 г.: мониторинг показателей здоровья в отношении целей в области устойчивого развития // ВОЗ: [сайт].— URL: bitstream/handle/10665/332070/ (дата обращения: 23.02.2021).

территориальной удаленности, технической обеспеченности, но и в силу финансовых возможностей домохозяйств.

Мировая практика свидетельствует, что социальная защищенность населения в сфере здравоохранения во многом зависит от финансовой защищенности (платежеспособности). Исследования ВОЗ показывают, что мониторинг финансовой защищенности должен основываться на подходе, включающем три элемента: оценку финансовых затруднений малоимущих людей, информацию о неудовлетворенных потребностях в медицинских услугах и анализ государственной политики в стране. Аналитическое изучение финансовой защищенности в 24 европейских странах привело к выводу о том, что «оплата расходов из собственных средств даже в самых богатых странах Европы ведет к обнищанию людей и делает их еще беднее»7. Страны, использующие защит- ные меры против возникновения предельно критических высоких расходов домохозяйств на медицинское обслуживание, в значительной мере снижают риски обнищания населения.

В свете этого представляется целесообразной идея интеграции коммерческих услуг телемедицины в систему ОМС, где сосредоточено около 85% всех расходов на российское здравоохранение и за счет чего обеспечивается основной объем медицинской помощи. В мае-июле 2020 г. в Калужской области с помощью VEB Ventures был успешно реализован федеральный проект по оказанию бесплатной медицинской помощи населению, осуществленный совместно ВЭБ.РФ и телемедицинской компанией «Доктор рядом»8. В рамках этого проекта пациенты, предварительно оформив учетную запись на портале «Государственных услуг» и зарегистрировавшись на сайте сервиса «Док- тор рядом», могли посредством мобильных приложений, сайтов и по телефону дистанционно консультироваться с врачами общей практики, терапевтами, педиатрами, другими специалистами.

Такие телемедицинские консультации по полису ОМС дают, с одной стороны, возможность повысить доступность первичной медицинской помощи, особенно жителям небольших удаленных населенных пунктов, с другой — создаются предпосылки для увеличения доступности по платежеспособности для других социально незащищенных слоев населения. Для этого следует рассмотреть возможности предоставления первичной медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий коммерческих медицинских организаций на бесплатной или льготной основе отдельным социально незащищенным гражданам при признании их нуждающимися в социальном обслуживании по соответствующим критериям при обращении в органы государственной власти субъектов РФ в сфере социального обслуживания в соответствии с ст. 20. п. 2 (социально-медицинские услуги) Федерального закона «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» 9.

Другим направлением повышения доступности и качества медицинских услуг, в том числе на основе телекоммуникационных технологий, должно стать расширение страхования профессиональной ответственности врачей и медицинских работников, позволяющее минимизировать риски по обязательствам, исполнение которых способно причинить вред третьим лицам в ходе медицинской деятельности. Необходимо усиление роли Национальной телемедицинской ассоциации в защите общих профессиональных интересов своих участников в развитии и совершенствовании телемедицинской деятельности, разработке профессиональных стандартов и этических принципов оказания медицинских услуг, а также популяризации современных инновационных технологий оказания медицинской помощи. Таким образом, принятие определенных мер по повышению доступности медицинской помощи создает предпосылки для улучшения социальной защищенности населения и более эффективной организации системы здравоохранения.