Дренирование послеоперационных ран в хирургии позвоночника

Оперативные вмешательства на позвоночнике имеют ряд специфических отличий: глубина раны при доступе, массив мышц спины, продолжительность операций, кровотечение, применение различных фиксаторов. Перед хирургом всегда стоит дилемма: дренировать рану или нет.

Скопление крови и раневого отделяемого в полости послеоперационной раны может служить причиной эпидуральной гематомы, создает риск инфицирования и мионекроза, препятствует заживлению раны и способствует вторичному фиброзу [1, 2]. Организация гематомы с формированием фиброза как мышц, так и эпидурального пространства, по мнению некоторых авторов, является причиной послеоперационных болевых синдромов [3, 4].

Основным дискуссионным моментом для применения дренажей в хирургии позвоночника является снижение и профилактика инфекционных осложнений. Эффективность использования дренажей для этой цели, особенно при инструментальной фиксации позвоночника, является спорным [5, 6]. Дренирующие трубки могут вызывать местные воспалительные реакции в месте установки и являются входными воротами для инфекции. Многие хирурги считают, что использование дренажей увеличивает послеоперационную заболеваемость: инфекционные осложнения, анемию, показания к гемотрансфузии [7, 8].

Единой точки зрения о применении дренажей и показаниях к их использованию в хирургии позвоночника нет [9]. Большинство авторов приходит к заключению, что применение дренажей не влияет на течение послеоперационного периода [2, 5, 7, 10].

Цель исследования . Провести анализ результатов лечения пациентов при заднем оперативном доступе на позвоночнике с применением и без применения дренирования послеоперационных ран с различным объемом оперативных вмешательств и инструментальной фиксации.

Дизайн исследования . Проспективное когортное рандомизированное исследование.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Представляем результаты лечения 150 пациентов, по инвазивности операций которые были разделены на три группы. Первая группа – 29 человек с грыжами поясничных межпозвонковых дисков. Хирургическое лечение больных заключалось в малоинвазивном тубулярном удалении грыжи диска. Вторая группа – 85 пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и посттравматическими деформациями поясничного отдела позвоночника на одном-трех позвоночно-двигательных сегментах. Оперативная техника включала декомпрессивно-стаблилизирующие операции с применением транспедикулярной фиксации и PLIF. Третья группа – 37 больных с многоуровневыми деформациями позвоночника. При вмешательстве выполнялись варианты вертебротомий и протяженная фиксация грудного и поясничного отделов позвоночника. Все операции выполнялись с соблюдением правил асептики и антисептики в операционной, на фоне превентивной антибактериальной терапии (цефазолин) и профилактики тромбоэмболии (эноксапарин натрия).

В группе пациентов с грыжами межпозвонковых дисков ввиду малоинвазивного характера оперативного вмешательства дренирование послеоперационных ран не применялось. Больные 2 и 3 групп были разделены на подгруппы с использованием и без использования активного дренажа. Гемостаз в ходе операции осуществлялся электрокоагуляцией и местными гемостатическими средствами. Дренажи устанавливались по окончании операции. Дренажная система включала две трубки, установленные паравертебрально, выведенные накожно через дополнительный разрез, фиксирован- ные к коже и соединенные с активным аспиратором. Контроль состояния и заживления послеоперационной раны осуществляли во время смены повязок ежедневно на протяжении 3 дней, затем 1 раз в 2 дня до выписки из стационара. При скоплении отделяемого с наличием флюктуации в ране проводили ее пункцию с эвакуацией содержимого. Пациенты с интраоперационной непреднамеренной дуротомией из исследования исключены.

Для анализа использовались следующие параметры: возраст пациентов, вес, продолжительность операции, величина кровопотери, длина и глубина раны, продолжительность дренирования раны, количество раневого отделяемого, количество пункций ран и объема пун-ктата, продолжительность пребывания в стационаре после операции, наличие сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение и другие хронические заболевания в стадии ремиссии), наличие инфекционных осложнений в послеоперационном периоде (поверхностное или глубокое воспаление), проведение гемотрансфузии, неврологические осложнения вследствие эпидуральной гематомы.

Использовали метод вариационной статистики: вычисление средней арифметической (М) и ее ошибки (± m), коэффициент корреляции r-Пирсона с оценкой по шкале Челдока, для оценки достоверности различия средних использовали t-критерий Стьюдента с определением показателя статистической достоверности.

Общая характеристика больных представлена в таблице 1.

Общие параметры оперативных вмешательств представлены в таблице 2.

Таблица 1

Общая характеристика больных

	1 группа	2 группа		3 группа
	грыжи дисков (n = 29)	одно-трехуровневые вмешательства с фиксацией (n = 85)		многоуровневые вмешательства с фиксацией (n = 36)
		с дренажом (n = 41)	без дренажа (n = 44)	с дренажом (n = 20)	без дренажа (n = 16)
Возраст, лет	43,7 ± 9,2	53,3 ± 9,0*	52,7 ± 8,5*	37,8 ± 14,1*	34,3 ± 15,5*
Мужчины : женщины	17 : 12	20 : 21	28 : 16	3 : 17	6 : 11
Вес, кг	79,2 ± 11,8	90,4 ± 15,6*	81,7 ± 12,1*	61,9 ± 9,9*	62,0 ± 7,8*
Артериальная гипертензия, %	37,9	51,2	65,9	20	6,25
Сахарный диабет, %	3,4	9,7	4,5	5	6,25
Ожирение, %	3,4	7,3	11,3	0	0
Другие хронические заболевания, %	17,2	26,8	15,9	15	18,75

* – достоверность отличия подгрупп (с дренажом и без дренажа) по критерию различия t (Стъюдента), р < 0,05.

Таблица 2

Общие параметры оперативных вмешательств

	1 группа	2 группа		3 группа
	грыжи дисков (n = 29)	одно-трехуровневые вмешательства с фиксацией (n = 85)		многоуровневые вмешательства с фиксацией (n = 36)
		с дренажом (n = 41)	без дренажа (n = 44)	с дренажом (n = 20)	без дренажа (n = 16)
Продолжительность операции, мин.	61,8 ± 17,7	118,0 ± 31,7*	92,1 ± 24,3*	165,2 ± 33,0*	176,8 ± 43,6*
Величина интраоперационной кровопотери, мл	54,8 ± 31,7	201,2 ± 82,6*	179,3 ± 102,2*	367,5 ± 158,0*	393,7 ± 172,0*
Длина раны, мм	39,4 ± 9,7	107,9 ± 24,8*	90,6 ± 22,6*	286,2 ± 76,9*	262,2 ± 64,0*
Глубина раны, мм	45,1 ± 8,4	65,2 ± 12,1*	60,9 ± 9,3*	52,5 ± 9,5*	55,9 ± 15,2*
Пребывание в стационаре после операции, дн.	9,6 ± 2,2	9,1 ± 1,5*	9,7 ± 1,9*	13,45 ± 4,8*	12,8 ± 2,3*

* – достоверность отличия подгрупп (с дренажом и без дренажа) по критерию различия t (Стъюдента), р < 0,05.

Следует отметить, что пребывание больных 1 группы в стационаре после операции регламентировано медико-экономическими стандартами и не отражает со- стояние заживления раны. Пациенты 2 и 3 группы выписывались из стационара по мере заживления послеоперационной раны и стабилизации общего состояния.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Учитывая, что пациентам 1 группы не проводилось дренирование ран, провести сравнительный анализ невозможно. Средний фактический срок заживления ран составил 3,3 ± 0,7 дня. Заживление ран наступило первичным натяжением. Пунктирование ран и ревизионные вмешательства не проводились. Инфекционных осложнений не выявлено. Неврологических осложнений по поводу эпидуральной гематомы также не диагностировано.

Во 2 группе при сравнительном анализе результатов лечения пациентов при использовании дренажа и без дренирования достоверных отличий не выявлено (табл. 3).

Неврологические осложнения вследствие эпидуральной гематомы отсутствовали как у пациентов с дренированием раны, так и без дренажа.

Инфекционные осложнения в виде поверхностного воспаления с расхождением краев послеоперационной раны диагностированы после выписки из стационара у 1 больного (2,4 %) с дренажом и 1 пациента (2,2 %) без дренажа. На фоне консервативного лечения вос- паление купировалось, заживление раны под струпом. Глубокого воспаления не выявлено.

Суммарная учитываемая кровопотеря оказалась значительно меньше (на 62 %) у больных без дренирования раны. Суммарная кровопотеря имела очень слабую корреляционную связь как с длительностью пребывания, так и артериальной гипертензией у пациентов при наличии дренажа и без него. Другие сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ожирение и др.) не влияли на продолжительность пребывания в стационаре.

У пациентов с наличием дренажа площадь операционной раны (мм2) слабо коррелировала с весом (r = 0,3) и суммарным объемом кровопотери (r = 0,3) и не отразилась на сроках пребывания в стационаре после операции (r = -0,3) (рис. 1).

При отсутствии дренажа также не выявлена корреляция между площадью операционной раны и весом больного (r = -0,1), а также суммарным объемом кровопотери (r = 0,1), но определялась умеренная корреляционная связь со сроками пребывания в стационаре после операции (r = 0,4) (рис. 2).

Таблица 3

Оцениваемые параметры лечения 2 группы больных

	2 группа: одно-трехуровневые вмешательства с фиксацией (n = 85)
	с дренажом (n = 41)	без дренажа (n = 44)
Продолжительность операции, мин.	118,0 ± 31,7*	92,1 ± 24,3*
Величина интраоперационной кровопотери, мл	201,2 ± 82,6*	179,3 ± 102,2*
Площадь операционной раны, мм2	6984,1 ± 1642,7*	5491 ± 1347,9*
Срок дренирования, дн.	2,2 ± 0,3	–
Объем отделяемого по дренажам, мл	336,5 ± 90,7	–
Пункция раны, % больных	–	15,9
Объем пунктата, мл	–	157,1 ± 82,1
Суммарная учитываемая кровопотеря, мл	537,8 ± 131,2*	204,3 ± 126,7*
Поверхностное воспаление, %	2,4	2,2
Глубокое воспаление, %	–	–
Неврологические осложнения вследствие эпидуральной гематомы, %	–	–
Гемотрансфузия, %	–	–
Пребывание в стационаре после операции, дн.	9,1 ± 1,5*	9,7 ± 1,9*

* – достоверность отличия подгрупп по критерию различия t (Стъюдента), р < 0,05.

Рис. 1. Линия регрессии площади операционной раны и длительности пребывания больных с дренажом (2 группа)

Рис. 2. Линия регрессии площади операционной раны и длительности пребывания больных без дренажа (2 группа)

В 3 группе при сравнительном анализе результатов лечения пациентов при использовании дренажа и без дренирования инфекционных и неврологических осложнений не наблюдалось (табл. 4).

Суммарная учитываемая кровопотеря в этой группе у пациентов с дренажами оказалась на 31 % больше, чем у больных без дренажей. Но даже дренирование в течение 3 дней не исключило после удаления дренажей пунктирование раны и эвакуацию геморрагического отделяемого в 30 % случаев. Показанием для пункции являлось скопление отделяемого в полости раны с явлениями подкожной флюктуации. У больных без дренажей аспирационная пункция операционной раны выполнялась в 87,5 % случаев. Гемотрансфузии при дренировании осуществлялись по показаниям на фоне постгеморрагической анемии у 30 % больных, без дренирования – у 6,25 % пациентов.

Корреляция между суммарной величиной кровопотери и длительностью пребывания в стационаре после операции у больных с дренажом оказалась значительно выше (r = 0,7), чем у пациентов без дренажей (r = 0,3) (рис. 3).

В этой группе больных величина кровопотери также не коррелировала с артериальной гипертензией. Не определялось и значимой корреляции между длительностью пребывания в стационаре и сопутствующими заболеваниями. Зависимость между площадью операционной раны и суммарной величиной кровопотери у пациентов с дренажом и без дренажа имела слабую силу (r = 0,4 и r = 0,1 соответственно). Умеренная корреляционная связь выявлена между площадью операционной раны и длительностью пребывания в стационаре после операции у пациентов с дренажами (r = 0,7) и низкая (r = 0,2) – у больных без дренажей (рис. 4, 5).

Таблица 4

Оцениваемые параметры лечения 3 группы больных

	3 группа: многоуровневые вмешательства с фиксацией (n = 36)
	с дренажом (n = 20)	без дренажа (n = 16)
Продолжительность операции, мин.	165,2 ± 33,0*	176,8 ± 43,6*
Величина интраоперационной кровопотери, мл	367,5 ± 158,0*	393,7 ± 172,0*
Площадь операционной раны, мм2	15045 ± 5165,2*	15746,8 ± 7043,7*
Срок дренирования, дн.	2,5 ± 0,5	–
Объем отделяемого по дренажам, мл	485 ± 139,5	–
Пункция раны, % больных	30*	87,5*
Объем пунктата, мл	281,6 ± 110,4*	285,7 ± 111,4*
Суммарная учитываемая кровопотеря, мл	937,0 ± 319,7*	643,7 ± 248,5*
Поверхностное воспаление, %	–	–
Глубокое воспаление, %	–	–
Неврологические осложнения вследствие эпидуральной гематомы, %	–	–
Гемотрансфузия, %	30*	6,25*
Пребывание в стационаре после операции, дн.	13,45 ± 4,8*	12,8 ± 2,3*

* – достоверность отличия подгрупп по критерию различия t (Стъюдента), р < 0,05.

Рис. 3. Линия регрессии суммарной кровопотери и длительности пребывания больных при дренировании раны (3 группа)

Рис. 4. Линия регрессии площади операционной раны и длительности пребывания больных с дренажами (3 группа)

I 50000 5 40000

л 30000

? 20000 О

С 10000

о

Рис. 5. Линия регрессии площади операционной раны и длительности пребывания больных без дренажей (3 группа)

0         5        10        15        20        25

срок пребывания после операции, дн.

ОБСУЖДЕНИЕ

Основной целью использования дренажей в хирургии позвоночника является эвакуация послеоперационной гематомы и профилактика связанных с ее наличием осложнений. Дискуссионными моментами при этом являются сроки заживления раны, инфекционные осложнения, симптоматические эпидуральные гематомы и гемотрасфузии в послеоперационном периоде.

Waly F. et al. (2015) в систематическом обзоре, включающем пять исследований по оценке использования дренажей в хирургии дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника, пришли к заключению, что нет никакой разницы в частоте инфекционных осложнений и послеоперационных гематом у больных с дренированием ран и без. Однако небольшие размеры опубликованных выборок, отсутствие данных о других сопутствующих и отягощающих факторах могли повлиять на результаты исследований [9].

В опубликованном мета-анализе Liu Y., Li Y., Miao J. (2016) с данными рандомизированных и нерандомизированных контролируемых испытаний не было обнаружено значительной разницы между группами с дренажами и без дренажей относительно частоты инфекционных осложнений, симптоматической эпидуральной гематомы и гемотрансфузий. Инфекционные осложнения встречались в 1,68 % случаев с использованием дренажей и в 1,32 % – в группах без дренажа [11].

При проведении МРТ в послеоперационном периоде отмечен значительно меньший объем гематом в зоне вмешательств при наличии дренажей [3], однако в других исследованиях отмечено большее количество геморрагического отделяемого на повязках, свидетельствующее о самостоятельной эвакуации гематом при их наличии [4, 5, 12]. В некоторых работах показано, что дренаж не увеличивает кровопотерю в послеоперационном периоде, и тем самым не повышается количество гемотрансфузий [10–12].

Частота симптоматических эпидуральных гематом, которые могут привести к неврологическим нарушениям (двигательный дефицит, сенсорные нарушения, дисфункция тазовых органов), составляет 0,1–2,9 % и в ряде случаев требует оперативного лечения [2, 7, 13]. При стандартных дискэктомиях частота осложнения составляет 0 %, при поясничной ламинэктомии и спондилодезе – 0,45–0,67 %, при декомпрессии грудного отдела – 4,46 % [14]. В нашем исследовании ни в одной группе больных симптоматической эпидуральной гематомы не диагностировано.

Сравнительный анализ Blank J., Flynn J.M., Bronson W., Ellman P. (2003) при задней инструмен- тальной фиксации у пациентов 11–18 лет с идиопатическим сколиозом показал, что использование дренажей может снизить процент раневых осложнений без существенного увеличения потребности в гемотрансфузии. В группе с дренированием раны чаще проводилось переливание крови (без статистической достоверности). При этом в группе без дренажей опорожнение гематомы в 58 % случаев происходило через рану, что ухудшало ее заживление, и у троих из 12 пациентов при этом выявлено поверхностное воспаление [12].

Результаты мультицентрового ретроспективного исследования Diab M. et al. (2012) свидетельствуют об отсутствии различий в частоте инфекционных и неврологических осложнений, а также длительности госпитализации пациентов 13–18 лет с многоуровневой задней инструментальной фиксацией при идиопатическом сколиозе. Но частота гемотрасфузий у больных с дренажом составила 43 % против 22 % без дренирования [15].

По данным Walid M.S. et al. (2012), частота гемотрансфузий при задних вмешательствах на поясничном отделе позвоночника составила 23,9 % случаев при дренировании раны и 6,8 % – при отсутствии дренажа [10]. В обобщенном резюме Waly F. et al. (2015) приведены данные, что гемотрансфузии при данных вмешательствах осуществлялись при дренировании у 28,8 % больных, а без дренирования – у 11,4 % пациентов [9].

В представляемом нами исследовании у взрослых пациентов с многоуровневой фиксаций грудного и поясничного отделов позвоночника по поводу деформаций позвоночника статистически достоверно (p < 0,05) выявлена в 5 раз большая частота гемотрансфузий у пациентов с дренированием раны. Суммарная учитываемая кровопотеря у пациентов с дренажами оказалась на 31 % больше, чем у больных без дренажей. В этой группе больных послеоперационный уход за раной требовал эвакуации раневого отделяемого шприцом как у больных без дренажа, так и с дренажом (после его удаления) с целью профилактики опорожнения гематомы через края раны с последующим их расхождением и длительным заживлением.

В группе больных с одно-трехуровневыми вмешательствами и стабилизацией поясничного отдела позвоночника гемотрансфузии не проводились как у больных с дренажом, так и без. Суммарная учитываемая кровопотеря оказалась значительно меньше (на 62 %) у больных без дренирования раны.

По данным литературы, частота инфекционных осложнений в хирургии позвоночника составляет 0,7–6 % случаев с увеличением их числа при использовании фиксирующих устройств [3, 10 16]. Эффективность использования дренажей для профилактики инфекционных осложнений при инструментальной фиксации позвоночника является спорной [5, 6]. Отрицательным аспектом при использовании дренажа является наличие входных ворот в месте установки дренажной трубки и наличие дополнительного инородного тела в операционной ране, сообщающегося с внешней средой.

При сравнительном анализе двух групп больных после поясничной дискэктомии, по данным Choi H.S. et al. (2016), установлено, что дренирование ран не увеличивает количество инфекционных осложнений [7].

В публикуемом исследовании инфекционные осложнения в виде поверхностного или глубокого воспаления послеоперационных ран отмечались у пациентов с одно-трехуровневыми декомпрессивно-стабилизирующими вмешательствами на поясничном отделе позвоночника при дренировании в 2,46 случаев, без дренажа – в 2,2 %.

Сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ожирение, другие хронические заболевания) не оказали влияния на течение послеоперационного периода. Ни площадь операционной раны, ни артериальная гипертензия не коррелировали с объемом кровопотери в обеих группах больных.

Выписка больных из стационара проводилась по мере стабилизации общего состояния, регресса неврологических проявлений заболевания и заживления послеоперационной раны. В группе больных с многоуровневой фиксацией позвоночника при наличии дренажа достоверно увеличилась длительность пребывания в стационаре после операции. Эта категория пациентов характеризовалась большей суммарной кровопотерей и им чаще проводились гемотрансфузии, что требовало большего периода времени для стабилизации состояния и объясняет увеличение продолжительности их госпитализации.

В группе пациентов с одно-трехуровневыми деком-прессивно-стабилизирующими вмешательствами на поясничном отделе позвоночника без дренирования раны определялась умеренная корреляционная связь размеров операционной раны со сроками пребывания в стационаре после операции.

В представляемой нами группе больных с дискэктомией дренирование ран не проводилось в связи с малоинвазивным характером вмешательства, малыми размерами операционных ран и незначительной кровопотерей. Симптоматических эпидуральных гематом, инфекционных осложнений у этих пациентов не выявлено, гемотрансфузии не проводились.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Дискэктомии и одно-трехуровневые декомпрессив-но-стабилизирующие операции на поясничном отделе позвоночника не требуют дренирования ран. Результаты лечения и частота осложнений не зависит от наличия дренажа операционной раны.

При многоуровневых стабилизирующих операциях на грудном и поясничном отделах позвоночника с вариантами вертебротомий дренирование раны повышает частоту гемотрансфузий в послеоперационном периоде и увеличивает срок госпитализации. Эти вмешательства в большинстве случаев сопровождаются скоплением геморрагического отделяемого в полости раны даже после удаления дренажей. Для предотвращения опорожнения гематомы через края раны с последующим отсроченным ее заживлением рекомендуем проводить эвакуацию раневого отделяемого шприцом. Показанием для этой манипуляции является визуализируемое скопление отделяемого в полости раны с напряжением мягких тканей и флюктуацией.

Выбор тактики ведения операционной раны и установки дренажа всегда остается за хирургом и определяется его теоретической подготовкой и практикой.